摘要：會(huì)陰部（肛周）壞死性筋膜炎，又名Fournier 綜合征，是肛腸外科急重癥之一，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，病死率較高，其主要死因是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的多器官功能障礙（衰竭），本文就多器官功能障礙的發(fā)病機(jī)制，結(jié)合近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究，做一回顧性總結(jié)與分析。主要包括幾個(gè)方面：與全身炎性反應(yīng)綜合征的關(guān)系， 多種細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)的作用，各種發(fā)病假說(shuō)，如：腸道動(dòng)力學(xué)說(shuō)，缺血再灌注和自由基學(xué)說(shuō)，細(xì)胞凋亡，基因多態(tài)性學(xué)說(shuō)，以及最近提出的PICS（Persistent inflammation，Immunosuppression，and Catabolism Syndrome持續(xù)性炎癥-抗炎反應(yīng)代謝綜合征），免疫機(jī)制的負(fù)向調(diào)控等等。

關(guān)鍵詞：壞死性筋膜炎 Fournier 綜合征多器官功能障礙全身炎性反應(yīng)綜合征細(xì)胞因子

壞死性筋膜炎是一種罕見的潛在威脅生命的進(jìn)行性感染性疾病，表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散，在累及的血管內(nèi)形成血栓，引起相應(yīng)皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死，多伴有毒血癥。本病發(fā)展迅速，很快出現(xiàn)全身中毒癥狀，導(dǎo)致感染性休克和嚴(yán)重多器官衰竭，病死率較高。發(fā)生在會(huì)陰部的壞死性筋膜炎，又稱Fournier 綜合征（Fournier syndrome）或Fournier 壞疽，是肛腸外科急重癥之一，是一種發(fā)生于肛周會(huì)陰部、腹股溝和生殖器軟組織的嚴(yán)重的急性壞死性感染，早期以肛周或陰囊腫脹、疼痛、發(fā)熱甚至瘙癢起病，短時(shí)間內(nèi)可迅速發(fā)展為大范圍的筋膜壞死[1]。該病以發(fā)病急驟、惡寒高熱、發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)、組織廣泛壞死為特征，具有較高的發(fā)病率和死亡率，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)和抗生素治療效果越來(lái)越好，但是臨床病死率仍高達(dá)30～50%[2]?；颊咄烙诙狙Y、敗血癥、呼吸衰竭、腎功能衰竭和多器官功能衰竭。

壞死性筋膜炎嚴(yán)重感染，機(jī)體產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，可引起過度的全身性炎癥反應(yīng)。這種反應(yīng)一經(jīng)觸發(fā)，屬即刻通過其靶細(xì)胞產(chǎn)生次級(jí)產(chǎn)物使原始反應(yīng)放大，甚至產(chǎn)生\"瀑布效應(yīng)\"，導(dǎo)致多器官功能衰竭[3]。

目前主流的觀點(diǎn)認(rèn)為失控的全身炎癥反應(yīng)綜合征（ systemic inflammatory responsesyndrome， SIRS） 可能在MODS 的發(fā)生中起重要作用， 而感染常是主要原因和誘因[4]。

1全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及隨之相伴的代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）

是解釋嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷后膿毒癥患者免疫學(xué)機(jī)制方面的概念性框架，但其持續(xù)的免疫功能障礙機(jī)制尚不完全明確[5]。前者是由ACCP和SCCM于1991年聯(lián)席會(huì)議提出的。Bone 于1996 年提出了代償性抗炎性反應(yīng)綜合征（ Compensaboryandi- inflammatory response syndrome ， CARS） ， 認(rèn)為機(jī)體在致炎因素作用下啟動(dòng)STRS 的同時(shí)， CARS 也伴隨發(fā)生。參與抗炎反應(yīng)的介質(zhì)中，IL- 10 尤為重要， 它由TH2 淋巴細(xì)胞產(chǎn)生， 是體內(nèi)主要的抗炎因子， 血漿中IL- 10 的水平與MODS 發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)[6]。促炎介質(zhì)主要包括： 腫瘤壞死因子-α（ TNF- α）、IL- 1、IL- 2、IL- 6、IL- 8、IL- 12、OFR、iN-OS、干擾素-γ、血小板活化因子（ PAF） 、白三烯B4（ LT B4）、一氧化氮等，晚期促炎癥介質(zhì)主要有高遷移率族蛋白B- 1（ HMGB- 1） ； 抗炎介質(zhì)主要包括： IL- 4、IL- 5、IL- 10、IL- 13、集落刺激因子（ CSF）、前列腺素E2、TGF-β等[7，8]。

2氧自由基及缺血再灌注后一氧化氮的產(chǎn)生

在缺血再灌注損傷中，包括有多種多樣的炎癥調(diào)節(jié)因子，如活化的彈性蛋白酶、活性氧的生成，細(xì)胞因子的釋放，補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，以及類花生酸的產(chǎn)生等等，這些都誘發(fā)了微循環(huán)功能障礙，而恢復(fù)組織灌流是氧自由基大量產(chǎn)生和釋放的過程， 缺血再灌注的氧自由基損傷在MODS 發(fā)病過程中起重要作用。缺血再灌注損傷造成內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生紊亂， 釋放氧自由基， 參與再灌注損傷過程； 通過多種炎癥介質(zhì)上調(diào)黏附分子表達(dá)， 與中性粒細(xì)胞相互作用誘導(dǎo)細(xì)胞間黏附， 進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)，缺血再灌注中內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和一氧化氮的產(chǎn)生是是深化器官微循環(huán)障礙和導(dǎo)致細(xì)胞損傷的關(guān)鍵因素，另外，超氧陰離子和過氧化氫均可與一氧化氮相互作用形成過氧亞硝酸鹽，后者可產(chǎn)生細(xì)胞毒性。

3其他

包括腸道動(dòng)力學(xué)說(shuō)、細(xì)胞凋亡、基因多態(tài)性學(xué)說(shuō)等等，是近年來(lái)被廣泛總結(jié)和公認(rèn)的理論[7，8] 。腸道作為人體的消化器官， 在維持機(jī)體正常營(yíng)養(yǎng)中起著極其重要的作用， 同時(shí)，腸道活躍地參與創(chuàng)傷、燒傷和感染后的各種應(yīng)激反應(yīng)， 是MODS發(fā)生的動(dòng)力器官。腸道黏膜屏障在保護(hù)機(jī)體免受抗原、微生物及其產(chǎn)生的有害代謝產(chǎn)物的損害， 維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等方面有重要作用；孔金丹、王軍等人總結(jié)分析認(rèn)為：MODS的發(fā)生可能是靶器官細(xì)胞大量凋亡及免疫炎癥細(xì)胞凋亡紊亂的結(jié)果。包括：內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的凋亡[7，8]；目前， 通過對(duì)創(chuàng)傷后并發(fā)嚴(yán)重膿毒癥或MODS患者重要炎性介質(zhì)基因型分析， 發(fā)現(xiàn)TNF、IL-1 及其受體拮抗劑、IL-10等均存在基因多態(tài)性， 為進(jìn)一步探索MODS的基因?qū)W機(jī)制開辟了新的研究領(lǐng)域。

4新近的一些研究認(rèn)識(shí)

Gentile等人提出PICS（persistent inflammation-immunosuppression catabolism syndrome持續(xù)性炎癥-抗炎反應(yīng)及代謝綜合征）的概念，以及MDSCs（myeloid-derived suppressor cells骨髓來(lái)源的抑制細(xì)胞）的作用[5]，認(rèn)為PICS是重癥患者晚期取代多器官功能衰竭的主要因素，它延長(zhǎng)了存活時(shí)間，但仍無(wú)好的結(jié)局。同時(shí)發(fā)生的多重免疫和生理學(xué)上的缺陷，要求多種治療措施并用。面臨著應(yīng)對(duì)同時(shí)發(fā)生的慢性炎癥、抗炎反應(yīng)、繼發(fā)性院內(nèi)感染、減少蛋白分解等多方面的挑戰(zhàn)。MDSCs主要來(lái)源于骨髓，其次是淋巴器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，它通過抑制T-細(xì)胞應(yīng)答，起免疫抑制作用，它在膿毒癥的發(fā)病機(jī)制中的作用仍有爭(zhēng)議，雖被認(rèn)為占中心地位，但未被證實(shí)。它被認(rèn)為是維護(hù)抗繼發(fā)感染的先天免疫應(yīng)答的關(guān)鍵因子。它的增殖可以解釋一些發(fā)生PICS的患者的免疫抑制反應(yīng)，其作用既不是單一的，也不甚明確，仍取決于適當(dāng)?shù)拿庖咭种婆c持續(xù)的炎癥反應(yīng)。

有人就免疫機(jī)制的負(fù)向調(diào)控進(jìn)行了總結(jié)，認(rèn)為細(xì)胞介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)紊亂產(chǎn)生于過度炎癥反應(yīng)，其分子機(jī)制尚未完全明確，但最近的研究提示大分子參與了此機(jī)制，它們對(duì)免疫細(xì)胞的激活和增殖產(chǎn)生一定的作用。包括有：抑制性細(xì)胞因子，如TGF-β，IL-10等，抗原受體的負(fù)調(diào)控物，TLR信號(hào)肽（CTLA-4，I-KB，SOCS1等）轉(zhuǎn)錄抑制因子，如Foxp3等等。

Fry DE等認(rèn)為：廣泛的研究和大量的臨床試驗(yàn)表明：抗炎性的信號(hào)肽的作用，以及膽堿能抗炎途徑方面的更加嶄新的概念正在研究中，新的學(xué)說(shuō)集中于促炎和抗炎機(jī)制的平衡，以此作為創(chuàng)新治療方法的指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mehmet Ulug，ErcanGedik，SadullahGirgin，et al.The evaluation of microbiology and Fournier's gangrene severity index in 27 patients [J].International Journal of Infectious Diseases. 2009（13）：e424-e430.

[2]BulentErol， AltugTuncel，VolkanHanci，et al. Fournier's gangrene： overview of prognostic factors andde？nition of new prognostic parameter[J].Reconstructive Urology.2010，75（5）： 1193-1198.

[3] 李來(lái)安，王帥. 會(huì)陰部急性壞死性筋膜炎2 例診療體會(huì)[J]. 結(jié)直腸肛門外科，2008， 14（4）：275.

[4]周榮斌，孔令杰. 感染與多器官功能障礙綜合征[J]. 中華老年多器官疾病雜志，2010，9（6）：488-490.

[5]Gentile LF， Cuenca AG， Efron PA， et al.Persistent inflammation and immunosuppression： a common syndrome and new horizon for surgical intensive care[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，72（6）：1491-501.

[6]任添華， 張淑文， 任愛民， 等. 多臟器功能障礙綜合征動(dòng)物模型細(xì)胞因子的變化特征[J] . 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2006， 27（ 1） ： 92-94.

[7]孔金丹.多器官功能障礙綜合征發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24（3）：245-248.

[8]王軍，王美順.多器官功能障礙綜合征發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2010，22（1）：87-90.編輯/王海靜