[摘要] 目的 探討肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）的臨床療效。 方法 將我院2012年1月～2014年12月收治的HCC患者68例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組34例。對(duì)照組采用TACE治療，觀察組給予TACE聯(lián)合IMRT治療，觀察兩組患者的臨床療效。 結(jié)果觀察組總有效率88.64%顯著高于對(duì)照組65.91%（χ2=6.471，P=0.011）；觀察組1年、2年生存率73.8%、53.2%均明顯高于對(duì)照組43.6%、20.3%（P<0.05）；觀察組毒副反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，但無(wú)顯著性差異（P>0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用TACE聯(lián)合IRGT治療HCC可顯著提高臨床療效，且不良反應(yīng)少，耐受性好，安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性肝細(xì)胞癌；肝動(dòng)脈栓塞化療；三維適形放療；療效

[中圖分類號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）20-0051-03

Clinical efficacy of TACE combined with three-dimensional conformal radiotherapy in treatment of HCC

WU He1 YING Xiaozhen1 LV Suzhen1 BAO Liming1 JI Jiansong2

1.Radiotherapy Department， the Centerl Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Radiology Department， the Centerl Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of TACE combined with IMRT in treatment of HCC. Methods All 68 cases with HCC were selected from our hospital and randomly divided into two groups according to the sequence number of admission from January 2012 to December 2014， 34 cases in each group， single number in the control group， double number in the observation group. The control group received TACE for treatment， the observation group received TACE combined with IRGT treatment， clinical efficacy of two groups were compared. Results Total efficiency of the observation group was 88.64% significantly higher than 65.91% in the control group（χ2=6.471，P=0.011）； 1 year， 2-year survival rate of the observation group were 73.8%， 53.2% were significantly higher than 43.6%， 20.3% in the control group（P<0.05）；the incidence of adverse reactions of the observation group lower than the control group， but there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion TACE combined with 3D-CRT in treatment of HCC can significantly improve the clinical efficacy， and fewer adverse reactions， well tolerated， safe and reliable.

[Key words] Hepatocellular carcinoma； TACE； Three-dimensional conformal radiotherapy； Efficacy

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，具有發(fā)病隱匿、生長(zhǎng)快、易轉(zhuǎn)移、惡化程度高等特點(diǎn)[1]。治療HCC的理想方式是行手術(shù)切除，但大部分患者到醫(yī)院確診時(shí)多已接近或處于肝癌晚期，錯(cuò)失了行根治性手術(shù)肝切除的最佳時(shí)機(jī)，不利于患者的預(yù)后，因此放療、介入栓塞化療等非手術(shù)方式及綜合治療逐漸成為中晚期肝癌患者的有效選擇。隨著醫(yī)學(xué)科技和計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，三維適形放療（3D-CRT）技術(shù)的出現(xiàn)、興起，以其高精度、高效率和不損傷周圍正常組織等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為了現(xiàn)代非開刀治療HCC切實(shí)可行的方法。調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是三維適形放療的一種，即在輻射野內(nèi)劑量強(qiáng)度按一定要求進(jìn)行調(diào)節(jié)。我院對(duì)HCC患者采用肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療的方式進(jìn)行治療，取得了理想的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年12月我院收治的HCC患者68例，其中男43例，女25例；年齡38～71歲，平均（53.4±2.6）歲。所有患者均符合原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)B超、CT或MRI及肝動(dòng)脈造影，結(jié)合血清甲胎蛋白（AFP）值臨床診斷，并經(jīng)細(xì)針肝穿刺細(xì)胞病理學(xué)活檢確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：卡式評(píng)分>60分；肝功能分級(jí)A級(jí)或B級(jí)；無(wú)TACE、IMRT禁忌證；不能或不宜行手術(shù)根治術(shù)者；無(wú)門靜脈癌栓及腹水；無(wú)肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤體積<6 cm；無(wú)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙。所有患者均知情，并簽署知情同意書。將68例患者隨機(jī)分為兩組，每組34例。對(duì)照組男22例，女12例，平均年齡（52.6±2.2）歲；觀察組男21例，女13例，平均年齡（53.8±2.9）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用TACE治療2～3次，間隔4～5周一次；觀察組采用TACE治療2～3次，間隔4～5周一次，末次TACE后4周聯(lián)合IMRT。

TACE：采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮右股動(dòng)脈穿刺插管，送至肝固有動(dòng)脈及其分支，先做血管造影檢查，以確定腫瘤染色范圍和注入藥物的劑量；再將導(dǎo)管選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}行超選擇性血管灌注化療栓塞。化療藥物包括5-Fu 1000 mg、順鉑（DDP）40～60 mg、絲裂霉素10～20 mg或表阿霉素40～60 mg與栓塞劑40%超液化碘油5～20 mL混合成乳液，行動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞，間隔4～5周一次，必要時(shí)部分患者用明膠海綿1～2 mm行中央性栓塞。末次TACE后4周行3D-CRT。

IMRT：患者取仰臥位，雙手抱頭，采用帶三維坐標(biāo)的立體定位框，內(nèi)置負(fù)壓真空墊固定患者體位；根據(jù)腹部CT初步定出腫瘤中心位置；觀察膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度，以此為參考初步確定腫瘤體積到計(jì)劃靶區(qū)體積的邊界。螺旋CT連續(xù)掃描定位，層距為0，掃描層厚0.5 cm，以病灶為中心的20 cm劃為掃描范圍。將掃描圖像傳到TPS工作站，構(gòu)建三維圖像，勾畫靶區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)體積（PTV）為腫瘤體積（GTV）外擴(kuò)1.0～1.5 cm范圍的正常組織。根據(jù)等劑量曲線、劑量體積直方圖綜合評(píng)估治療計(jì)劃。盡量達(dá)到90%～95%的劑量集中于PTV，在耐受范圍內(nèi)盡可能降低周圍正常組織的劑量。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)WHO實(shí)體腫瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)近期療效。完全緩解（CR）：病灶完全消退，保持連續(xù)4周以上不復(fù)發(fā)；部分緩解（PR）：腫瘤病灶縮小>50%，并維持4周以上；穩(wěn)定（SD）：腫瘤病灶縮小<50%或增大<25%，且無(wú)新病灶出現(xiàn)；病變進(jìn)展（PD）：腫瘤病灶增大>25%或出現(xiàn)新病灶。治療有效=CR+PR。

WHO標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)毒副反應(yīng)情況。①胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等；②骨髓抑制：血紅蛋白水平、白細(xì)胞及血小板數(shù)量等指標(biāo)的血常規(guī)檢查異常；③肝腎功能損傷：肝腎功能檢查異常，如肝纖維化、脂肪肝、腎小管上皮細(xì)胞急性壞死、間質(zhì)水腫等癥狀；④免疫系統(tǒng)紊亂及脫發(fā)現(xiàn)象等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為88.64%，對(duì)照組總有效率為65.91%， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.471，P=0.011）。見表1。觀察組1年、2年生存率分別為73.8%、53.2%，對(duì)照組1年、2年生存率分別為43.6%、20.3%，兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.214，P=0.024；χ2=9.625，P=0.019）。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

注：與對(duì)照組比較，*χ2=6.471，*P=0.011

2.2 兩組患者毒副反應(yīng)情況比較

觀察組發(fā)熱11例、占25%，血紅蛋白下降7例、占15.91%，白細(xì)胞數(shù)目減少8例、占18.18%，惡心嘔吐19例、占43.18%，不同程度肝功能損害12例、占27.27%，轉(zhuǎn)氨酶水平上升10例、占22.73%；對(duì)照組發(fā)熱19例、占43.18%，血紅蛋白下降13例、占29.55%，白細(xì)胞數(shù)目減少15例、占34.09%，惡心嘔吐24例、占54.55%，不同程度肝功能損害18例、占40.90%，轉(zhuǎn)氨酶水平上升17例、占38.64%；觀察組各不良反應(yīng)發(fā)生率均較對(duì)照組低，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

原發(fā)性肝癌的發(fā)生率、病死率均較高，位居我國(guó)各種惡性腫瘤發(fā)病率的第2位、死亡率的第3位，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命健康；其中90%以上的肝癌患者為HCC[5，6]。原發(fā)性肝癌多發(fā)生于中年人群中，且男性的發(fā)病率高于女性。HCC的首選治療方式為手術(shù)切除，但由于肝癌早期無(wú)明顯的臨床特征而經(jīng)常被忽視或誤診，導(dǎo)致不少肝癌患者失去了行手術(shù)切除的最佳時(shí)機(jī)，從而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。中晚期的HCC患者則主要采用放療和（或）化療，常用的放化療方式以3D-CRT、TACE等為主。

隨著肝動(dòng)脈插管技術(shù)的發(fā)展、成熟，加上臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，經(jīng)皮肝動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞術(shù)（TACE）已成為肝癌非手術(shù)治療中緩解率較高的治療措施，是得到學(xué)術(shù)界和臨床認(rèn)可的、療效較為安全可靠的肝癌非手術(shù)治療方式之一[7]。TACE通過栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}達(dá)到使腫瘤壞死的目的，同時(shí)抗腫瘤藥物在局部釋放進(jìn)行化療，其治療原發(fā)性肝癌的部分緩解率可達(dá)15%～55%，有效延緩腫瘤的發(fā)展，對(duì)于錯(cuò)失手術(shù)切除治療的中晚期肝癌患者而言，TACE曾被視為非手術(shù)治療的首選方法[8，9]。但由于腫瘤靜脈的血供及側(cè)支循環(huán)的建立，行TACE治療多數(shù)腫瘤細(xì)胞壞死不完全，難以完全殺死，從而使腫瘤復(fù)發(fā)快、且進(jìn)展迅速，故TACE的遠(yuǎn)期效果仍欠佳，5年存活率較低，僅為8%左右[10-12]。

IMRT是目前發(fā)展較快的放療新技術(shù)，能在輻射野內(nèi)劑量強(qiáng)度按一定要求進(jìn)行調(diào)節(jié)。其在CT、MRI、PET等影像技術(shù)以及立體定向、計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)等中心技術(shù)的支持下，能準(zhǔn)確且精確地進(jìn)行中心定位，將每一個(gè)輻射野分割成多個(gè)細(xì)小的野（即線束），通過對(duì)非共面高能射線線束入射形狀的調(diào)整，在各處輻射野與靶區(qū)外形一致的條件下，根據(jù)靶區(qū)三維形狀和要害器官與靶區(qū)的具體解剖關(guān)系對(duì)射線束強(qiáng)度進(jìn)行調(diào)節(jié)，單個(gè)輻射野內(nèi)劑量分布是不均勻的但整個(gè)靶區(qū)體積內(nèi)劑量分布比3D-CRT更均勻，從而使體內(nèi)放射線劑量大部分集中在靶區(qū)內(nèi)，但在此體積的外側(cè)即腫瘤周圍正常組織則受到較低的射線照射劑量。

正常的肝臟組織對(duì)放射是較為敏感的，而IMRT能集中高劑量射線對(duì)腫瘤局部進(jìn)行照射，在明顯增加局部腫瘤受照劑量的同時(shí)，又顯著減少對(duì)正常肝臟組織及周圍正常器官的照射劑量。如此，既降低對(duì)腫瘤周圍正常組織的損害，克服肝臟放療時(shí)耐受性差的缺點(diǎn)，又可更好地控制腫瘤的分化、生長(zhǎng)，從而提高腫瘤患者的近期療效和遠(yuǎn)期存活率，有效改善預(yù)后[13]。但在肝癌細(xì)胞中尚有較多的對(duì)放療不敏感的細(xì)胞，如乏氧細(xì)胞、S期細(xì)胞等，特別是巨塊型肝癌腫瘤中心常出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，故行IMRT的部分患者可能發(fā)生腫瘤區(qū)域的局部復(fù)發(fā)。

任何一種單一腫瘤模式都難以治愈肝癌，提高肝癌總體療效依賴于綜合治療已成共識(shí)。有報(bào)道[14，15]稱，應(yīng)用TACE聯(lián)合IMRT治療HCC，能彌補(bǔ)TACE的缺點(diǎn)，利用IMRT的精確定位、擺位、治療的優(yōu)勢(shì)，對(duì)栓塞效果不佳或腫瘤邊緣實(shí)施進(jìn)一步的治療，可提高不能手術(shù)切除的HCC治療療效，提高患者生存率，改善預(yù)后，達(dá)到治療有效率的目的。

在本研究中，我院對(duì)HCC患者采用肝動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合IMRT的方式進(jìn)行治療，結(jié)果顯示：觀察組總有效率88.64%顯著高于對(duì)照組的65.91%，1年、2年生存率73.8%、53.2%均明顯高于對(duì)照組43.6%、20.3%，且毒副反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低。表明應(yīng)用TACE聯(lián)合IMRT治療HCC可顯著提高臨床療效，且不良反應(yīng)少，耐受性好，適合不能行手術(shù)切除的中晚期HCC患者。

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（收稿日期：2015-02-13）