摘要：目的 探討肥胖、短頸的昏迷患者改良?xì)夤芮虚_(kāi)后出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施。方法 對(duì)我院2007年2月～2014年7月收治的32例肥胖、短頸昏迷患者（BMI>25，仰頭位環(huán)狀軟骨-胸骨上窩間距<4.0cm，GCS<9分）行改良?xì)夤芮虚_(kāi)術(shù)后采取綜合護(hù)理。結(jié)果 32例應(yīng)用改良?xì)夤芮虚_(kāi)術(shù)的肥胖、短頸昏迷患者，住院期間均未發(fā)生窒息、氣管套管脫出、氣管切口感染等并發(fā)癥。結(jié)論 肥胖、短頸昏迷患者改良?xì)夤芮虚_(kāi)后采用正確的護(hù)理措施能有效預(yù)防并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：改良?xì)夤芮虚_(kāi)術(shù)；護(hù)理；肥胖短頸昏迷

氣管切開(kāi)術(shù)后，患者因生理屏障消失而易發(fā)肺部感染，正確有效的氣道管理可降低肺部感染的發(fā)生，在肥胖、短頸、昏迷患者的護(hù)理中尤為重要。肥胖、短頸除了是許多營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性疾病的重要危險(xiǎn)因素外，肥胖、短頸本身也給臨床醫(yī)療護(hù)理工作帶來(lái)諸多障礙，尤其是南疆地區(qū)，肥胖癥及甲狀腺腫大患者較多。在基層醫(yī)院，給肥胖、短頸昏迷患者的護(hù)理工作帶來(lái)更多的挑戰(zhàn)，我院自2007年2月～2014年7月對(duì)32例行改良?xì)夤芮虚_(kāi)的肥胖、短頸昏迷患者，采取相應(yīng)的護(hù)理措施取得良好的效果。

1 一般資料

32例中，男20例，女12例，年齡25～60歲，平均48歲，體重90～115kg，平均（100±10） kg，體重指數(shù)（body massidex，BMI） 為31.2～37.1； 腦血管意外8例，中毒3例，剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉意外1例，重型顱腦損傷16例，GCS<9分，32例均為保守治療48h后單純采取改良?xì)夤芮虚_(kāi)術(shù)。

2 護(hù)理措施

2.1 改良?xì)夤芮虚_(kāi)手術(shù)過(guò)程及配合 患者取仰臥位，墊枕抬肩以暴露氣管，對(duì)于帶氣管插管者要先將其氣管插管氣囊退至聲帶上方并固定。消毒穿刺部位、鋪巾，在2～3或3～4氣管軟骨環(huán)正中用2%利多卡因局麻后并在其皮膚上做橫切口，深至皮下，長(zhǎng)度約1.5～2cm，用帶注射器的一次性經(jīng)皮穿刺針（江蘇瑞京科技發(fā)展有限公司，選用一次性使用中心靜脈導(dǎo)管包中配制的器械）經(jīng)切口穿刺，注意要事先抽取2ml生理鹽水在注射器內(nèi)，與氣管呈45°刺入氣管，刺入氣管指征為回抽有大量氣泡溢出，然后拔出穿刺針，留置其外套管，再沿外套管置入導(dǎo)絲，插入導(dǎo)絲深度不少于10cm，然后拔出外套管。使用不銹鋼擴(kuò)張器及擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)開(kāi)軟組織，直達(dá)氣管腔內(nèi)，擴(kuò)口直徑1.5～2cm，且導(dǎo)絲滑動(dòng)自如，取出擴(kuò)張鉗，沿導(dǎo)絲插入氣管導(dǎo)管，迅速拔出氣管導(dǎo)管內(nèi)栓及導(dǎo)絲，吸引氣管內(nèi)分泌物及血液，充氣囊后固定氣管套管，術(shù)畢。

2.2 體位 去枕平臥位將頭偏向一側(cè)24 h后可抬高頭部15°～30°使頸部舒展，氣管切開(kāi)患者應(yīng)保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置，套管通暢與否是治療的關(guān)鍵之一，肥胖、短頸患者在更換體位、翻身時(shí)應(yīng)保持頭頸軀干處于同一軸線，一旦判斷為脫管迅速將套管順其竇道送回，同時(shí)通知醫(yī)生，確保套管通暢。

2.3 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、GCS評(píng)分、生命體征的變化，給予心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.4 環(huán)境 室溫20℃～24℃，濕度60%～70%，定時(shí)通風(fēng)；空氣消毒機(jī)消毒2～3次/d，用含有500mg/L含氯消毒液的潔具擦桌、拖地兩次，嚴(yán)格陪護(hù)探視管理，縮短探視時(shí)間，2名/次，時(shí)間不超過(guò)30min。進(jìn)入病房者均應(yīng)著隔離服、戴口罩帽子、進(jìn)行手消。

2.5 呼吸道護(hù)理

2.5.1 保持呼吸道通暢 吸痰是保持呼吸道通暢的主要措施。要嚴(yán)格掌握吸痰的時(shí)機(jī)、方法和技巧，嚴(yán)密觀察患者的痰鳴音、咳嗽反射、機(jī)械通氣時(shí)氣道壓力增高等情況，做到及時(shí)、適時(shí)、有效的吸痰。患者因肥胖頸短，吸痰時(shí)更容易刺激患者氣道。因此，必要時(shí)雙人操作，一人采取抬頸壓額以暢通呼吸道，一人吸痰。調(diào)節(jié)正確的負(fù)壓，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免損傷呼吸道黏膜，遵循先氣道后口腔鼻腔的順序，吸痰管分開(kāi)使用，嚴(yán)禁帶負(fù)壓插管吸痰，動(dòng)作應(yīng)輕柔，遇有分泌物處稍停留，防止將痰液推下，切忌反復(fù)提拉式抽吸，保證氣道的連續(xù)通暢。 吸痰前后應(yīng)給予高濃度氧氣或純氧吸入1～5min[1]。連續(xù)吸痰最多不超過(guò)2次，每次不超過(guò)15s 。吸痰裝置應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用，每日消毒。

2.5.2 濕化氣道 氣管套管外口用雙層無(wú)菌紗布覆蓋，并保持紗布潮濕，定時(shí)給予超聲霧化吸入，用生理鹽水30mL加地塞米松5mg加氨溴索針15mg進(jìn)行霧化吸入，3～6次/d，15～20min/次，或氣管內(nèi)注入生理鹽水3～5mL/h，或持續(xù)氣管內(nèi)滴注生理鹽水5～6滴/min。

2.6 氣切傷口的護(hù)理 嚴(yán)格無(wú)菌操作，傷口換藥應(yīng)選擇彎止血鉗，彎止鉗的頭部彎度向上，故不會(huì)戳到患者[2]。敷料隨時(shí)保持清潔干燥，切口周?chē)つw用0.5%碘伏消毒后更換無(wú)菌敷料，1～2次/d，如有痰液污染或滲濕應(yīng)及時(shí)更換，用兩塊無(wú)菌紗布分別對(duì)折，折線處紗布?jí)|于傷口與套管之間，兩條膠布橫向固定紗布，此方法可避免紗布毛邊落入氣管內(nèi)，引起不必要的刺激。目前臨床上采用一次性硅膠氣管切開(kāi)套管，遵醫(yī)囑視情況更換。隨時(shí)觀察氣管套管的氣囊是否漏氣，以防脫出或壓迫頸部血管及損傷皮膚。氣囊壓力<20mmHg，注意放氣，4～6h/次，5～10min/次，以防氣囊壓迫氣管黏膜，造成黏膜缺血缺氧[3]。

2.7 特殊的護(hù)理 患者因過(guò)度肥胖而導(dǎo)致脖頸較短，在氣切護(hù)理上有一定的困難，我們?cè)谂R床上采用紗布條卷成直徑約2.0～3.0cm的紗布卷，墊在患者的脖子兩側(cè)，可以抬高頭，使氣切處不受壓，更好的觀察氣切傷口，同時(shí)在患者頭下墊水墊或嬰兒枕，此類(lèi)枕頭較軟，且比一般枕頭矮小，在保證患者舒適的同時(shí)可避免氣切處受壓 其次，用橡膠手套吹氣，形成一個(gè)手狀，墊于患者頜下與呼吸機(jī)延長(zhǎng)管之間，防止頜下皮膚破潰。

2.8 基礎(chǔ)護(hù)理

2.8.1 眼的保護(hù) 眼瞼不能自行閉合的患者，可涂紅霉素眼膏或覆蓋生理鹽水紗布保護(hù)角膜，避免發(fā)生角膜潰瘍或結(jié)膜炎。

2.8.2 鼻飼管及口腔護(hù)理鼻飼管的護(hù)理 每次鼻飼前先抽吸胃液，觀察有無(wú)咖啡色胃液或未消化食物，如有上述情況應(yīng)暫停鼻飼并報(bào)告醫(yī)生處理。喂食時(shí)應(yīng)抬高床頭15°～30°，防止胃內(nèi)容物反流引起吸入性肺炎。鼻飼速度不可過(guò)快，以免引起嘔吐和呃逆。鼻飼前吸痰，鼻飼后1h內(nèi)盡量避免吸痰，以免引起嘔吐，造成大量胃內(nèi)容物經(jīng)口鼻涌出時(shí)導(dǎo)致窒息[4]。鼻飼管置管的昏迷患者，口鼻分泌物易粘于舌腭上細(xì)菌易生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致口腔疾病的發(fā)生。用0.9%生理鹽水和口泰交替清潔口腔，2～3次/d， 每日觀察口腔牙齦及粘膜變化，伴有真菌感染者用制霉菌素碾碎加AD滴劑涂抹口腔。

2.8.3 皮膚、頭發(fā)護(hù)理 溫水擦浴，1次/d，促進(jìn)血液循環(huán)。溫水擦洗會(huì)陰、肛門(mén)，及時(shí)清理排泄物，防止刺激皮膚。使用氣墊床，定時(shí)翻身叩背，按摩受壓處皮膚，預(yù)防壓瘡發(fā)生。病情允許至少洗頭1次/w，保持頭皮頭發(fā)清潔。

2.8.4 尿管護(hù)理 嚴(yán)格按無(wú)菌操作做好尿管的護(hù)理，擦洗會(huì)陰2次/d。大便后先清洗會(huì)陰及肛門(mén)，再用0.5%碘伏消毒會(huì)陰部及尿管。仔細(xì)觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量；正確處理尿管、尿袋，定期夾閉尿管以鍛煉膀胱逼尿肌，尿袋下端不接觸地面或集尿器；觀察有無(wú)泌尿系感染的征象，如： 尿液混濁體溫升高等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.8.5 肢體功能鍛煉 使肢體處于功能位，以防形成肩內(nèi)收、腕下垂、足下垂等畸形。被動(dòng)按摩肢體促進(jìn)血液循環(huán)，病情許可時(shí)給患者做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，做好計(jì)劃，定時(shí)定量，循序漸進(jìn)，以增強(qiáng)肌力，防止肌肉萎縮。

2.9 拔管的護(hù)理 拔管前應(yīng)評(píng)估患者，病情穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，咳嗽吞咽反射恢復(fù)，呼吸道分泌物減少，能自行咳痰，血氧飽和度維持在正常水平時(shí)可試行堵管，依次1/2、2/3、全堵，每個(gè)步驟嚴(yán)密觀察12～24h，心率、血壓、呼吸均平穩(wěn)，血氧飽和度在95%以上，即可拔除套管。拔管前應(yīng)充分清理呼吸道并消毒切口周?chē)つw，拔管后無(wú)菌紗布覆蓋以蝶形膠布固定緊密創(chuàng)緣，每日換藥。1w左右即可愈合。

3 體會(huì)

實(shí)踐表明，肥胖、短頸、昏迷患者給我們臨床工作帶來(lái)了許多難題，做為護(hù)理中最為突出的是：呼吸道護(hù)理、長(zhǎng)期臥床的皮膚護(hù)理、肢體功能障礙防治等問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)科學(xué)地分析原因并制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理人員實(shí)施周詳、具體的護(hù)理措施，從而提高對(duì)肥胖短頸昏迷人群的護(hù)理。如護(hù)理氣切患者，要注意觀察其病情、掌握吸痰時(shí)機(jī)、以及調(diào)整氣道濕化和溫度、及時(shí)正確更換氣切傷口敷料等無(wú)菌技術(shù)的操作，更重要的是根據(jù)患者的不同情況而采取不同的護(hù)理措施。2008年11月以來(lái)，肥胖、短頸、昏迷患者的氣切護(hù)理，通過(guò)我們護(hù)理人員的觀察與細(xì)心護(hù)理，在基層醫(yī)院，患者的氣切處沒(méi)有發(fā)生窒息、氣管套管脫出、氣切口感染等情況，提高了護(hù)理質(zhì)量及工作效益。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱艷萍，楊言誠(chéng)，劉夕珍，等.吸痰組織氧代謝的影響.護(hù)理進(jìn)修雜志[J].1999，14（ 10）：9-10.

[2]龔彩虹，蘭榮，劉慧，等.氣管切開(kāi)護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2012，28（3）：222-223.

[3]潘宏，蔡芙蓉，奚新明.重型顱腦損傷氣管切開(kāi)的術(shù)后護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（ 14）：3316-3317.

[4]王晶，索鵬，李德珍，等.重型顱腦損傷并肥胖患者氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（19）：3637-3638.編輯/成森