摘要：目的 探討上舉牽引內(nèi)收復(fù)位法治療肩關(guān)節(jié)脫位機(jī)制和效果。方法 回顧性分析2008年1月～2011年9月治療的36例肩關(guān)節(jié)脫位患者：男24例，女12例；年齡21～81歲，平均37.2歲。致傷原因：交通傷17例，跌落傷19例。合并肱大結(jié)節(jié)骨折11例，合并臂叢神經(jīng)損傷1例。受傷至就診時間30 min～36 h，平均6.3 h。結(jié)果 全部病例牽引時間1～6 min，均一次復(fù)位成功，經(jīng)攝片證實(shí)復(fù)位滿意。本組病例中36例獲得了6～24個月的隨訪，并進(jìn)行了療效評定，治愈34例，好轉(zhuǎn)2例。結(jié)論 FARES 法治療成人肩關(guān)節(jié)脫位安全，有效，可靠，快速，舒適，能有效避免繼發(fā)性損傷，且符合肩關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)原理值得推廣。

關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié)；脫位；復(fù)位

肩關(guān)節(jié)脫位是指肱骨頭與肩胛盂發(fā)生移位，又稱為盂肱關(guān)節(jié)脫位，是臨床上最常見的脫位之一，約占全身大關(guān)節(jié)（肩、肘、髖、膝）脫位的45%～50%。根據(jù)脫位后肱骨頭的位置，可分為前、后、上、下脫位。前脫位是最常見的脫位類型，約占肩關(guān)節(jié)脫位的95%以上。臨床上較常用的復(fù)位手法有Hippocrates法（手牽足蹬法）、Kocher法（牽引回旋法）和Stimson法等，易出現(xiàn)肱骨外科頸骨折、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。而FARES （fast，reliable，and safe）法，具有安全，有效，可靠，快速，舒適疼痛更少等特點(diǎn)。而且我院自2008年1月～2011年09月采用FARES法復(fù)位治療肩關(guān)節(jié)前脫位36例，均取得滿意療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組36例，男24例，女12例；年齡21～81歲，平均37.2歲。致傷原因：交通傷17例，跌落傷19例。 合并肱大結(jié)節(jié)骨折11例，合并臂叢神經(jīng)損傷1例。受傷至就診時間30 min～36 h，平均6.3 h。

1.2方法

1.2.1患者仰臥位，復(fù)位者站立于患側(cè)，雙手握住患肢的手腕部位，保持患者的肘關(guān)節(jié)處于伸直狀態(tài)，對脫位患肢施展肢體軸向的牽引力，牽引過程中逐漸外展患肢。軸向牽引外展患肢的過程中，以2～3次/s的晃動頻率，2 cm左右的移動幅度沿身體冠狀面反復(fù)晃動患肢。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展到達(dá)90°時，繼續(xù)持續(xù)牽引并晃動患肢的過程中將患肢外旋。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展達(dá)到120°，甚至更大角度時肩關(guān)節(jié)脫位得到復(fù)位，若仍未復(fù)位，一助手用雙手拇指向外上方頂住肱骨頭，術(shù)者持續(xù)牽引的同時內(nèi)收患肢。一旦確定肩關(guān)節(jié)脫位得到復(fù)位，將復(fù)位的患肢內(nèi)收，前臂內(nèi)旋放置胸壁之上進(jìn)行確認(rèn)。確認(rèn)復(fù)位后，復(fù)查攝片證實(shí)，上臂用繃帶固定于胸壁3 w。

1.2.2復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) ①檢查肩峰下空虛感消失，肩峰恢復(fù)飽滿狀態(tài)，觸診可及肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)；②dugas征（搭肩試驗(yàn)）陰性，肩關(guān)節(jié)彈性固定消失；③X線檢查肩關(guān)節(jié)恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)[1]。

2結(jié)果

全部病例牽引時間1～6 min，均一次復(fù)位成功，經(jīng)攝片證實(shí)復(fù)位滿意。本組病例中36例獲得了6～24個月的隨訪，并進(jìn)行了療效評定，治愈34例，好轉(zhuǎn)2例。

3討論

3.1肩關(guān)節(jié)前脫位主要機(jī)制 肩關(guān)節(jié)脫位臨床上較常見，脫位原因有直接暴力和間接暴力2種，但均是對肱骨頭的作用，使肱骨頭向前脫出。當(dāng)患者前外側(cè)位跌倒時，手掌撐地，軀干向前外側(cè)傾斜，肱骨干呈外展姿勢，身體的重力和地面對身體的反作用力交匯于肩關(guān)節(jié)處。暴力逐漸增大，超過了關(guān)節(jié)囊和韌帶的承受能力時，使肱骨頭沖破關(guān)節(jié)的薄弱處，向前脫位至喙突下空隙，形成喙突下脫位；如果強(qiáng)大的暴力繼續(xù)作用，肱骨頭可被推至鎖骨下，成為鎖骨下脫位。當(dāng)上臂過度外展外旋后伸時，肱骨頸或肱骨大結(jié)節(jié)抵觸于肩峰，構(gòu)成杠桿的支點(diǎn)，使肱骨頭向盂下脫位，形成肩胛盂下脫位；若繼續(xù)滑至肩胛前部，則成為喙突下脫位。

3.2傳統(tǒng)復(fù)位方法的不足 傳統(tǒng)的復(fù)位方法多種多樣，而臨床上較常用的復(fù)位手法有Kocher法（牽引回旋法）、Hippocrates法（手牽足蹬法）、和Stimson法，但從臨床實(shí)際應(yīng)用的效果看，因復(fù)位失敗而改用其他方法，甚至引起一系列繼發(fā)損傷的不乏其例。肩關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位不成功時，有可能是移位的大結(jié)節(jié)骨塊阻擋或關(guān)節(jié)囊、肩袖、肱二頭肌腱嵌入阻礙復(fù)位。Kocher法[2]是利用旋轉(zhuǎn)杠桿原理復(fù)位，最終肱骨頭還納是以肱骨干頂于前胸壁作為支點(diǎn)的，此時肱骨干及肩周軟組織受力較大，需要大量的體力，患者常有不適感，也有可能由于牽拉肌肉的痙攣而使關(guān)節(jié)復(fù)位更加困難，患者更加疼痛，難以達(dá)到預(yù)期的復(fù)位目的。有導(dǎo)致肱骨干、頸骨折或臂叢神經(jīng)、血管及關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷的可能性。在應(yīng)用Hippocrates法復(fù)位時，肱二頭肌被牽拉，肱二頭肌長頭和短頭易嵌在關(guān)節(jié)盂和肱骨之間，而牽引力越大，肌腱越緊張，致使肱骨頭無法繞過肌腱和喙突而復(fù)位。因?yàn)檫^度牽引上肢，反而使肩關(guān)節(jié)囊緊張，關(guān)節(jié)囊破損處閉鎖，肱二頭肌短頭和喙肱肌更為緊張，封鎖了脫位的通道，不利于肱骨頭復(fù)位。此外，應(yīng)用該法時患肩受力較大，患者痛苦加大，患者緊張度增加，用力不當(dāng)，可導(dǎo)致肩周軟組織和臂叢神經(jīng)損傷[3]。Hippocrates法使肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下緣返納，此時如果是關(guān)節(jié)囊前緣破裂很可能造成部分軟組織隨肱骨頭復(fù)位而嵌入關(guān)節(jié)腔內(nèi)復(fù)位后肩關(guān)節(jié)仍有疼痛，日后關(guān)節(jié)纖維粘連致肩關(guān)節(jié)功能受限[4]。Stimson法[5]，主要通過患者俯臥于復(fù)位床上，患肢自然下垂3～10 min，并行患肢輕度搖晃及旋轉(zhuǎn)，肩關(guān)節(jié)多可復(fù)位，難以復(fù)位的患者可加作前臂皮膚牽引。此法損傷輕，痛苦少，操作簡單，但場地設(shè)備要求較高，不適用于現(xiàn)場急救，在合并其他創(chuàng)傷導(dǎo)致窒息昏迷需立即搶救的患者不能同期完成復(fù)位，且該法耗時較長，年輕患者肌肉力量較強(qiáng)的不易復(fù)位成功。肱骨頭前脫位時，肱二頭肌腱長頭可滑向肱骨頭后外側(cè)；脫位的關(guān)節(jié)囊口因張力增大而關(guān)閉，因疼痛肌肉痙攣收縮。采用的常規(guī)復(fù)位手法均在強(qiáng)力下使肱骨頭和關(guān)節(jié)盂緊密咬合，將肱骨頭強(qiáng)力進(jìn)行復(fù)位，肱骨頭軟骨面常造成不同程度的損傷。在整復(fù)過程中， 患者均表現(xiàn)為精神緊張， 疼痛劇烈， 肩部受累肌肉處于緊張痙攣狀態(tài)， 加之脫位損傷， 局部出血， 滲出水腫， 更加重了復(fù)位的難度， 既使用局麻， 也很難解除緊張痙攣的肌肉， 使之復(fù)位失敗。

3.3 FARES法的復(fù)位機(jī)理 FARES法順應(yīng)肩關(guān)節(jié)脫位的病理機(jī)制，在軸向牽引外展患肢的過程中，沿身體冠狀面反復(fù)晃動患肢，松解了肱二頭肌長頭腱及其周圍組織，解除了這些組織對肱骨頭的交鎖，并減少了肱骨大結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)盂緣之嵌壓力。在上肢上舉外展位作持續(xù)牽引，此時肩部多數(shù)肌肉較放松，主要對抗胸大肌及肩胛下肌的肌力，同時牽引時牽引力直接作用于肱骨，迫使脫位之肱骨頭向外上方滑移靠近肩胛盂，暴露于腋前下，正對關(guān)節(jié)囊的破裂處。在手臂上舉外展約120°，甚至更大角度時，在這一位置上牽引，肱骨縱軸線與肩胛功能軸線一致，無論在冠狀面還是在矢狀面上，肱骨頭在關(guān)節(jié)面上的滑動及旋轉(zhuǎn)度最小，穩(wěn)定性最佳，此時組成肩袖的岡上肌、岡下肌處于松弛狀態(tài)，因而放松肩袖，從而有效減小肩袖及周圍軟組織張力。FARES法通過上臂緩慢上舉外展到120°，甚至更大角度時牽引，巧妙地利用肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)及肩周肌肉的走行方向，肱骨功能軸線與肩胛骨功能軸線一致，使肩袖及周圍軟組織處于放松狀態(tài)，肱骨頭在肩胛盂水平很容易將破裂的關(guān)節(jié)囊打開并向肩胛盂內(nèi)滑進(jìn)，達(dá)到關(guān)節(jié)復(fù)位。

3.4 FARES法的優(yōu)點(diǎn) FARES法是逆創(chuàng)傷機(jī)制復(fù)位，減少了復(fù)位過程中的阻力。通過逐漸上舉牽引，使患肢能夠逐漸由彈性固定的畸形位置轉(zhuǎn)為受傷時的過度外展、外旋、后伸位。復(fù)位過程與脫位的力學(xué)機(jī)理成為逆過程，復(fù)位牽引力與復(fù)位途徑一致，減少了牽引力與復(fù)位途徑因不一致而導(dǎo)致的不應(yīng)有阻力，使肱骨頭能按脫位時所經(jīng)途徑的反方向順利地從關(guān)節(jié)囊的破裂口回納到關(guān)節(jié)腔內(nèi)。此法操作簡便，用力輕微，整個復(fù)位過程患者疼痛少，肌肉較松弛，且不需要麻醉，操作省力、安全、簡便，而且無臂叢神經(jīng)損傷或肱骨近端骨折并發(fā)癥，特別是對于伴有肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的病例，采用此法法可使移位的骨片復(fù)位。本法與傳統(tǒng)的整復(fù)方法（Hippocrates、Stimson、Kocher法）相比，對肩周組織剌激小，疼痛少，安全度高，不易發(fā)生醫(yī)源性骨折或造成腋窩部軟組織或神經(jīng)血管損傷。該法簡單易行，無需助手及特殊器械，獨(dú)自1人也可輕松完成，并可隨時隨地施行，是一種較簡便的復(fù)位方法。

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編輯/肖慧