[摘要] 目的 研究四肢關節(jié)侵襲性纖維瘤的診斷治療方法。 方法 通過2010年1月～2014年12月我院收治13例四肢軀干侵襲性纖維瘤患者病例報道，總結(jié)該病治療經(jīng)驗。 結(jié)果 中青年女性占全部患者比例53.84%，乳腺發(fā)病率23.07%，根據(jù)術后按照Enneking腫瘤分期，良性腫瘤10例，低度惡性3例；隨訪過程中，局部復發(fā)率為7.69%。 結(jié)論 四肢軀干部位侵襲性纖維瘤多發(fā)于乳腺及肌肉、肌腱豐富部位，青年女性好發(fā)，局部侵襲性生長，但不發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤，臨床診斷主要以病理形態(tài)學為依據(jù)，治療方法主要以手術局部擴大切除為主，復發(fā)因素多于腫瘤體積、低度惡性程度及手術中是否做到切緣陰性有關，預后較好。

[關鍵詞] 腫瘤；侵襲性纖維瘤；診斷；治療

[中圖分類號] R738.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）20-0047-04

Clinical analysis of 13 cases aggressive fibromatosis on limbs and trunk

JIA Yuqing1 GENG Chunyuan2 WEI Huiming1 TENG Yufei1 YAO Haiyu1

1.Department of Orthopaedic，the Fourth Hospital of Jilin university （FAW hospital），Jilin Province， Changchun 130000，China；2.Department of Joint and Sports Medicine，the Bethune First Hospital of Jilin University，Jilin Province， Changchun 130000，China

[Abstract] Objective To summarize the diagnosis and treatment of aggressive fibromatosis on limbs and trunk. Methods All 13 cases of aggressive fibromatosis were reported to summarize the experience of treatment during January 2010 to December 2014. Results The proportion of middle and young female was 53.84% in all cases. The incidence of breast was 23.07%. According to Enneking staging of tumor，10 cases were benign and 3 cases were low malignant potential. The recurrence rate was 7.69% during the follow-up. Conclusion The breast and the part which is plentiful of muscle and tendon in young-aged women are susceptible to the aggressive fibromatosis. Local invasive growth and no metastasis is the basic characteristic of the aggressive fibromatosis. Clinical diagnosis is mainly depended on pathological test. The extended resection is effective treatment.The recurrence rate is related to the volume of tumor，malignant potential and whether the margin of extended resection is clean.The prognosis is good.

[Key words] Tumor； Aggressive fibromatosis； Diagnosis； Treatment

侵襲性纖維瘤病又稱硬纖維瘤或韌帶樣纖維瘤，是一種少見的軟組織腫瘤疾病，由成纖維細胞異常增生所致，好發(fā)于年輕女性。現(xiàn)階段學者多因為侵襲性纖維瘤不發(fā)生惡變及轉(zhuǎn)移而認為該腫瘤屬于良性病變，但其局部侵襲性生長，易復發(fā)，其病理形態(tài)也有別于其他的良性腫瘤。侵襲性纖維瘤可以發(fā)生于全身眾多部位，但發(fā)病率較低，而四肢關節(jié)及軀干部位的侵襲性纖維瘤病例報道更不多見，所以對這種侵襲性纖維瘤的診斷與治療并沒有達成較一致意見，筆者通過對2010年1月～2014年12月我院收治的13例四肢軀干部位侵襲性纖維瘤患者病例進行報道，并結(jié)合相關文獻總結(jié)經(jīng)驗，進行臨床分析，旨在進一步研究該病臨床診斷與治療的方法。

1 資料與方法

本研究收集病例13例，入組條件為四肢軀干部腫物，術后病理診斷為侵襲性纖維瘤。其中男2例，女11例。年齡17～58歲，平均（39.2±8.9）歲。腫物部位乳腺3例，腹部2例，腰背部2例，肩部2例，下肢2例，腹股溝區(qū)1例，上肢1例。主訴發(fā)現(xiàn)腫物時長1～20個月，平均（8.07±5.63）個月。腫物最大體積173.25 cm3（9 cm×5.5 cm×3.5 cm），最小體積19.44 cm3（4 cm×2.7 cm×1.8 cm），平均體積（77.67±4.37）cm3，其中伴有腫物部位疼痛不適的患者為4例，13例患者均無發(fā)熱及惡病質(zhì)癥狀。見表1。本組患者均行局部彩色超聲檢查，其中5例行磁共振檢查（圖1），通過檢查可以發(fā)現(xiàn)10例患者腫物多發(fā)于肌肉豐富，關節(jié)囊、肌腱組織附近，與周圍組織粘連不嚴重，腫物局限于局部肌筋膜室內(nèi)，僅1例腫物侵及皮下組織，但均未能明確病變種類及性質(zhì)。13例患者均行手術局部擴大切除術（圖2），術中行快速病理檢查，其中4例回報為低度惡性纖維源性腫物，手術切緣陰性；9例回報為良性纖維源性腫物。13例患者術后病理回報均為侵襲性纖維瘤。根據(jù)術后病理（圖3），按照Enneking腫瘤分期，良性腫瘤3期（侵襲性）10例；低度惡性腫瘤ⅠA期2例，ⅠB期1例。術后12例患者未輔助放療及藥物治療，1例患者不規(guī)律服用非甾體抗炎藥物輔助治療。隨訪2～17個月，平均（7.38±4.31）個月。12例患者局部無復發(fā)，全身無轉(zhuǎn)移，1例患者局部復發(fā)，再次行手術擴大切除術，術后隨訪2個月，未見局部復發(fā)。

圖1 女性患者，35歲，肩關節(jié)侵襲性纖維瘤核磁共振表現(xiàn)

2 結(jié)果

本研究中女性發(fā)病率84.61%，年齡18～50歲，女性占全部患者比例為53.84%，占全部女性患者比例為63.63%；在四肢軀干部位以乳腺發(fā)病率最高（23.07%），其余均發(fā)生于四肢軀干部位肌肉、肌腱豐富部位。一般患者發(fā)現(xiàn)腫物時長較短，腫物生長相對較快，但無疼痛及惡病質(zhì)的相關癥狀，在本研究中僅為無癥狀腫物的占69.23%，13例患者均行手術擴大切除術，1例患者輔助以口服非甾體抗炎藥物治療，根據(jù)術后按照Enneking腫瘤分期，良性腫瘤3期（侵襲性）10例；低度惡性腫瘤3例，良性率76.92%，低度惡性率23.08%。隨訪過程中，局部復發(fā)率為7.69%。

3 討論

3.1 侵襲性纖維瘤的概況及診斷

侵襲性纖維瘤又稱硬纖維瘤或韌帶樣纖維瘤，是一種臨床少見的成纖維細胞源性的腫瘤。腫瘤呈局部侵襲性生長，但不發(fā)生轉(zhuǎn)移，是介于良性和低度惡性的腫瘤。國外有學者報道侵襲性纖維瘤占所有腫瘤0.03%，發(fā)病率為每年百萬分之2～4左右，女性患者較多[1]。其可以發(fā)生于全身很多部位，包括頭頸部、四肢、軀干及乳腺等[2]。有臨床研究[3]發(fā)現(xiàn)兒童患者好發(fā)于四肢，成年患者好發(fā)于軀干，腫瘤好發(fā)生在肌肉、腱膜和深筋膜等處。本文13例病例乳腺發(fā)生率為23.07%，其余四肢軀干部位侵襲性纖維瘤均發(fā)生于肌肉筋膜豐厚部位。侵襲性纖維瘤暫未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的報道，但有其發(fā)生惡變的報道，惡變的機制考慮可能與治療方式有關[4]?，F(xiàn)階段的研究表明侵襲性纖維瘤有較高的復發(fā)率，有報道稱對于初發(fā)于四肢的，腫瘤平均直徑大于5 cm，有較高的復發(fā)危險性[2]，但是除去乳腺部位的侵襲性纖維瘤，四肢軀干部位侵襲性纖維瘤多為不規(guī)整腫物，腫物體積越大，越傾向于低度惡性，越易復發(fā)。本研究中隨訪時限平均為（7.38±4.31）個月，國外有報道認為大部分侵襲性纖維瘤復發(fā)發(fā)生于術后2年內(nèi)，因此建議術后患者3年內(nèi)應該定期復查[5]，但侵襲性纖維瘤復發(fā)相關因素很多[6，7]，與術后病理良惡性有直接關系，對術后病理回報為低度惡性腫物的患者應該適當延長隨訪時間，加大隨訪次數(shù)。

侵襲性纖維瘤的臨床診斷應以病理學診斷為主，有文章報道，侵襲性纖維瘤顯微鏡下觀察為膠原纖維和纖維細胞構(gòu)成并平行排列，細胞異型性不明顯，?？梢娔[瘤組織包裹的橫紋肌小島，其形態(tài)學改變應與纖維肉瘤改變鑒別[8]，但本研究發(fā)現(xiàn)13例患者內(nèi)病理回報中10例未見異型性細胞，3例可見極少量異型性細胞，均診斷為侵襲性纖維瘤，但為發(fā)現(xiàn)高度惡性腫瘤細胞，所以筆者也認為侵襲性纖維瘤是介于良性及低度惡性腫瘤?，F(xiàn)階段對侵襲性纖維瘤的免疫組化表型尚未達成一致。Leithner等[9]研究發(fā)現(xiàn)雌激素受體α、HER-2受體、孕激素受體均為陰性，雌激素受體β、生長抑素陽性率較低，分別為8.8%和10%，Ki-67陽性率較高為22.5%，其表達可能腫瘤生長部位有關。Lim等[10]研究表明33%患者腫瘤組織表達雌激素受體。但這些研究都證明侵襲性纖維瘤與雌激素、孕激素有一定關聯(lián)性，這也可以說明女性好發(fā)的原因。影像學檢查對其診斷是否有意義，目前尚未得到明確結(jié)論，但是術前行磁共振檢查可以明確病變范圍，與周圍組織關系，對擬定手術切除范圍有一定指導意義[11]。

3.2侵襲性纖維瘤的治療

目前侵襲性纖維瘤治療方法主要分為手術治療、放射治療及藥物治療。

因為侵襲性纖維瘤惡變機率小，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，所以手術切除是最主要、最基礎的治療方法。至于手術切除范圍問題，現(xiàn)階段研究傾向于保肢局部擴大切除。有綜述報道，發(fā)現(xiàn)手術切緣陰性手術治療方法（是否合并術后放療）比其他治療方法的復發(fā)率低[12]。Micke等也對侵襲性纖維瘤手術切除范圍與復發(fā)率關系作了統(tǒng)計學研究：證明手術切緣是陰性，局部復發(fā)率12%～27%；切緣鏡下陽性者復發(fā)率為42%～68%；切緣肉眼陽性者復發(fā)率為100%[13]。本研究患者都行手術擴大切除術，術中快速病理證實切緣陰性，腫物完全切除，術后患者不應用放療及規(guī)范藥物治療，隨訪發(fā)現(xiàn)僅有1例患者局部復發(fā)，所以手術局部擴大切除是侵襲性纖維瘤的主要治療方法，術中病理鏡下切緣陰性是降低手術后復發(fā)率的關鍵，術后是否合并其他治療，復發(fā)率無明顯差異。

單純使用放療治療侵襲性纖維瘤報道十分少見，一般只用于不能手術切除的巨大侵襲性纖維瘤或與周圍神經(jīng)血管嚴重粘連的患者。有臨床試驗證明單純放射治療侵襲性纖維瘤5年內(nèi)的復發(fā)率降低為5%[14]。另有國外學者研究發(fā)現(xiàn)，單純放療患者10年內(nèi)局部控制率與手術合并使用放療患者10年內(nèi)局部控制率沒有統(tǒng)計學差異[15]。放療與手術治療都是有效的治療方法，但考慮到放療遠期并發(fā)癥較多，所以認為單純放療治療只適合不能手術治療或手術治療不能完全切除的患者，并且需向患者告知患者遠期生活質(zhì)量可能會因為放療并發(fā)癥嚴重下降。

抗腫瘤藥物治療在一般不作為常規(guī)治療手段，國外也有一些學者對小樣本量患者使用藥物治療觀察，局部控制復發(fā)率并不理想[16，17]。且因為嚴重遠期并發(fā)癥，可能并不能有效延長患者的長期生存率。

侵襲性纖維瘤發(fā)生率較低，本作者通過總結(jié)收治四肢關節(jié)及軀干處侵襲性纖維瘤患者13例經(jīng)驗及查閱大量相關文獻，得出結(jié)論：四肢軀干部位侵襲性纖維瘤多發(fā)于乳腺及肌肉、肌腱豐富部位，是介于良性和低度惡性的腫瘤，一般不發(fā)生惡變及轉(zhuǎn)移，年輕女性發(fā)病率較高，患者多表現(xiàn)為體表無痛性腫物就診。治療主要以手術局部擴大切除為主。確診主要依靠術后病理鏡下形態(tài)學檢查，表現(xiàn)為纖維源性或大量梭形細胞源性腫瘤，鏡下可以發(fā)現(xiàn)異型性細胞，也可以無異型性細胞。術前行局部磁共振檢查可以初步估計手術切除范圍。另外復發(fā)因素多與腫瘤體積、低度惡性程度及手術中是否做到切緣陰性有關，對于低度惡性程度相對較高的患者應加大隨訪力度，總體來說發(fā)生于四肢軀干部位的侵襲性纖維瘤一般預后較好。當然由于四肢軀干部位侵襲性纖維瘤發(fā)病率低，臨床資料較少，而且本研究樣本量小，存在地區(qū)差異性，受到實驗室試劑、操作水平局限、手術操作技術等多種因素影響，所以得出的結(jié)論仍需要進一步的試驗證實。

[參考文獻]

[1] Mendenhall WM，Zlotecki RA，Morris CG，et al. Aggressive fibromatosis[J]. Am J Clinoncol，2005，28（2）：211-215.

[2] Gronchi A，Casali PG，Mariani L，et al. Quality of surgery and outcome in extra-abdominal aggressive fibromatosis： A series of patients surgically treated at a single institution[J].J Clinoncol，2003，21（7）：1390-1397.

[3] 劉源，李甲振，張巖，等. 四肢侵襲性纖維瘤病的治療體會[J]. 腫瘤基礎與臨床. 2014 ，27（3）：240-242.

[4] 林慶衍，白冬雨. 侵襲性纖維瘤病惡變?yōu)槔w維肉瘤1例[J].臨床腫瘤學雜志，2007，6（12）：478-479.

[5] Collins BJ，F(xiàn)ischer AC，Tufaro AP，et al. Desmoid tumors of the head and neck[J]. Am Plast Surg，2005，54（1）：103-108.

[6] Colombo C，Miceli R，Lazar AJ，et al. CTNNB1 45F mutation is a molecular prognosticator of increased postoperative primary desmoid tumor recurrence：An independent，multicenter validation study[J]. Cancer，2013，119：3696-3702.

[7] Romero S，Szafranska J，Cabrera E，et al. Role of tumor-associated macrophages and angiogenesis in desmoid-type fibromatosis[J]. Virchows Arch，2012，461：117-122.

[8] 袁志平，宋永文，李曄雄. 侵襲性纖維瘤病診治進展[J]. 臨床腫瘤學雜志，2008，14（3）：236-239.

[9] Leithner A，Gapp M，Radl R，et al. Immunohistochemical analysis of desmoid tumours[J]. J Clin Pathol，2005，58（11）：1152-1156.

[10] Lim CL，Walker MJ，Mehta RR，et al. Estrogen and antiestrogen binding sites in desmoid tumors[J]. Eur J Cancer Clin Oncol，1986，22（5）： 583- 587.

[11] 鄭德春，陳韻彬，陳英，等. 侵襲性纖維瘤病的影像診斷及臨床治療分析[J]. 中國CT和MRI雜志，2012，10 （44）：91-94.

[12] Nuyttens JJ，Rust PF，Thomas CR Jr，et al. Surgery versus radiation therapy for patients with aggressive fibromatosis or desmoid tumors：A comparative review of 22 articles[J]. Cancer，2000，88（7）：1517-1523.

[13] Micke O，Seegenschmiedt MH. Radiation therapy for aggressive fibromatosis （desmoid tumors）：Results of a national patterns of care study[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005，61（3）：882-891.

[14] Spear MA，Jennings LC，Mankin HJ，et al. Individualizing management of aggressive fibromatoses[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，1998，40（3）：637-645.

[15] Ballo MT，Zagars GK，Pollack A，et al. Desmoid tumor：Prognostic factors and outcome after surgery，radiation therapy，or combined surgery and radiation therapy[J]. J Clin Oncol，1999，17（1）：158-167.

[16] Gega M，Yanagi H，Yoshikawa R，et al. Successful chemotherapeutic modality of doxorubicin plus dacarbazine for the treatment of desmoid tumors in association with familial adenomatous polyposis[J]. J Clin Oncol，2006， 24（1）：102-105.

[17] Patel SR，Evans HL，Benjamin RS. Combination chemotherapy in adult desmoid tumors[J]. Cancer，1993，72（11）：3244-3247.

（收稿日期：2015-04-15）