[摘要] 將240名學(xué)生隨機(jī)分為接受PDCA循環(huán)和未納入PDCA循環(huán)組，引入PDCA循環(huán)、提高腫瘤學(xué)臨床帶教質(zhì)量，根據(jù)PDCA循環(huán)管理程序，改革臨床實(shí)習(xí)管理模式。結(jié)果顯示：納入PDCA循環(huán)組學(xué)生的平均成績顯著提高，腫瘤科臨床帶教工作效率大幅度提高，臨床實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量顯著提高。通過PDCA循環(huán)不斷發(fā)現(xiàn)新問題、修訂計(jì)劃、實(shí)施，不斷規(guī)范教學(xué)管理行為，提高臨床帶教老師水平，從而達(dá)到提高臨床教學(xué)質(zhì)量的目的。

[關(guān)鍵詞] PDCA循環(huán)；實(shí)習(xí)教學(xué)；管理

[中圖分類號(hào)] G642.44 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）20-0122-03

Introducing PDCA cycle improve the quality of oncology clinical teaching

HUI Wentao MA Xiaobin ZAN Ying MA Yi'nan

Department of Oncology， the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710004， China

[Abstract] A total of 240 students were randomly divided into accepting PDCA cycle and not included in the PDCA circulation group. Based on the PDCA cycle management， to reform the mode of clinical practice teaching management. Group into the PDCA cycle， with an average score increased significantly. The practice of teaching management enter into the efficient， orderly and standarlized orbital and the practice teaching quality improved significantly too. Through the PDCA cycle， we can find new problems continuously， change the plan and implementation， standardize teaching management， and improve the level of clinical teaching teacher. In the end we can achieve the goal of improving the quality of clinical teaching.

[Key words] PDCA cycle； Practice teaching； Management

醫(yī)學(xué)教育不同于其他教育的一個(gè)顯著區(qū)別是進(jìn)行完詳細(xì)的理論學(xué)習(xí)后，想要成為一名合格的醫(yī)生，必須經(jīng)歷臨床實(shí)踐。只有在臨床實(shí)踐中達(dá)到合格，才有可能成為一名合格的醫(yī)生，否則只能稱其為醫(yī)學(xué)生[1]。臨床實(shí)習(xí)教學(xué)階段是醫(yī)學(xué)生開始進(jìn)入臨床實(shí)踐、樹立臨床理念重要階段，為成為一名合格醫(yī)務(wù)工作者打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[2]。但目前醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)面臨許多困境，醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)水平進(jìn)入瓶頸期。我院作為教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)著本科生、研究生的臨床實(shí)習(xí)帶教工作，作為我院重點(diǎn)學(xué)科腫瘤科，床位200余張，日門診量200人左右，年接受實(shí)習(xí)生300余人，如何進(jìn)一步提高臨床實(shí)習(xí)生的帶教質(zhì)量成為我科教學(xué)工作的重中之重。我科從2013年起在腫瘤學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程中引入PDCA理念，將其加入到教學(xué)過程中，使教學(xué)過程進(jìn)入良性循環(huán)的階段，大大提高了臨床帶教質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2013年3月～2014年3月期間在我科實(shí)習(xí)的本校學(xué)生120人，120名學(xué)生在校期間文化基礎(chǔ)課程水平相當(dāng)。

1.2 實(shí)施步驟

美國統(tǒng)計(jì)質(zhì)量專家戴明提出：PDCA循環(huán)將質(zhì)量管理過程定義為4個(gè)階段，即第一階段P（plan）計(jì)劃階段，第二階段D（do）實(shí)施階段，第三階段C（check）檢查階段，第四階段A（action）處理階段[3]。計(jì)劃階段包括根據(jù)現(xiàn)實(shí)存在的問題以及影響因素制定包括方針和目標(biāo)的相應(yīng)措施；執(zhí)行就是對(duì)已經(jīng)制定的計(jì)劃進(jìn)行具體的操作，同時(shí)解決執(zhí)行過程中可能存在的問題，保證執(zhí)行過程的順利進(jìn)行；檢查就是根據(jù)當(dāng)初制定的計(jì)劃方案，經(jīng)歷執(zhí)行階段后，檢查執(zhí)行效果；處置階段就是總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)然更重要的是看到存在的問題，提出進(jìn)一步的解決方案，對(duì)遺留的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA方案去解決，從而實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)[4]。具體為：P-教學(xué)計(jì)劃階段，D-教學(xué)實(shí)施階段，C-教學(xué)檢查階段，A-處理階段。我科于2013年3月開始在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入PDCA循環(huán)，經(jīng)過一年的實(shí)踐操作，2014年開始全面推廣應(yīng)用到教學(xué)中。

1.2.1 P（plan）：教學(xué)計(jì)劃階段 臨床實(shí)踐和教學(xué)涉及到學(xué)生和帶教老師雙方面的配合，必須有良好的互動(dòng)和溝通才可以達(dá)到好的實(shí)習(xí)效果，但又要遵守醫(yī)院的規(guī)章、制度。帶教老師必須制定本次實(shí)習(xí)帶教的方案、方法、目標(biāo)及最終的考核指標(biāo)，同時(shí)要求實(shí)習(xí)學(xué)生提前熟悉進(jìn)入相關(guān)科室工作的程序，熟悉科室的環(huán)境，熟悉本科室實(shí)習(xí)的相關(guān)理論知識(shí)，具體包括以下幾個(gè)方面：①創(chuàng)建實(shí)習(xí)管理小組 我院設(shè)有教學(xué)科，下有教學(xué)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由教學(xué)院長擔(dān)任，包括制定教學(xué)計(jì)劃、過程質(zhì)量監(jiān)控、總結(jié)匯報(bào)等，統(tǒng)管實(shí)習(xí)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)事宜。在實(shí)習(xí)學(xué)生中設(shè)學(xué)生會(huì)，由學(xué)生會(huì)主席組織成立實(shí)習(xí)領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員包括實(shí)習(xí)部部長、秘書、干事，做為教師和學(xué)生之間的橋梁，傳達(dá)醫(yī)院和學(xué)生之間的信息，分工明確，各司其職。②擬訂教學(xué)計(jì)劃 每年年初制定教學(xué)計(jì)劃，召開教學(xué)相關(guān)會(huì)議，會(huì)議參加人員要有各個(gè)實(shí)習(xí)科室的帶教老師代表、實(shí)習(xí)生代表，大家各抒己見，暢所欲言地提出對(duì)實(shí)習(xí)工作的要求、意見、建議，補(bǔ)充相關(guān)臨床實(shí)踐教學(xué)管理制度。擬定本學(xué)年教學(xué)計(jì)劃，包括目標(biāo)、整改措施、教學(xué)進(jìn)度安排、教學(xué)督導(dǎo)安排等。③加強(qiáng)師資力量的投入 我院為西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，國家三級(jí)甲等醫(yī)院（國家衛(wèi)生部1997）、三級(jí)甲等醫(yī)院（陜西省衛(wèi)生廳2010）、全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)集體（國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、國家人事部）、全國醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)集體（國家衛(wèi)生部、國家藥品食品監(jiān)督管理局、中醫(yī)藥管理局2010），目前床位2000余張，有著高素質(zhì)、高學(xué)歷的人才隊(duì)伍，師資力量雄厚，擁有大批博士生、碩士生導(dǎo)師。同時(shí)青年教師也均有較強(qiáng)的臨床及理論帶教能力。但是同時(shí)也存在部分中青年教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足、教學(xué)工作落實(shí)隨意性較大等問題。針對(duì)這些情況，我們不定期地舉行帶教教師培訓(xùn)，不斷加強(qiáng)他們的臨床帶教能力。

1.2.2 D-教學(xué)實(shí)施階段 教學(xué)中教師需要對(duì)教授的理論知識(shí)較為熟悉，按照教學(xué)大綱備課，并認(rèn)真記錄備課本，教學(xué)過程中不僅要有理論知識(shí)，重要的是理論聯(lián)系實(shí)際，在這里所講的實(shí)際就是每種疾病相對(duì)應(yīng)的患者，引導(dǎo)學(xué)生建立臨床思維模式，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)疾病案例，結(jié)合講授使帶教老師及時(shí)了解本次教學(xué)的實(shí)際效果，并根據(jù)反饋的情況及時(shí)制定下一步的教學(xué)計(jì)劃。①組織學(xué)生崗前培訓(xùn) 我院對(duì)每一級(jí)新生集體組織崗前培訓(xùn)，根據(jù)學(xué)生中存在的普遍問題，還有剛進(jìn)入臨床中的不適應(yīng)等問題。因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)與其他科學(xué)有著顯著區(qū)別，它涉及到倫理問題、法律問題，故安排醫(yī)院醫(yī)療管理人員宣講醫(yī)療法律、法規(guī)常識(shí)，安排教學(xué)科人員向?qū)嵙?xí)學(xué)生詳細(xì)說明他們投入臨床工作后應(yīng)該遵守的醫(yī)院規(guī)章制度、科室相應(yīng)的管理制度和安排。②按計(jì)劃實(shí)施教學(xué)活動(dòng) 崗前培訓(xùn)結(jié)束后，由教學(xué)科制定詳細(xì)的實(shí)習(xí)學(xué)生輪轉(zhuǎn)表，隨即按名單安排學(xué)生進(jìn)科，基本以學(xué)生床位比約1∶4的比例分配到各科室。將一組實(shí)習(xí)學(xué)生首先交給各個(gè)科室的帶教組長，由組長統(tǒng)一安排各個(gè)學(xué)生的分配問題。由教學(xué)組長安排主任帶教的全科室教學(xué)查房，本科室實(shí)習(xí)相關(guān)知識(shí)講座，本科室疑難病例討論，每周進(jìn)行一次英語帶教實(shí)習(xí)。

1.2.3 C-教學(xué)檢查與核查階段 每間隔一個(gè)月對(duì)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作進(jìn)行檢查與核查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時(shí)對(duì)存在的問題加以改進(jìn)。具體通過以下幾個(gè)方面改進(jìn)：（1）實(shí)習(xí)現(xiàn)場提問：教師在實(shí)習(xí)過程中讓學(xué)生提出異議，不時(shí)地對(duì)授課內(nèi)容加以完善，這稱為邊帶教，邊自查；（2）考核：每個(gè)實(shí)習(xí)科室舉行出科考試，出科考試包括理論考試和實(shí)踐操作考試，包括理論考試（占50%）和實(shí)踐操作考試（占50%）。（3）問卷調(diào)查：實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，不記名讓實(shí)習(xí)學(xué)生為老師投票。具體包括以下兩方面：①建立完善的質(zhì)量監(jiān)控體系 我院設(shè)立教學(xué)監(jiān)督教師，成立教學(xué)監(jiān)督小組，小組成員由4～8名我院老專家教授組成。通過對(duì)帶教老師的教學(xué)視頻考察帶教，同時(shí)組織老專家不定期觀摩他們的教學(xué)活動(dòng)，臨場給他們提出意見和建議，督導(dǎo)他們現(xiàn)場進(jìn)行改進(jìn)。專門設(shè)有督導(dǎo)記錄本，并有專人詳細(xì)記錄。②完善考核制度 我院在考核方面采取全方位、多角度、深層次的考核具體方法。具體包括教學(xué)督導(dǎo)組考核實(shí)習(xí)帶教教師，實(shí)習(xí)老師考核學(xué)生，學(xué)生反過來測評(píng)帶教老師，充分體現(xiàn)公開、公正的原則。在考核過程中，根據(jù)學(xué)生給老師的打分以及教學(xué)科人員對(duì)教師的測評(píng)，如果考核未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則取消該教師下一年度的帶教資格，通過這樣的良性循環(huán)，使教學(xué)人員的教學(xué)水平不斷提高。對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的考核包括實(shí)習(xí)相關(guān)科室的出科理論考核，安排學(xué)生進(jìn)行本科室的相關(guān)操作考核，例如血液科實(shí)習(xí)安排骨髓穿刺考核，呼吸科安排胸穿考核，最后理論與實(shí)踐考核相結(jié)合得出該實(shí)習(xí)學(xué)生的總分。

1.2.4 A-實(shí)施處理階段 定期舉行座談會(huì)，探討本階段臨床實(shí)習(xí)階段存在的問題，讓學(xué)生、教師雙方面互相評(píng)價(jià)，對(duì)實(shí)習(xí)工作提出意見和建議，肯定正面的，同時(shí)指出不足，出現(xiàn)的問題反饋給各位老師進(jìn)行處理，便于教學(xué)改進(jìn)，把我們認(rèn)為做的比較好的地方進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)過大，進(jìn)一步分析存在的問題，提出解決問題的辦法，然后在下一步的臨床實(shí)踐中再加以應(yīng)用，便于教學(xué)工作的良性循環(huán)。

2 結(jié)果

（1）科室實(shí)習(xí)生帶教規(guī)范化：結(jié)束以前“分散教學(xué)，各自為政”的局面，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)問題，解決問題。（2）建立臨床實(shí)習(xí)生質(zhì)量考核體系。（3）學(xué)生反饋意見：對(duì)PDCA教學(xué)方法的引入滿意度較高。

運(yùn)用單樣本t檢驗(yàn)分析得出結(jié)果如下：統(tǒng)計(jì)120名學(xué)生實(shí)習(xí)成績，并以2013年3月～2014年3月在我科實(shí)習(xí)的未納入PDCA循環(huán)的120名學(xué)生為對(duì)照，平均成績?yōu)椋?0.00±6.25）分。納入PDCA循環(huán)的學(xué)生組平均成績?yōu)椋?4.87±5.45）分，t=5.035，P<0.01，即平均成績差異顯著，證明我科在實(shí)習(xí)教學(xué)管理中引入PDCA循環(huán)后，教學(xué)質(zhì)量明顯改進(jìn)。

3 討論

近年來，我院大規(guī)模擴(kuò)招醫(yī)學(xué)生，但固有的可利用的臨床資源沒有相應(yīng)的改變，導(dǎo)致學(xué)生在醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中出現(xiàn)資源分配利用不合理，進(jìn)而對(duì)實(shí)習(xí)產(chǎn)生懈怠的情緒，影響實(shí)習(xí)效果。具體原因如下：

3.1 臨床實(shí)習(xí)與考研之間的矛盾

據(jù)報(bào)道，目前大約有95%的醫(yī)學(xué)生準(zhǔn)備考研[5]，面對(duì)日益嚴(yán)峻的就業(yè)壓力，許多學(xué)生進(jìn)入臨床階段后便開始尋找合適的工作機(jī)會(huì)，但往往事與愿違，求職的四處碰壁，使得越來越多的學(xué)生轉(zhuǎn)而加入考研的大隊(duì)伍中，這勢必與正在進(jìn)行的臨床實(shí)踐沖突，一些學(xué)生放棄了臨床實(shí)踐，導(dǎo)致臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量明顯下滑[6]。

3.2 對(duì)臨床實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)

有些醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)工作沒有在思想上予以重視， 總是將自己置身事外，認(rèn)為自己只是實(shí)習(xí)醫(yī)生，缺乏責(zé)任感[7]。大多數(shù)學(xué)生中存在著重醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，重視課本知識(shí)，輕理論實(shí)踐[8]。有些學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)缺乏興趣，缺乏積極性，只知道啃書本，死記硬背理論知識(shí)，只求考試得高分，嚴(yán)重的將理論與實(shí)踐脫節(jié)，導(dǎo)致惡性循環(huán)[9]。另外，學(xué)生從教學(xué)區(qū)來到臨床實(shí)習(xí)單位，脫離了學(xué)校環(huán)境，進(jìn)入到醫(yī)院的大環(huán)境，接觸的人較之以前大為增多，就像進(jìn)入了一個(gè)復(fù)雜的小社會(huì)，缺乏老師的監(jiān)管，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生惰性，不愿意去上班[10]。

3.3 帶教老師水平和方法影響實(shí)習(xí)質(zhì)量

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)模式面臨巨大的考驗(yàn)，這迫使我們的教師不斷地進(jìn)行學(xué)習(xí)，研究更為適合的帶教方法。但目前存在的情況是，帶教老師依舊觀念陳舊，帶教方法老套，調(diào)動(dòng)不了學(xué)生的積極性[11]。且目前大多數(shù)與實(shí)習(xí)醫(yī)生接觸的教師一般為初級(jí)職稱，他們理論知識(shí)扎實(shí)，但帶教經(jīng)驗(yàn)較少，加之日常繁重醫(yī)療工作使他們疏于對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的指導(dǎo)和管理[12]。資料還顯示，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，教師加以積極引導(dǎo)，優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，而PDCA循環(huán)正是這種將理論與實(shí)際相結(jié)合的方式，有利于高質(zhì)量的實(shí)習(xí)醫(yī)生的培養(yǎng)[13]。

我科根據(jù)以上影響臨床實(shí)踐的因素，引入PDCA質(zhì)量管理循環(huán)，構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展的臨床教學(xué)模式[14]，對(duì)臨床實(shí)習(xí)進(jìn)行全過程、有效的管理，充分利用了教學(xué)資源，提高了臨床教學(xué)質(zhì)量，取得了良好效果，培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 高卉. 臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中醫(yī)患糾紛的成因及對(duì)策探討[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2010，（1）：23-25.

[2] 趙琦，郭瑞英. 循環(huán)在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)管理中的應(yīng)用[J]. 濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，36（6）：477-479.

[3] 彭凌，林燕. PDCA管理法在護(hù)理臨床教學(xué)管理中的應(yīng)用[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，8（6）：110-111.

[4] 樂燕娜，陳坤，朱瑾. 循環(huán)管理法在七年制臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生中的應(yīng)用[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，8（11）：120-123.

[5] 張德蓮. 影響醫(yī)學(xué)生第二、三輪實(shí)習(xí)的原因與對(duì)策[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，（36）：23-25.

[6] 李曉梅. 醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中常見問題及解決辦法[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，（1）：33-37.

[7] 鄧建軍. 兒科學(xué)臨床實(shí)習(xí)存在的問題及對(duì)策[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2010，（1）：56-59.

[8] 高培龍. 急診科教學(xué)實(shí)踐與思考[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2010， （3）：78-83.

[9] 趙志勇. 完善臨床教學(xué)管理工作確保實(shí)習(xí)效果[J]. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，（4）：33-38.

[10] 江敏. 臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)崗前培訓(xùn)初探[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，4（9）：32-38.

[11] 朱紅一. 影響實(shí)習(xí)質(zhì)量的因素與對(duì)策[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（20）：111-112.

[10] 張克石. 醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量的影響因素及對(duì)策[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2012，19（6）：655-656.

[12] 徐航. 神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理帶教中存在的問題和對(duì)策[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（9）：77-78.

[13] 滕愛林. 影響護(hù)生臨床實(shí)習(xí)效果的因素分析及應(yīng)對(duì)策略[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（2）：73-74.

[14] 陳曉萍，林覽峰，王厚亮. 以PDCA循環(huán)管理提高內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量[J]. 高校醫(yī)學(xué)教育研究，2014，4（1）：50-53.

（收稿日期：2015-02-13）