【摘 要】目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用的績(jī)效管理模式是以成本核算為主，這種以收入為主導(dǎo)的成本核算方式，在醫(yī)院發(fā)展的初期起到了很好的激勵(lì)作用，但當(dāng)醫(yī)院具有一定規(guī)模之后，其局限性就凸現(xiàn)出來。醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)、難易度，醫(yī)、護(hù)各自的工作量水平和服務(wù)質(zhì)量的變化，科室不可控制成本越來越多，如果不能通過薪酬分配制度來體現(xiàn)，獎(jiǎng)金就沒有起到激勵(lì)作用。

【關(guān)鍵詞】工作量；績(jī)效 ；管理

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的逐步深入，完全以收入為導(dǎo)向的成本核算模式，已經(jīng)不能適應(yīng)新的醫(yī)改形勢(shì)發(fā)展的需要。為了合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加員工的滿意度和忠誠(chéng)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，逐步降低可控成本，醫(yī)院績(jī)效管理制度必須由成本核算向工作量核算管理進(jìn)行轉(zhuǎn)變。建立以工作量核算為基礎(chǔ)、以質(zhì)量考核控制為重點(diǎn)、以綜合評(píng)價(jià)為手段的績(jī)效管理體系。

一、實(shí)施原因

1.以收入為向?qū)У某杀竞怂惴峙渲贫葟?qiáng)調(diào)的是收減支，因此各科室關(guān)心的是哪些成本分?jǐn)偟搅俗约嚎剖?，卻不清楚哪些成本是科室可以有效管理控制的，醫(yī)生把注意力集中在收入的增加上?？剖沂罩ЫY(jié)余反映的是實(shí)際經(jīng)濟(jì)收益而不是效益，只反映了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的短期利益，忽視醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的長(zhǎng)期效益。而已工作量考核為基礎(chǔ)的績(jī)效核算模式可以降低科室的可控成本，節(jié)約醫(yī)院的材料消耗，通過加大與醫(yī)療和日常工作行為相關(guān)的成本的管控力度，可以有效促使科室節(jié)約成本，從而達(dá)到降本增效的目的。

2.成本核算難以區(qū)分醫(yī)師、護(hù)理、技師不同崗位的勞動(dòng)投入價(jià)值，醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)師、護(hù)理、技師等不同崗位人員集體勞動(dòng)的成果。醫(yī)師具有處方權(quán)，負(fù)責(zé)對(duì)疾病進(jìn)行判斷、治療，護(hù)理的勞動(dòng)主要體現(xiàn)在對(duì)病人的醫(yī)療照護(hù)上，技師的工作主要是一些專用醫(yī)療設(shè)備的操作。成本核算對(duì)不同崗位統(tǒng)一考核顯得籠統(tǒng)和片面，無法體現(xiàn)不同崗位的價(jià)值。

二、以工作量考核為基礎(chǔ)的績(jī)效分配

1.醫(yī)師工作量核算方法

按醫(yī)療項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)工作量計(jì)算醫(yī)師績(jī)效費(fèi)，扣除科室可控成本后與質(zhì)量控制指標(biāo)綜合計(jì)算。統(tǒng)計(jì)工作量的必須是醫(yī)師親自操作的項(xiàng)目，藥品與耗材都不計(jì)入，藥品收入不計(jì)入可以防止濫用藥的現(xiàn)象，降低病人的藥品費(fèi)用，耗材收入不計(jì)入可以防止科室為了提高收入給病人不合理的使用高值耗材。風(fēng)險(xiǎn)性及技術(shù)含量高的項(xiàng)目，績(jī)效費(fèi)率高，反之則低；單位工作量耗費(fèi)人力價(jià)值多的項(xiàng)目，績(jī)效費(fèi)率高，反之則低；醫(yī)師只判讀不親自操作的項(xiàng)目，績(jī)效費(fèi)率低。通過績(jī)效管理，針對(duì)不同的項(xiàng)目，按照技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)及花費(fèi)時(shí)間的多少對(duì)于手術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行分級(jí)，賦予不同的值，通過經(jīng)濟(jì)杠桿鼓勵(lì)醫(yī)生開展技術(shù)性、風(fēng)險(xiǎn)性比較高的醫(yī)療項(xiàng)目，一方面有利于提高醫(yī)生自身價(jià)值；另一方面也可以提高醫(yī)院的整體醫(yī)療水平。

以工作量為核心的績(jī)效考核分配體系，改變了以收入為導(dǎo)向的成本核算，一些依靠大型設(shè)備創(chuàng)收的科室績(jī)效較高，臨床一線的醫(yī)護(hù)人員績(jī)效水平較低的情況，使得承擔(dān)了高風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)含量高的科室的績(jī)效提高。

2.護(hù)理工作量核算方法

分為兩大塊：一是護(hù)理工作量，直接護(hù)理項(xiàng)目逐項(xiàng)確定不同的相對(duì)價(jià)值比率，不易量化評(píng)估的非直接效益的護(hù)理勞動(dòng)，歸為間接護(hù)理，把“實(shí)際占床日數(shù)”、“入出院病人數(shù)”作為間接護(hù)理項(xiàng)目核算。二是依據(jù)病種護(hù)理難易程度和技術(shù)要求、護(hù)理治療風(fēng)險(xiǎn)等對(duì)不同病區(qū)確定的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)作為對(duì)各科護(hù)理績(jī)效考核的補(bǔ)充。將全院護(hù)理單元分為不同等級(jí)，分別確定護(hù)理時(shí)數(shù)，時(shí)數(shù)越高績(jī)效獎(jiǎng)金越高。

3.醫(yī)技工作量核算方法

對(duì)醫(yī)技人員績(jī)效獎(jiǎng)金的考核，主要按檢查、檢驗(yàn)量，并根據(jù)具體技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險(xiǎn)的大小，檢查花費(fèi)的時(shí)間多少，使用設(shè)備的價(jià)值消耗等，對(duì)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)確定不同的相對(duì)價(jià)值比率或效益單價(jià)進(jìn)行計(jì)獎(jiǎng)。解決了以收入為導(dǎo)向的成本核算模式下對(duì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值和工作價(jià)值概念混淆的問題。

4.成本管控

科室各種可控成本及人力成本都直接從績(jī)效總額中扣除，加大了支出力度，能有效杜絕浪費(fèi)現(xiàn)象，特別是常用的低值易耗品。而人力成本的扣除則讓科室不再盲目要求增加人員。

三、以質(zhì)量考核控制為重點(diǎn)、以綜合評(píng)價(jià)為手段的績(jī)效管理體系

沒有考核的績(jī)效注定是要失敗的。質(zhì)量考核控制是績(jī)效分配的重要環(huán)節(jié)，也是保證醫(yī)院公益性的重要手段。因此必須輔之以一定的綜合評(píng)價(jià)控制體系， 由醫(yī)務(wù)部控制病案質(zhì)量、門診部控制專家出診率、護(hù)理部控制護(hù)理合格率、紀(jì)檢室控制病人滿意度、科教科控制教學(xué)與課題情況。

總之，績(jī)效獎(jiǎng)金改革側(cè)重于建立一種相對(duì)公平、合理的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)鼓勵(lì)科室開展成本低、勞務(wù)技術(shù)性強(qiáng)、高新技術(shù)等項(xiàng)目，改變醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，進(jìn)而達(dá)到科室技術(shù)水平及效益的提高，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的快速提升。

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