摘要：目的 分析異位妊娠的彩色多普勒超聲圖像特征，探討誤診、漏診原因，提高診斷準(zhǔn)確性。方法 回顧性的分析97例異位妊娠患者彩超檢查圖像，與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對照。結(jié)果 97例手術(shù)證實(shí)異位妊娠中超聲診斷95例，占98%，誤診2例，占2%。結(jié)論 具有典型超聲圖像的異位妊娠超聲診斷準(zhǔn)確率較高，表現(xiàn)不典型時，結(jié)合臨床病史分析圖像時可降低誤診率，提高診斷準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：超聲；誤診；異位妊娠

1 資料與方法

1.1 一般資料 97例患者于2008年～2011年因異位妊娠在我院住院治療。年齡19歲～45歲，平均年齡28歲。76例有停經(jīng)史，陰道不規(guī)則流血者21例。尿HCG弱（+）3例。宮內(nèi)有節(jié)育環(huán)者19例。患者多因陰道流血突發(fā)下腹部疼痛或失血性休克就診。

1.2 方法 患者仰臥位，膀胱適度充盈。在急診時可致人導(dǎo)尿管管道膀胱內(nèi)，注入300～500ml生理鹽水后，條件適合者行陰道超聲檢查，對子宮及附件行縱切及橫切檢查。記錄以下內(nèi)容：子宮大小，子宮回聲是否均勻，內(nèi)膜厚度，宮內(nèi)是否有真，假妊娠囊。雙側(cè)卵巢是否能探及，其大小，形態(tài)，是否合并黃體囊腫，雙側(cè)附件區(qū)，宮角，宮頸及其他不為是否有異常無回聲；有無盆腔積液。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)及病理診斷的97例異位妊娠患者中，超聲診斷95例，占98%。誤診，漏診各1例，約占2%。這97例異位妊娠中有91例輸卵管妊娠，4例卵巢妊娠，1例宮角妊娠，1例宮頸部妊娠。輸卵管妊娠超聲聲像圖表現(xiàn)子宮稍增大，內(nèi)膜增厚，宮腔內(nèi)未見妊娠囊者71例，有假妊娠囊者7例，合并黃體囊腫31例，附件區(qū)可見異常包塊41例。異常回聲包塊聲像圖表現(xiàn)有3種形態(tài)：①妊娠囊性包塊型，包塊內(nèi)可見妊娠囊，囊內(nèi)可見卵黃囊6例，有胎芽組織9例，可見心管搏動4例；②低回聲包塊型在妊娠囊未破裂前多呈均勻的低回聲包塊，在妊娠囊周圍的包塊內(nèi)可見較豐富的彩色血流；③不均質(zhì)混合回聲包塊型，該包塊多為妊娠囊增大，輸卵管破裂出血，妊娠囊流出，與血塊凝聚于輸卵管卵巢周圍形成血腫。因發(fā)現(xiàn)時間不同，包快的形態(tài)及回聲不同。形成不均質(zhì)混合回聲包塊時，絕大多數(shù)患者盆腔內(nèi)可見中等量以上的液性暗區(qū)。卵巢妊娠聲像圖表現(xiàn)子宮稍增大，內(nèi)膜增厚，患側(cè)卵巢增大，卵巢內(nèi)可見壁較厚呈\"雙環(huán)征\"的囊性無回聲。宮角妊娠聲像圖表現(xiàn)子宮稍不對稱性增大，內(nèi)膜增厚未見妊娠囊，縱切宮底偏向一處可見妊娠囊。橫切可見妊娠囊位于一側(cè)子宮角，局部宮角擴(kuò)大飽滿向外凸起。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科急腹癥中常見疾病，及時準(zhǔn)確的診斷甚為重要，其發(fā)病率據(jù)國內(nèi)部分大醫(yī)院統(tǒng)計，異位妊娠與妊娠總數(shù)的比例為1：4.3～1：50。此發(fā)病率并未代表全部妊娠中的數(shù)字，近年來發(fā)病率有上升的趨勢。在過去的20年內(nèi)異位妊娠的發(fā)病率增加了4倍，在同一時期，異位妊娠破裂的死亡率明顯下降，這是因?yàn)樵黾恿嗽缙谠\斷及治療的認(rèn)識，提高了診斷能力如陰式超聲檢查1。本組應(yīng)用彩色超聲診斷儀經(jīng)腹部超聲及經(jīng)陰式超聲聯(lián)合診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率可達(dá)98%。宮外孕中輸卵管妊娠最為多見，約占異位妊娠的95%，本組病例中輸卵管妊娠占94%，與該結(jié)果相近。造成輸卵管妊娠的原因可能是各種原因引起的輸卵管功能性及器質(zhì)性改變：如慢性輸卵管炎，輸卵管發(fā)育不全，發(fā)育異常，輸卵手術(shù)后和盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等，使受精卵經(jīng)過輸尿管時受到阻礙，時間延長，不能按時將受精卵運(yùn)送到宮腔內(nèi)而在輸卵管內(nèi)種植著床。宮內(nèi)放置節(jié)育器后也可能引起慢性輸卵管炎。一側(cè)的卵巢排卵后未向同側(cè)輸卵管移行，稱孕卵游走。移行時間的延長使孕卵發(fā)育到著床時仍未抵達(dá)宮腔，便就地著床，引起了輸卵管妊娠，腹腔妊娠，對側(cè)卵巢妊娠等。在超聲診斷異位妊娠的工作中，我們體會到超聲特別是陰式超聲可做宮內(nèi)妊娠及宮外妊娠的定位診斷，但對于孕周介于4～6w的患者，此時超聲有時不能識別和做出妊娠的診斷。血，尿HCG也是診斷異位妊娠的有效方法。停經(jīng)4～6w，超聲宮內(nèi)未見妊娠囊，妊娠試驗(yàn)陽性，血HCG>750mIU/ml，有腹痛，陰道流血者，應(yīng)高度懷疑異位妊娠。本組有4例患者是血p-HCG持續(xù)升高，超聲多次檢查最終確診為異位妊娠。本組病例中，漏診，誤診各1例。漏診的1例患者是聯(lián)合妊娠，是宮內(nèi)與宮外共存的妊娠，該患者做超聲診斷為早孕，隨后做人工流產(chǎn)術(shù)。術(shù)后5d再次做超聲，子宮及雙附件區(qū)未見明顯異常。術(shù)后第6d患者突發(fā)小腹部疼痛，妊娠試驗(yàn)陽性。經(jīng)超聲檢查：右附件區(qū)混合回聲包塊，盆腹腔積液，考慮宮外孕。經(jīng)受術(shù)后病理證實(shí)異位妊娠。誤診1例患者的情況如下：患者超聲申請單上病史為：患者主述；1w前診斷為早孕，陰道流血，尿HCG（+）。經(jīng)腹超聲檢查：子宮前傾位子宮大小約7.0cm×6.6cm×4.8cm，囊內(nèi)可見直徑約為1.5cm的類似卵黃囊樣稍強(qiáng)回聲。未見胚胎組織。右附件區(qū)可見4.1cm×3.1cm囊性無回聲區(qū)，邊界清，后方回聲增強(qiáng)。左側(cè)卵巢顯示欠清晰，大小約3.1cm×3.5cm。超聲提示：早孕，注意孕卵枯萎。該患者當(dāng)天做人流手術(shù)，術(shù)中未見絨毛膜絨毛。婦科根據(jù)病情留患者住院檢查治療。在第2d患者準(zhǔn)備去做陰式超聲檢查時，突然下腹部疼痛，面色蒼白，陰式超聲顯示：左附件區(qū)可見3.7cm×4.1cm×3.1cm混合回聲包塊，盆腔積液深約2.7cm。考慮異位妊娠。急診手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)左輸卵管峽部妊娠破裂。以上誤診及漏診病例分析：第1例患者由于我們對此例聯(lián)合妊娠缺乏認(rèn)識，在患者做完人流后復(fù)查超聲時，操作醫(yī)生主要注意宮內(nèi)有無殘留， 沒有仔細(xì)檢查雙附件區(qū)有無妊娠囊。 現(xiàn)在異位妊娠的發(fā)病率約為2%，有理由認(rèn)為聯(lián)合妊娠比以前估計的要高，在服用促排卵藥或體外受精的患者發(fā)生率較高（高達(dá)1%），由此看來我們超生工作者在日常診斷工作中要有聯(lián)合妊娠的概念，超聲檢查宮內(nèi)妊娠時還要認(rèn)真注意宮外有無妊娠囊。對于第2例病例，首先患者的主述誤導(dǎo)了操作醫(yī)生，1w前在外院診斷為早孕，2d前陰道流血。臨床醫(yī)生在超聲申請單臨床診斷上寫\"流產(chǎn)''，超聲檢查時可見宮腔內(nèi)有\(zhòng)"妊娠囊\"性結(jié)構(gòu)4.5cm×4.6cm×2.8cm，而且看到類似\"卵黃囊\"樣結(jié)構(gòu)。雖然這例病例臨床科室?guī)臀覀兗m正了錯誤，沒有造成醫(yī)療差錯，但是我們超聲工作者要吸取教訓(xùn)，要了解病情，不要讓患者的主述誤導(dǎo)思路，不要認(rèn)為1w前外院診斷為早孕，就是早孕，要仔細(xì)觀察圖像，事后我們調(diào)出當(dāng)時的聲像圖，進(jìn)行分析認(rèn)為宮內(nèi)的\"妊娠囊\"性結(jié)構(gòu)是假妊娠囊，只是我們的工作經(jīng)驗(yàn)不足，沒有見過這么大的假妊娠囊。異位妊娠時子宮內(nèi)膜蛻膜樣反應(yīng)，有是高分泌型的內(nèi)膜可分泌少量液體積聚在宮內(nèi)，或是宮內(nèi)存有少量積液而形成假妊娠囊。從該患者宮內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)來看，囊壁部分較厚，部分沒有壁。這可能是子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)造成的，高分泌型內(nèi)膜分泌液體增多造成部分內(nèi)膜脫落，脫落的內(nèi)膜卷曲形成了本病例里類似卵黃囊樣結(jié)構(gòu)。在正常情況下，真妊娠囊位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，假孕囊位于宮腔內(nèi)，真妊娠囊周圍有發(fā)育良好的絨毛呈\"雙環(huán)征\"，假妊娠囊壁是子宮內(nèi)膜。但在枯萎孕卵時，妊娠囊周圍沒有發(fā)育好的絨毛，妊娠囊壁不厚沒有\(zhòng)"雙環(huán)征\"，這是造成誤診的一個原因。有附件區(qū)可見黃素囊腫，左側(cè)卵巢顯示模糊時，應(yīng)該進(jìn)一步做陰式超聲檢查，真是這個部位發(fā)生了異位妊娠。異位妊娠要注意與黃體破裂·卵巢囊腫破裂·盆腔包塊相鑒別，從聲像圖上看有相似之處。但做妊娠試驗(yàn)就可以鑒別出異位妊娠，通過對97例異位妊娠超聲診斷及誤診漏診分析，使我們體會到超聲作為異位妊娠診斷的首選方法在臨床上占有重要的地位。凡生育期的婦女，有停經(jīng)史或陰道不規(guī)則流血，突然下腹痛，超聲檢查子宮腔內(nèi)未見妊娠囊，一側(cè)附件區(qū)可見有包塊，首先要考慮有異位妊娠的可能。血-尿HCG的測定，盆腔有無積液對異位妊娠也有幫助。

只有密切結(jié)合臨床，詢問病史，仔細(xì)認(rèn)真的分析聲像圖，診斷要慎重，必要時重復(fù)檢查，才能減少誤診漏診，提高診斷率，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]穆仲平.經(jīng)腹結(jié)合經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的臨床價值[J].安徽醫(yī)學(xué)，2004，1.

[2]徐紅.經(jīng)陰道彩色多譜勒血流顯像對早期異位妊娠的診斷及鑒別診斷價值[J].四川大學(xué)， 2007.

[3]徐曉玲.B超對58例異位妊娠的診斷體會[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2003，3.

編輯/成森