[摘要] 目的 探討陰道超聲（TVS）軟性指標(biāo)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 采用前瞻性研究的方法對(duì)有癥狀且卵巢大小正常的經(jīng)腹腔鏡檢查確診的子宮內(nèi)膜異位癥患者118例進(jìn)行TVS檢測(cè)，選取相關(guān)的TVS軟性指標(biāo)，評(píng)價(jià)其是否可以應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷。 結(jié)果 TVS各項(xiàng)軟性指標(biāo)敏感度、特異性和準(zhǔn)確度分別為卵巢固定于子宮（81.2%、88.5%和83.2%）、卵巢固定于髂動(dòng)脈（53.5%、97.2%和73.4%）、兩側(cè)卵巢不在同一水平（83.3%、88.4%和95.9%）、左側(cè)卵巢較高（79.9%、90.4%和83.5%）、右側(cè)卵巢較高（4.3%、9.0%和7.1%）、左側(cè)卵巢不可見（56.3%、86.6%和70.2%）、超聲波柔和（68.3%、81.2%和73.3%）和卵巢囊腫（27.3%、86.5%和53.3%）。其中，卵巢固定于子宮、卵巢固定于髂動(dòng)脈、兩側(cè)卵巢不在同一水平、左側(cè)卵巢較高、左側(cè)卵巢不可見、超聲波柔和與子宮內(nèi)膜異位癥呈顯著相關(guān)性（r=0.673，0.379，0.686，0.627，0.352，0.447；P=0.003，0.031，0.002，0.003，0.041， 0.033）。 結(jié)論 TVS軟性指標(biāo)卵巢固定于子宮、卵巢固定于髂動(dòng)脈、兩側(cè)卵巢不在同一水平、左側(cè)卵巢較高、左側(cè)卵巢不可見、超聲波柔和可以用作子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)陰道超聲；子宮內(nèi)膜異位癥；軟性指標(biāo)

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）20-0107-04

The clinical value of transvaginal sonography soft markers in diagnosing endometriosis

WU Yunqiu1 JIN Mei1 HE Lilan1 HUANG Anqian2

1.Department of Special Inspection， Jianggan District People's Hospital of Hangzhou City in Zhejiang Province， Hangzhou 310021， China； 2.Department of Ultrasound， First People's Hospital of Hangzhou City in Zhejiang Province， Hangzhou 310006， China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of transvaginal sonography soft markers in diagnosing endometriosis. Methods Foresight analysis were performed on 118 endometriosis patients with symptoms suggestive of endometriosis and normal ovarians size who were diagnosed with laparoscopy. TVS and relative soft markers were used to analysis the relevance with endometriosis. Results The sensitivity， specificity and accuracy for each soft markers were ovarian fixation to uterus （81.2%， 88.5%， 83.2%）， ovarian fixation to iliac vessels （53.5%， 97.2%， 73.4%）， ovaries not on the same level （83.3%， 88.4%， 95.9%）， left ovary is higher （79.9%， 90.4%， 83.5%）， right ovary is higher （4.3%， 9.0%， 7.1%）， non visualization of left ovary （56.3%， 86.6%， 70.2%）， tender ultrasound （68.3%， 81.2%， 73.4%） and peritoneal cyst （27.3%， 86.5%， 53.3%）. Among them ovarian fixation to uterus， ovarian fixation to iliac vessels， ovaries not on the same level， left ovary is higher， non visualization of left ovary， tender ultrasound were related with endometriosis obviously （r=0.673， 0.379， 0.686， 0.627， 0.352， 0.447； P=0.003， 0.031， 0.002， 0.003， 0.041， 0.033）. Conclusion TVS soft markers ovarian fixation to uterus， ovarian fixation to iliac vessels， ovaries not on the same level， left ovary is higher， non visualization of left ovary， tender ultrasound can be used to diagnose the endometriosis.

[Key words] Transvaginal sonography； Endometriosis； Soft markers

子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮腔被覆蓋內(nèi)膜及宮體及肌層以外的其他部分，是婦科常見的疾病，影響著全球數(shù)以百萬的女性身體健康[1-3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，大約有15%育齡婦女患有子宮內(nèi)膜異位癥[4]。子宮內(nèi)膜異位癥常見的臨床表現(xiàn)有痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、月經(jīng)痛和不孕等，亦有部分患者無任何癥狀[5-7]。由于子宮內(nèi)膜異位癥癥狀的非特異性，其診斷仍然十分困難，通常對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的確診往往延遲7～12年，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[8]。

目前，內(nèi)視鏡檢查仍然是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，內(nèi)視鏡檢查往往需要全身麻醉，大約3%的患者會(huì)伴隨諸如惡心嘔吐、肩端疼痛等輕微并發(fā)癥，并且約有0.5%患者會(huì)發(fā)生腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-11]。目前臨床上，超聲、磁共振成像（MRI）等成像技術(shù)應(yīng)用于診斷子宮內(nèi)膜異位癥的存在、位置及異位程度，其中經(jīng)陰道的超聲（transvaginal sonography，TVS）由于其有效性、高度擴(kuò)散、價(jià)格低廉而被廣大患者所接受，并且在多數(shù)卵巢和卵巢外的子宮內(nèi)膜異位癥的診斷中是目前最精確的[12]。按照慣例，超聲掃描能夠提供諸如卵巢囊腫、輸卵管積水等（稱之為硬性指標(biāo)，hard markers）組織結(jié)構(gòu)異常的信息，而通常不提供例如卵巢活動(dòng)程度、柔軟程度等指標(biāo)（稱之為軟性指標(biāo)，soft markers）的相應(yīng)信息[13]。然而，近年來有研究報(bào)道這些軟性指標(biāo)的信息可能提高TVS診斷的有效性。因此本研究采用前瞻性研究的方法針對(duì)這一問題評(píng)價(jià)超聲掃描中不同軟性指標(biāo)在預(yù)測(cè)具有相應(yīng)臨床指征并且卵巢大小正常（無卵巢囊腫）的育齡婦女子宮內(nèi)膜異位癥的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月～2014年10月來我院就診的118例經(jīng)內(nèi)視鏡確診的具有相應(yīng)臨床癥狀的子宮內(nèi)膜異位癥女性患者。所有患者年齡18～45歲，平均（28.8±4.6）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①處于育齡階段的婦女；②下腹或骨盆間斷性或持續(xù)性疼痛至少6個(gè)月，疼痛與性交和月經(jīng)無關(guān)；③不孕，月經(jīng)周期正常；④近3個(gè)月未使用任何藥物治療不孕和骨盆疼痛；⑤TVS檢測(cè)顯示患者卵巢大小正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①無性經(jīng)歷的患者；②孕期患者；③具有卵巢囊腫的患者；④子宮肌瘤（硬性指標(biāo)）的患者；⑤任何類型的產(chǎn)道畸形的患者（產(chǎn)道畸形無法進(jìn)行TVS檢測(cè)）；⑥有婦科腫瘤病史的患者。

1.4 檢測(cè)方法

所有入選患者在有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生操作下進(jìn)行高頻率的超聲掃描。除常規(guī)分析以外，操作者還要給出子宮內(nèi)膜異位的相關(guān)軟性指標(biāo)信息。系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)如下指標(biāo)：①大小：在三個(gè)垂直平面上測(cè)量卵巢大?。ㄕＢ殉泊笮∈潜狙芯康募{入標(biāo)準(zhǔn)）；②移動(dòng)性：用陰道探針施加的壓力聯(lián)合操作者手對(duì)腹部施加的壓力判斷卵巢是移動(dòng)或是固定于子宮或回腸；③檢測(cè)兩側(cè)卵巢是否處于同一水平，如果不處于同一水平，判斷哪側(cè)卵巢較高；若卵巢不可見，采用腹部超聲判斷卵巢是由于位置較高而導(dǎo)致的不可見，以排除卵巢先天缺陷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

敏感度、特異性、TVS診斷準(zhǔn)確率度和TVS檢測(cè)的軟性指標(biāo)的計(jì)算以腹腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。兩個(gè)非參數(shù)變量之間的關(guān)聯(lián)程度采用Spearman秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選患者一般臨床癥狀

所有入選患者所表現(xiàn)出的臨床特征，表現(xiàn)為痛經(jīng)的患者有89例（75.4%）、性交困難68例（57.6%）、大便困難患者31例（26.3%）、非周期性慢性盆腔疼痛患者27例（22.9%）、不孕35例（29.6%）、排尿困難5例（4.2%）。

2.2 TVS軟性指標(biāo)對(duì)診斷子宮內(nèi)膜異位癥的評(píng)價(jià)

在所有入選的118例患者中，經(jīng)TVS軟性指標(biāo)診斷出65例為子宮內(nèi)膜異位癥，其中有54例經(jīng)腹腔鏡檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）確認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥，TVS軟性指標(biāo)診斷率為45.8%（54/118），其余11例經(jīng)腹腔鏡檢查為非子宮內(nèi)膜異位癥（假陽性率為9.3%，11/118），TVS未診斷出子宮內(nèi)膜異位癥的53例患者中，經(jīng)腹腔鏡檢查確診為子宮內(nèi)膜異位癥的患者有9例（假陰性率為7.6%，9/118）。TVS軟性指標(biāo)（卵巢固定于子宮、卵巢固定于髂動(dòng)脈、兩側(cè)卵巢不在同一水平、左側(cè)卵巢較高、右側(cè)卵巢較高、左側(cè)卵巢不可見、超聲波柔和和卵巢囊腫）對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的敏感度、特異性和準(zhǔn)確度詳見表1。部分軟性指標(biāo)如兩側(cè)卵巢不在同一水平、左側(cè)卵巢較高和右側(cè)卵巢較高并且粘附于子宮超聲圖像見封三圖7。

表1 TVS軟性指標(biāo)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的評(píng)價(jià)[n（%）]

2.3 TVS軟性指標(biāo)與經(jīng)腹腔鏡確診的子宮內(nèi)膜異位癥患者的相關(guān)性

TVS軟性指標(biāo)與經(jīng)腹腔鏡檢查確診的子宮內(nèi)膜異位癥（63例患者）的相關(guān)性經(jīng)Spearman檢驗(yàn)結(jié)果如表2所示，卵巢固定于子宮、卵巢固定于髂動(dòng)脈、兩側(cè)卵巢不在同一水平、左側(cè)卵巢較高、左側(cè)卵巢不可見和超聲波柔和與子宮內(nèi)膜異位癥具有顯著相關(guān)性（P<0.05）。

表2 TVS軟性指標(biāo)與經(jīng)腹腔鏡確診的子宮內(nèi)膜異位癥患者

的相關(guān)性（n=63）

3 討論

子宮內(nèi)膜異位是發(fā)生于育齡婦女的婦科疾病，由于患者疼痛、肥胖、損傷等因素?zé)o法準(zhǔn)確觸及和早期子宮內(nèi)膜異位癥的臨床癥狀的非特異性，常常無法做出確切的早期診斷，因此必須輔助以成像技術(shù)[14]。內(nèi)視鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，然而由于其并發(fā)癥在一定程度上限制了其應(yīng)用，近年來有研究提出TVS軟性指標(biāo)能夠有助于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷，但其與子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)性尚不清楚[15，16]。因此本研究擬研究我院118例子宮內(nèi)膜異位癥患者與TVS軟性指標(biāo)的相關(guān)性，以評(píng)價(jià)TVS軟性指標(biāo)是否能夠應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷。

本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜異位癥TVS軟性指標(biāo)診斷率為45.8%（54/118），假陽性率為9.3%（11/118），假陰性率為7.6%（9/118）。TVS各軟性指標(biāo)敏感度、特異性和準(zhǔn)確度分別為：卵巢固定于子宮（81.2%，88.5%，83.2%）、卵巢固定于髂動(dòng)脈（53.5%，97.2%，73.4%）、兩側(cè)卵巢不在同一水平（83.3%，88.4%，95.9%）、左側(cè)卵巢較高（79.9%，90.4%，83.5%）、右側(cè)卵巢較高（4.3%，9.0%，7.1%）、左側(cè)卵巢不可見（56.3%，86.6%，70.2%）、超聲波柔和（68.3%，81.2%，73.3%）和卵巢囊腫（27.3%， 86.5%，53.3%）。以上結(jié)果與Hudelist等[17，18]學(xué)者的研究結(jié)果稍有不同，可能是由于子宮內(nèi)膜異位癥的流行病學(xué)的差異、疾病的嚴(yán)重程度及研究方法的不同而引起。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，在上述8個(gè)軟性指標(biāo)中，卵巢固定于子宮、卵巢固定于髂動(dòng)脈、兩側(cè)卵巢不在同一水平、左側(cè)卵巢較高、左側(cè)卵巢不可見和超聲波柔和與子宮內(nèi)膜異位癥顯著相關(guān)（P<0.05）。

有研究發(fā)現(xiàn)，卵巢移動(dòng)性是用來判別骨盆粘連最準(zhǔn)確的指標(biāo)[19]，本研究采用探針施壓的方法來檢查卵巢的移動(dòng)性，發(fā)現(xiàn)該方法檢測(cè)卵巢移動(dòng)性因不受患者自身狀態(tài)的影響因此更為準(zhǔn)確。研究報(bào)道稱卵巢活動(dòng)性差的更易呈現(xiàn)柔和超聲波[20]，與本研究結(jié)果相一致，卵巢活動(dòng)性差及超聲波柔和均與子宮內(nèi)膜異位癥顯著相關(guān)。左側(cè)卵巢較高可能是由于左側(cè)存在乙狀結(jié)腸，較易在左側(cè)腹膜發(fā)生反復(fù)的炎癥，使腹膜縮短而無法覆蓋左側(cè)漏斗骨盆韌帶導(dǎo)致左側(cè)卵巢上升[17，18]，而在子宮內(nèi)膜異位癥患者中由于周圍反曲粘附而無法出現(xiàn)上述現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示與子宮內(nèi)膜異位癥顯著相關(guān)的6個(gè)TVS軟性指標(biāo)可以單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用來診斷子宮內(nèi)膜異位癥。而其余的TVS軟性指標(biāo)（右側(cè)卵巢較高和卵巢囊腫）與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性、敏感度等均較低，可以作為診斷子宮內(nèi)膜異位癥的理想的負(fù)性指標(biāo)。

綜上所述，上述TVS軟性指標(biāo)因其與子宮內(nèi)膜異位癥具有較高的相關(guān)性、安全性、花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)是用來診斷子宮內(nèi)膜異位癥的良好方法。因此，我們推薦使用上述呈現(xiàn)顯著相關(guān)性的6個(gè)TVS軟性指標(biāo)用于診斷子宮內(nèi)膜異位癥，以減少腹腔鏡檢查對(duì)患者造成的危害。然而仍然存在一定的不足，即操作過程中受醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)熟練程度影響較大。因此，醫(yī)院應(yīng)該注重醫(yī)務(wù)人員技術(shù)的培訓(xùn)以提高該方法用于子宮內(nèi)膜異位癥的準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2015-01-27）