摘要：目的 探討護(hù)理工作在初治菌陽(yáng)及復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑中的實(shí)施作用。方法 根據(jù)臨床路徑表單（醫(yī)師版）中對(duì)護(hù)理工作的要求，針對(duì)不同階段采取不同的護(hù)理措施，患者根據(jù)臨床路徑表單（患者版）中對(duì)護(hù)理工作的要求，了解日常護(hù)理工作。結(jié)果 納入臨床路徑的初治菌陽(yáng)及復(fù)治肺結(jié)核患者，經(jīng)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 臨床護(hù)理路徑規(guī)范了護(hù)理活動(dòng)，提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；臨床路徑；護(hù)理

2012年衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于印發(fā)《肺結(jié)核門(mén)診診療規(guī)范》和耐多藥肺結(jié)核等3個(gè)肺結(jié)核病臨床路徑的通知，明確規(guī)定了肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化住院流程。我院于2012年9月起按照新的規(guī)范正式實(shí)施肺結(jié)核臨床路徑管理。本文選取2013年5月～2014年4月納入初治菌陽(yáng)及復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑患者作為研究對(duì)象，針對(duì)患者不同階段的護(hù)理問(wèn)題及采取的護(hù)理措施，探討護(hù)理工作在臨床路徑實(shí)施中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組初治菌陽(yáng)及復(fù)治肺結(jié)核患者共83例（男性41例，女性42例），年齡14～76歲，平均年齡（44.1±16.163）歲。

1.2方法

1.2.1護(hù)理在臨床路徑實(shí)施中的具體工作 根據(jù)臨床路徑表單（醫(yī)師版）中護(hù)理工作的要求，第1階段（住院第1～3d）向患者介紹病房環(huán)境、醫(yī)院制度，進(jìn)行入院健康宣教，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估；根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者留取各種標(biāo)本，告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成。重點(diǎn)講解肺結(jié)核消毒隔離要求，如何留取合格痰標(biāo)本及留痰場(chǎng)所的選擇。第2階段（住院期間）觀(guān)察患者一般情況及病情變化，做好住院期間的健康宣教，遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施，護(hù)理安全措施到位，重點(diǎn)做好觀(guān)察患者治療效果及藥物不良反應(yīng)，了解患者心理需求和變化，進(jìn)行心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)。第3階段（出院前1～3d）觀(guān)察患者治療效果，進(jìn)行恢復(fù)期生活和心理護(hù)理，指導(dǎo)患者留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，重點(diǎn)做好出院前指導(dǎo)。第4階段（出院日）協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，向患者轉(zhuǎn)交醫(yī)生開(kāi)具的肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診單，囑咐患者與當(dāng)?shù)丶部刂行倪M(jìn)行聯(lián)系，完善肺結(jié)核臨床路徑表單。重點(diǎn)根據(jù)醫(yī)囑核實(shí)患者服用藥物品種、劑量，復(fù)查時(shí)間及復(fù)查項(xiàng)目。

1.2.2患者根據(jù)臨床路徑表單（患者版）中對(duì)護(hù)理工作共27項(xiàng)的要求，了解日常護(hù)理工作的內(nèi)容，對(duì)護(hù)理工作有遺漏之處及時(shí)反饋，完善護(hù)理工作。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) ①進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須符合ICD-10：A15.001初治菌陽(yáng)肺結(jié)核疾病編碼和ICD-10：A16.2復(fù)治肺結(jié)核疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑[1]；②標(biāo)準(zhǔn)住院日：初治菌陽(yáng)肺結(jié)核：21～28d，復(fù)治肺結(jié)核：28～35d[1]；③變異標(biāo)準(zhǔn)：初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者住院天數(shù)﹤21d或﹥28d，復(fù)治肺結(jié)核患者住院天數(shù)﹤28d或﹥35d。

2 結(jié)果

在納入臨床路徑的83例初治菌陽(yáng)及復(fù)治肺結(jié)核患者中，嚴(yán)格按照臨床路徑表單中對(duì)檢查、治療、護(hù)理的要求去執(zhí)行，完成病例共54例（65.1%），變異病例共29例（34.9%），完成及變異病例均好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）是指由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員針對(duì)某個(gè)診斷明確的疾?。ɑ蚴中g(shù)）制定的、具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序的患者照顧計(jì)劃[2]。在整個(gè)過(guò)程中護(hù)士都能發(fā)揮重要作用，根據(jù)不同階段的護(hù)理工作，側(cè)重點(diǎn)有所不同。

首先在第1階段的護(hù)理工作中，針對(duì)傳染病房的特殊性，護(hù)士的重點(diǎn)工作在于向患者及家屬講解肺結(jié)核的消毒隔離措施。肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染性疾病，主要通過(guò)飛沫傳染。因此入院后首先要讓患者及家屬明白肺結(jié)核的危害，如何進(jìn)行有效地隔離和預(yù)防，對(duì)于患者而言，要掌握以下咳嗽禮儀：需佩戴一次性外科口罩；咳嗽、打噴嚏時(shí)避免正對(duì)他人；咳嗽時(shí)要用手帕或紙巾、衣袖遮蓋口鼻，并將帶有痰液的手帕或紙巾進(jìn)行焚燒；在病房需使用帶蓋的痰盂等[3]。保持病房空氣流通，紫外線(xiàn)照射2次/d，30min/次，以上措施可以減少空氣中的飛沫核，對(duì)于患者家屬而言，嚴(yán)格執(zhí)行病房探視制度，盡量減少家屬及其他人員在病房的停留時(shí)間，對(duì)于確需陪住的患者家屬，建議佩戴N95口罩做好呼吸道隔離措施，并對(duì)與患者有密切接觸史的家屬進(jìn)行胸部X線(xiàn)檢查等檢查。

對(duì)于肺結(jié)核患者，如何留取合格的痰標(biāo)本及留痰場(chǎng)所的選擇也是一項(xiàng)重要的宣教內(nèi)容。肺結(jié)核痰涂片的陽(yáng)性率在40%～50%[4]，痰菌陽(yáng)性率不高，從而影響到確診率，因此通過(guò)解釋合格的痰標(biāo)本應(yīng)是患者深呼吸后，由肺部深處咳出的分泌物[5]。使患者充分了解痰標(biāo)本質(zhì)量對(duì)檢查結(jié)果的影響，示范并指導(dǎo)其掌握從肺部深處咳痰的方法，鼓勵(lì)患者留取合格的痰標(biāo)本以增加痰菌的陽(yáng)性率。由于患者咳嗽、咳痰時(shí)，易產(chǎn)生含有結(jié)核菌的飛沫，感染周邊人群的幾率較高，鑒于我院尚無(wú)專(zhuān)門(mén)的留痰室，故建議采集痰標(biāo)本時(shí)應(yīng)在遠(yuǎn)離人群的開(kāi)放空間進(jìn)行。

在第2階段的護(hù)理工作中，注意觀(guān)察患者病情變化，重點(diǎn)做好觀(guān)察患者治療效果及藥品反應(yīng)，進(jìn)行心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)。肺結(jié)核患者在抗結(jié)核治療中藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率占12.6%[6]，且療程較長(zhǎng)，易導(dǎo)致患者不耐受，抗結(jié)核藥品的常見(jiàn)不良反應(yīng)主要有胃腸道刺激癥狀、肝功能損害、白細(xì)胞低下、視神經(jīng)損害、關(guān)節(jié)痛、皮疹等。在患者服藥過(guò)程中，首先每日督導(dǎo)患者按時(shí)按劑量服用抗結(jié)核藥物以保證療效，其次告知患者常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)及不良反應(yīng)的表現(xiàn)，讓患者學(xué)會(huì)自我觀(guān)察，一旦有異常情況立即告訴醫(yī)務(wù)人員，以免耽誤病情。護(hù)士本身也要加強(qiáng)觀(guān)察患者的病情變化及用藥不良反應(yīng)，盡早發(fā)現(xiàn)患者可能還未注意到的變化，與醫(yī)生進(jìn)行充分溝通。

在既往的結(jié)核病治療過(guò)程中，對(duì)結(jié)核病患者的心理支持一直沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。心理支持是提高患者治療依從性，確?；颊咭?guī)范治療和治療效果的重要措施。調(diào)查結(jié)果表明，住院結(jié)核病患者普遍存在心理問(wèn)題，這些心理問(wèn)題會(huì)引起患者體內(nèi)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂，免疫力低下，導(dǎo)致病情惡化、復(fù)發(fā)或遷延不愈。結(jié)核病患者主要有恐懼、焦慮、壓抑、憤怒、孤獨(dú)等心理特征，針對(duì)結(jié)核病患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題，通過(guò)下列干預(yù)措施進(jìn)行干預(yù)：①適當(dāng)?shù)慕Y(jié)核病健康教育，讓患者建立對(duì)待疾病的正確態(tài)度；②用心理學(xué)方法，緩解患者的心理壓力；③利用同伴力量相互支持，重建患者治愈和生活的信心；④適宜地工作和運(yùn)動(dòng)，保持良好的心態(tài)[7]。通過(guò)心理支持，明顯減輕患者焦慮、緊張情緒，增強(qiáng)了患者的遵醫(yī)行為，促進(jìn)了患者身心的康復(fù)。

結(jié)核病是典型的慢性消耗性疾病，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)核病患者的能量消耗遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人，是正常狀態(tài)下的1.5倍。住院患者中約有45%合并不同程度的蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良癥。因此在肺結(jié)核的飲食指導(dǎo)上，應(yīng)該注意多補(bǔ)充蛋白質(zhì)，多吃精肉、豆腐；另外，也要多吃蔬菜和水果來(lái)補(bǔ)充維生素。忌用辛辣等有較大的刺激性的食物和調(diào)味品，如胡椒，辣椒，花椒，生姜等，易引起過(guò)敏的食物，如茄子，無(wú)鱗魚(yú)，海產(chǎn)品[8]。

在第3及第4階段的護(hù)理工作中，重點(diǎn)做好出院指導(dǎo)工作。通過(guò)出院指導(dǎo)工作使患者對(duì)疾病的后續(xù)治療、檢查及注意事項(xiàng)有一個(gè)深刻的認(rèn)識(shí)。出院前指導(dǎo)工作如下：①足量、規(guī)律、按療程服用抗結(jié)核藥物，切忌擅自減藥、停藥，如出現(xiàn)不良反應(yīng)，需及時(shí)到門(mén)診就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下給予調(diào)整。②定期門(mén)診復(fù)查：1個(gè)月復(fù)查1次血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功，3個(gè)月復(fù)查1次胸部CT，初治菌陽(yáng)患者于治療2、5、6個(gè)月末，復(fù)治患者于2、5、8個(gè)月末復(fù)查痰濃縮集菌抗酸菌檢測(cè)。③注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，利于疾病的恢復(fù)。④留取科室電話(huà)，患者出院后可以就治療及復(fù)查等問(wèn)題咨詢(xún)。

臨床路徑表單（患者版）的實(shí)施，使患者一住院即對(duì)住院流程及護(hù)理工作有所了解，讓患者具有知情權(quán)，對(duì)住院期間的診斷、檢查、治療、護(hù)理做到心中有數(shù)，同時(shí)監(jiān)督了醫(yī)護(hù)人員的日常診療工作，對(duì)醫(yī)護(hù)工作有遺漏的地方，能夠向醫(yī)護(hù)人員及時(shí)反饋，使醫(yī)護(hù)人員及時(shí)改進(jìn)、完善各項(xiàng)診療工作，減少差錯(cuò)及糾紛，改善醫(yī)患關(guān)系，提高工作質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度。

臨床護(hù)理路徑提供了整體性、前瞻性和持續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理模式，保證了各項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，規(guī)范了護(hù)士的行為，減少了不同醫(yī)護(hù)人員之間的差異，避免護(hù)士工作的隨意性[9-10]。通過(guò)臨床路徑表單中標(biāo)準(zhǔn)工作流程，能夠做到護(hù)理活動(dòng)更具規(guī)范性，保證護(hù)理措施不被遺漏，使患者對(duì)疾病的知曉情況、對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度及患者治療依從性的提高有很重要的作用。

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