[摘要] 目的 觀察小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚靶控輸注（TCI）用于人工流產(chǎn)術(shù)的臨床效果。 方法 選擇門(mén)診無(wú)痛人流患者100例，隨機(jī)分為兩組，每組50例。分別為芬太尼1 μg/kg復(fù)合丙泊酚TCI組（F組）、氯胺酮0.2 mg/kg復(fù)合丙泊酚TCI組（K組）。比較兩組患者開(kāi)始靜注藥物時(shí)（T1）、意識(shí)消失時(shí)（T2）、清宮時(shí)（T3）、蘇醒時(shí)（T4）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、準(zhǔn)確定向時(shí)間、丙泊酚的總用量及術(shù)中知曉、蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后惡心、嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)的發(fā)生情況；評(píng)價(jià)麻醉效果、丙泊酚注射痛發(fā)生率及程度。 結(jié)果 與F組比較：K組T2時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP高于F組（P<0.05）；T2～T4時(shí)點(diǎn)SpO2高于F組（P<0.05）。K組丙泊酚注射痛發(fā)生率及程度均低于F組（P<0.05）。兩組起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、準(zhǔn)確定向時(shí)間、丙泊酚的總用量、不良反應(yīng)發(fā)生率、麻醉效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚靶控輸注用于人工流產(chǎn)術(shù)具有良好的可行性及安全性。

[關(guān)鍵詞] 氯胺酮；芬太尼；丙泊酚；靶控輸注；人工流產(chǎn)術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.24 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）20-0114-04

A clinical observation of low-dose ketamine combined with target-controll infusion of propofol in artificial abortion

ZOU Jijie1 YANG Jian2

1.Department of Anesthesiology， People's Hospital of Xinyu City in Jiangxi Province， Xinyu 883000， China； 2.Department of Anesthesiology， the Affiliated Hospital of Guiyang Medical University， Guiyang 550004， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effects of low-dose ketamine combined with target-controlled infusion（TCI） of propofol used for artificial abortion. Methods One hundred outpatients underwent painless artificial abortion were randomly divided into two groups （n=50）： ketamine combined with TCI of propofol， （group K） and fentanyl combined with TCI of propofol （group F）. Systolic blood pressure （SBP）； diastolic blood pressure （DBP）； heart rate （HR）； blood oxygen saturation （SpO2） were recorded at drug administration time（T1）， loss of consciousness time （T2）， curettage time （T3） ，and recovery time （T4）. The onset time， awaking time， orientation time， the total dose of propofol were recorded. Also， the adverse reactions such intraoperative awareness，restlessness during waking-up period， nausea， vomiting， and dizziness of postoperative were recorded. Anesthesia effect and the degree and incidence of propofol injection pain were evaluated. Results Compared with group F， SBP、DBP at T2 and SpO2 during T2-T4 were higher in group K （P<0.05）， while the degree and incidence of propofol injection pain were lower in group K（P<0.05）. There was no significant difference in onset time， awaking time， orientation time， the total dose of propofol and the incidence of adverse reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion low-dose ketamine combined with target-control infusion of propofol for artificial abortion has better feasibility and security.

[Key words] Ketamine； Fentanyl； Propofol； Target-controlled infusion； Artificial abortion

人工流產(chǎn)手術(shù)是常見(jiàn)的婦科門(mén)診短小手術(shù)，由于術(shù)中宮頸受到牽拉及擴(kuò)張刺激引起內(nèi)臟迷走神經(jīng)持續(xù)興奮反射，常使患者出現(xiàn)疼痛、心律紊亂、血壓下降等癥狀[1]。其麻醉要求誘導(dǎo)迅速，術(shù)后蘇醒快，目前常用的麻醉方法是靜脈推注丙泊酚和小劑量芬太尼[2]，但此類(lèi)給藥方式麻醉的精確性和可控性較差，并且兩藥合用進(jìn)一步加重循環(huán)、呼吸抑制。與傳統(tǒng)給藥方式比較，靶控輸注（target-controlled infusion，TCI）可控性高，簡(jiǎn)便精確[3，4]；而小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)麻醉，是否能獲得更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)變化，呼吸抑制是否更輕微，同時(shí)患者的蘇醒時(shí)間、準(zhǔn)確定向時(shí)間是否延長(zhǎng)，不良反應(yīng)是否增加？國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了不少臨床研究，得出的結(jié)論并不一致[5～7]。本研究通過(guò)比較小劑量氯胺酮或芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注用于人工流產(chǎn)術(shù)中的效果和安全性，為臨床無(wú)痛人流術(shù)麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年8～10月門(mén)診無(wú)痛人流患者100例，年齡18～40歲，停經(jīng)時(shí)間41～50 d，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心肺肝腎功能正常，無(wú)高血壓病史、精神系統(tǒng)疾病和癲癇病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)將患者分為芬太尼復(fù)合丙泊酚TCI組（F組）與氯胺酮復(fù)合丙泊酚TCI組（K組）兩組，每組50例。F組平均年齡（29.1±5.4）歲，平均體重（51.6±8.5）kg，平均手術(shù)時(shí)間（250.6±25.1）s；K組平均年齡（28.2±5.8）歲，平均體重（51.1±6.0）kg，平均手術(shù)時(shí)間（259.4±33.5）s。兩組患者在年齡、體重、手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

患者麻醉前按常規(guī)禁飲禁食，入室后取截石位，鼻導(dǎo)管吸氧，流量2 L/min，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）。開(kāi)放手背靜脈，接丙泊酚輸注泵，對(duì)照組消毒前1 min先靜注芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20110305，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076）1μg/kg；觀察組消毒前1 min先靜注氯胺酮（福建古田藥業(yè)有限公司，批號(hào)：101320，國(guó)藥準(zhǔn)字H35020148）0.2 mg/kg，兩組均采用丙泊酚（Fresenius Kabi Austria Gmbh，批號(hào)：16EA0021，注冊(cè)證號(hào)H2011 0282）效應(yīng)室靶控輸注，初始靶濃度設(shè)為5 μg/mL，消毒時(shí)開(kāi)始TCI，待患者意識(shí)消失后開(kāi)始手術(shù)，擴(kuò)張宮頸結(jié)束時(shí)停止給藥，若患者術(shù)中有明顯體動(dòng)，影響手術(shù)操作，追加丙泊酚靶濃度1 μg/mL。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 觀察指標(biāo) 記錄患者開(kāi)始靜注藥物時(shí)（T1）、意識(shí)消失時(shí)（T2）、清宮時(shí)（T3）、蘇醒時(shí)（T4）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）；記錄起效時(shí)間（從注射丙泊酚到睫毛反射消失的時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（從停止注射丙泊酚至患者呼之睜眼的時(shí)間）、準(zhǔn)確定向時(shí)間（從呼之睜眼到能正確回答自己姓名的時(shí)間）；記錄丙泊酚的總用量；記錄術(shù)中知曉、蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后惡心、嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3.2 評(píng)價(jià)麻醉效果 優(yōu)：患者術(shù)中安靜，無(wú)肢體扭動(dòng)；良：有輕微肢體扭動(dòng)，可繼續(xù)手術(shù)；差：肢體劇烈扭動(dòng)，無(wú)法手術(shù)，必須追加丙泊酚劑量。

1.3.3 丙泊酚注射疼痛程度 采用4分法評(píng)價(jià)注射痛的程度[8]。0分：無(wú)疼痛，患者口述沒(méi)有任何不適感或疼痛；1分：輕度疼痛，患者口述有手臂疼痛，但沒(méi)有體動(dòng)反應(yīng)；2分：中度疼痛，患者口述有手臂疼痛或出現(xiàn)輕度腕部體動(dòng)反應(yīng)或沒(méi)有詢問(wèn)時(shí)就有自發(fā)疼痛主訴；3分：重度疼痛，有強(qiáng)烈的疼痛主訴或伴有痛苦面部表情，手臂回抽或流淚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)及SpO2比較

與基礎(chǔ)值（T1）比較：F組患者T2～T4時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP和SpO2明顯降低（P<0.05）；T3～T4時(shí)點(diǎn)的HR明顯降低（P<0.05）。K組患者T2時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP高于F組患者（P<0.05）；T2～T4時(shí)點(diǎn)SpO2高于F組患者（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組丙泊酚注射痛發(fā)生率及程度比較

K組患者丙泊酚注射痛發(fā)生率及程度均低于F組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者丙泊酚注射痛發(fā)生率及程度比較[n（%）]

注：與對(duì)照組（F組）比較，▲P<0.05

2.3 兩組麻醉起效和恢復(fù)時(shí)間及丙泊酚總用量比較

兩組患者的起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、準(zhǔn)確定向時(shí)間、丙泊酚總用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉起效和恢復(fù)時(shí)間及丙泊酚總用量比較（x±s）

2.4 兩組麻醉效果及不良反應(yīng)比較

兩組患者麻醉效果的優(yōu)良率均為98%，效果差各有1例，F(xiàn)組術(shù)后發(fā)生眩暈者32例（64%），嘔吐者1例（2%），K組術(shù)后發(fā)生眩暈者34例（68%），嘔吐者1例（2%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無(wú)術(shù)中知曉、蘇醒期躁動(dòng)情況。

3 討論

無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)為門(mén)診短小手術(shù)，因此要求麻醉誘導(dǎo)迅速，術(shù)后蘇醒快，以便在保證患者安全的前提條件下，盡可能地縮短患者的留院時(shí)間。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，有很好的催眠、鎮(zhèn)靜和遺忘作用，維持時(shí)間短，蘇醒迅速而完全，用于門(mén)診短小手術(shù)的麻醉非常有優(yōu)勢(shì)[9]，但無(wú)鎮(zhèn)痛作用，故常聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。

芬太尼作為一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果好，單次注射作用時(shí)間短，可加強(qiáng)丙泊酚的麻醉作用，兩者合用可產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，是目前無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)最常用的方法，但兩藥合用進(jìn)一步加重循環(huán)、呼吸抑制。

氯胺酮屬苯環(huán)已哌啶類(lèi)靜脈麻醉藥，基本結(jié)構(gòu)為環(huán)已胺，因其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、呼吸抑制輕、循環(huán)輕度興奮而至今在麻醉藥中享有獨(dú)特且重要的地位，是唯一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，是唯一被美國(guó)FDA認(rèn)可的NMDA受體拮抗劑，兩者聯(lián)合應(yīng)用可減輕丙泊酚心血管抑制，有效拮抗氯胺酮的交感興奮作用，并有協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[10]。最近對(duì)其分子水平的研究表明，氯胺酮除傳統(tǒng)的麻醉鎮(zhèn)痛作用外還具有抗炎、腦保護(hù)、解除支氣管痙攣、超前鎮(zhèn)痛等生物活性。氯胺酮臨床應(yīng)用的最大的副作用是可使患者出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為譫妄、惡夢(mèng)、恐懼，并呈現(xiàn)木僵樣狀態(tài)，當(dāng)劑量達(dá)到0.4 mg/kg或以上時(shí)，其發(fā)病率顯著增加[11]。

丙泊酚可抑制氯胺酮誘導(dǎo)后大鼠皮質(zhì)扣帶回c-fos的表達(dá)，而這一部位可能與氯胺酮產(chǎn)生的精神作用有關(guān)，因此兩者合用少有精神和感覺(jué)方面的障礙[12]。有研究表明，氯胺酮與丙泊酚合用比丙泊酚與阿片類(lèi)藥合用時(shí)呼吸抑制的發(fā)生率降低，同時(shí)術(shù)后患者能產(chǎn)生愉快的情緒，甚至可以促進(jìn)患者的認(rèn)知功能的早期恢復(fù)[13]。其機(jī)制可能是：丙泊酚抑制海馬神經(jīng)元NMDA受體，與氯胺酮對(duì)NMDA受體有共同作用，致恢復(fù)期產(chǎn)生積極的情緒，促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)，并提供較長(zhǎng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少恢復(fù)期嗎啡的需要。Fujii等[14]進(jìn)一步研究證實(shí)，當(dāng)丙泊酚劑量達(dá)到0.5 mg/kg時(shí)具有預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的作用。

近來(lái)小劑量氯胺酮[（0.1～0.2）mg/kg]靜脈注射，似可大大降低副作用發(fā)生率，其臨床應(yīng)用正越來(lái)越廣泛[15]。使用小劑量氯胺酮的理論依據(jù)在于氯胺酮產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的血藥濃度（0.2 mg/L）明顯低于產(chǎn)生催眠作用的血藥濃度[（1.5～2.5）mg/L][16]。此外，小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚麻醉對(duì)循環(huán)影響輕微，無(wú)心動(dòng)過(guò)速和高血壓等與常規(guī)劑量氯胺酮相關(guān)的副作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在給藥后與基礎(chǔ)值比較，各時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、HR、SpO2均下降，表明兩種方法對(duì)患者的循環(huán)、呼吸均有影響，但收縮壓最低值均大于80 mmHg，且血壓下降幅度均小于20%，屬臨床安全波動(dòng)范圍，心率最低值均大于50次/min，均值波動(dòng)在（75～80）次/min，脈搏氧飽和度出現(xiàn)小幅度的下降，但多呈一過(guò)性，且均值在97%以上，均屬臨床安全范圍，只有1例F組T2時(shí)點(diǎn)脈搏氧飽和度降至90%，通過(guò)面罩加壓給氧后迅速上升至96%，故臨床中需注意保持呼吸道通暢同時(shí)加強(qiáng)呼吸管理，并做好呼吸和循環(huán)支持的準(zhǔn)備。

與F組比較，K組T2時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP；T2～T4時(shí)點(diǎn)SpO2都明顯高于F組（P<0.05），提示K組對(duì)呼吸的影響比F組更輕，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，體現(xiàn)了氯胺酮呼吸抑制輕、循環(huán)輕度興奮的優(yōu)點(diǎn)。兩組起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間、準(zhǔn)確定向時(shí)間、丙泊酚總用量、麻醉效果、不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明氯胺酮復(fù)合丙泊酚麻醉同樣具有良好的麻醉效果，并且不影響患者的蘇醒時(shí)間及準(zhǔn)確定向時(shí)間，也不增加手術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。K組丙泊酚注射痛發(fā)生率及程度都低于F組（P<0.05），提示氯胺酮對(duì)減少丙泊酚注射痛發(fā)生率及程度要優(yōu)于芬太尼，其原因可能是氯胺酮不僅作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而且其體表鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。

綜上所述，小劑量氯胺酮復(fù)合丙泊酚靶控輸注用于人工流產(chǎn)術(shù)具有良好的可行性及安全性。

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（收稿日期：2015-04-24）