[摘要] 目的 探討顯微鏡聯(lián)合超聲刀在腮腺良性腫瘤切除術的應用價值及操作技巧。 方法 回顧性分析2011年5月～2014年7月完成的腮腺良性腫瘤手術131例的臨床資料，其中75例用顯微鏡聯(lián)合超聲刀對腮腺腺體及血管進行切割、止血的方法代替?zhèn)鹘y(tǒng)的結扎、縫合（觀察組），傳統(tǒng)腮腺手術56 例（對照組），比較兩組患者手術時間、出血量、術后72 h引流量、術后并發(fā)癥（面癱、耳大神經(jīng)損傷及涎瘺等）的差異。 結果 觀察組的手術時間（103.13±10.59）min，對照組（99.12±11.15）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。前者術中出血量（53.12±4.19）mL，后者（85.39±6.35）mL。觀察組術后72 h引流量（23.18±3.39）mL，而對照組為（32.14±4.57）mL。面癱、耳大神經(jīng)損傷、涎瘺等術后并發(fā)癥在觀察組分別為2例、4例、1例，而對照組分別為5例、19例、7例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 顯微鏡聯(lián)合超聲刀較傳統(tǒng)手術時間無明顯差異，但顯著減少術中出血及術后引流量，術后并發(fā)癥更少，在進行腮腺良性腫瘤難度較大（腫瘤>4 cm，面神經(jīng)解剖變異時）手術時更加能顯示其優(yōu)勢。顯微鏡聯(lián)合超聲刀應用于腮腺良性腫瘤手術安全有效，值得臨床應用。

[關鍵詞] 顯微鏡；超聲刀；腮腺腫瘤；手術治療

[中圖分類號] R739.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）20-0067-03

Preliminary study of microscope combined with ultrasonic knife in treatment of parotid benign tumor resection

XIONG Guofeng HU Jianwen CHEN Weijun LI Guangjun ZENG Yimin

Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To explore the application value and operation skill of microscopy combined with ultrasonic scalpel in parotid benign tumor resection. Methods Retrospective analyzed of clinical data of 131 cases with the completion of the benign tumor of parotid gland surgery from May 2011 to July 2014， and 75 cases received microscope combined with ultrasonic scalpel were cut， hemostatic method to replace the traditional ligation suture in parotid glands and vessels（observation group）， while other 56 cases recieved traditional parotidectomy （control group）， the operation time， bleeding volume， postoperative drainage volume 72 hour， postoperative complications （facial paralysis， the great auricular nerve injury and salivary fistula etc.） in the two groups were compared. Results The operation time of observation group took （103.13±10.59） min， the control group was （99.12±11.15） min， the difference between the two groups had no statistical significance （P>0.05）. The amount of bleeding in the operation of the former was（53.12±4.19） mL， the latter was（85.39±6.35） mL. The drainage 72 hours after operation of observation group was （23.18±3.39） mL， but the control group was （32.14±4.57） mL. Facial paralysis， the great auricular nerve injury， salivary fistula and other postoperative complications in observation group were 2 cases， 4 cases， 1 cases， while in control group were 5 cases， 19 cases and 7 cases. There was significant difference between two groups （P<0.05）. Conclusion There is no significant difference between the traditional operation time in microscope combined with ultrasonic scalpel， but significantly reduce bleeding and postoperative drainage volume during operation， less postoperative complications， In difficulty of parotid benign tumor （tumor is larger than 4 cm， the variation of facial nerve anatomy） operation more can show its advantages. Microscope and ultrasonic knife used in the operation of benign parotid tumor is safe， effective， worthy of clinical application.

[Key words] Microscope； Ultrasound； Tumor of parotid gland； Operation treatment

腮腺良性腫瘤手術原則應從包膜外正常組織進行，同時切除部分腺體[1]。目前臨床常規(guī)采取的術式是解剖并保留面神經(jīng)的腮腺區(qū)域性切除，已向微創(chuàng)化和功能化發(fā)展。由于腮腺區(qū)面神經(jīng)解剖變異，血供豐富，面癱發(fā)生率較高，易出現(xiàn)Frey綜合征、耳垂麻木等并發(fā)癥。因此術中控制出血，避免相關神經(jīng)損傷是手術的關鍵[2]。手術效果及并發(fā)癥與操作者的手術技巧、腫瘤的大小、與周圍組織粘連的程度及與面神經(jīng)粘連與否有關，術中腮腺殘余腺體的縫扎，供應血管的結扎及腮腺筋膜亦同等重要。外科傳統(tǒng)的方法采用絲線結扎殘端及血管，耗時較長，易脫落導致術中術后出血、涎瘺等并發(fā)癥。目前，超聲刀在甲狀腺良惡性腫瘤手術中應用較多，效果良好，而其在腮腺腫瘤手術中的相關應用及技巧報道較少。隨著超聲刀的操作技術發(fā)展，其在外科領域廣泛應用。由于超聲刀凝血迅速、對鄰近組織熱損傷小、術野清晰等優(yōu)點。微創(chuàng)外科廣泛應用顯微鏡聯(lián)合超聲刀，可減少術中、術后并發(fā)癥，患者術后組織修復時間短，功能恢復更快[3]。我們嘗試顯微鏡聯(lián)合超聲刀行功能性腮腺良性腫瘤切除術，臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科自2011年5月～2014年7月行非神經(jīng)源性腮腺良性腫瘤手術患者131例，男97例，女34例；年齡 21～75歲。術后病理多形性腺瘤91例，腺淋巴瘤25例，肌上皮瘤7例，腮腺淋巴上皮病變4例，基底細胞瘤3例，乳頭狀淋巴囊腺瘤1例。其中觀察組75例，對照組56 例，納入標準：①無腮腺區(qū)手術治療；②術前無面神經(jīng)受累癥狀；③術中快速冰凍病理及術后病理診斷證實良性腫瘤者。排除標準：①既往有腮腺區(qū)及面神經(jīng)手術者；②術前有面神經(jīng)受累癥狀；③術中快速冰凍病理及術后病理診斷證實惡性腫瘤者；④凝血功能障礙，血糖、血壓控制不理想等常規(guī)外科手術禁忌證者。觀察組與對照組相比，年齡、性別分布構成比、手術方式及病理差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

采用氣管插管全身麻醉，患者仰臥位，墊肩，頭偏向對側。全部手術均取“S”型切口，即在患側耳屏前1 cm向下繞耳垂至乳突尖前下方，沿下頜骨升支平行向下距下頜角1.5 cm與下頜骨下緣平行向前1.5～2.0 cm 作皮膚切開。對照組采用傳統(tǒng)術式，即血管鉗鈍性分離腺體深淺葉組織、殘余腮腺縫扎、結扎止血。觀察組在顯微鏡下操作，調整焦距250 mm，放大 2～ 10倍，電刀依次切開皮膚、頸闊肌及腮腺嚼肌筋膜、緣間隙翻瓣前至腮腺前緣咬肌附近，后至胸鎖乳突肌和乳突尖。盡量保留耳大神經(jīng)及其分支，必要時切斷耳大神經(jīng)前支，解剖保留后支。沿外耳道后下方軟骨下緣、莖突孔處可找到面神經(jīng)總干，沿總干追蹤其他各分支。鈍性分離面神經(jīng)總干及各分支，顯微鏡下超聲刀切除腮腺淺葉及其內的腫瘤。依據(jù)腮腺腫瘤位置及大小，設計切除范圍，并選擇需游離的面神經(jīng)分支，不必所有分支均游離暴露，以免暫時性或永久面神經(jīng)麻痹。如腫瘤位于深葉組織內，應先切除淺葉，明視下切除深葉和腫瘤。術腔置負壓引流管，術后未常規(guī)加壓包扎，切口行美容縫合，3～5 d后拔除引流管，引流管需根據(jù)引流量的多少決定拔管時間，7 d拆線。傳統(tǒng)手術組術中均未使用顯微鏡及超聲刀，余操作相同。

1.3 觀察指標

觀察手術操作時間、術中出血量、術后引流管拔除時間、引流量、術后傷口疼痛、有無面癱、涎腺瘺及傷口愈合情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術中、術后指標比較

觀察組與對照組手術時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但術中出血量、術后72 h引流量明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組的并發(fā)癥（面神經(jīng)、耳大神經(jīng)損傷、涎漏等）明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

目前治療腮腺腫瘤的主要手段是手術切除，按照切除范圍分為淺葉部分切除術、淺葉切除術和腮腺全切除手術。通常腮腺術后易導致腮腺區(qū)組織缺損和耳垂移位， 影響美容外觀。隨著人們對手術的期望值及美觀的要求增高，功能性外科的理念引入涎腺外科，在達到手術效果的同時最大限度地保留面神經(jīng)和保存正常組織[4，5]。由于腮腺區(qū)具有縱橫交錯的血管、神經(jīng)及淋巴管，暴露空間小，影響手術操作，傳統(tǒng)止血的主要方法是依賴結扎與縫合，大大增加了手術難度及時間。超聲刀較傳統(tǒng)的手術刀、電刀局部損傷小、凝血迅速可靠、術野清晰、明顯提高手術效率[6]。其切割組織的機制主要是瞬時沖擊加速度，通過發(fā)生器的電能經(jīng)轉換器轉化為超聲機械能，將組織內的水氣化、蛋白氫鍵斷裂、細胞崩解，切開或凝固組織達到切割、止血作用。相對于傳統(tǒng)的高頻電刀，超聲刀組織損傷半徑較小，無煙霧，不產(chǎn)生電火花。超聲刀凝血功能強，可直接封閉和切除3 mm直徑以內的血管。而顯微鏡為外科操作提供良好的視野，細小的血管和神經(jīng)分支亦清晰明視，顯微鏡下局部解剖層次清楚，手術操作精準，對腫瘤附近的神經(jīng)及腮腺組織損傷少，可以精確止血和保護面神經(jīng)及其分支，將腫瘤完整切除[7]。超聲刀對正常組織損傷破壞小，并發(fā)癥發(fā)生率低[8]。我們利用顯微鏡聯(lián)合超聲刀對腮腺腺體及血管進行切割、止血的方法來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的結扎、縫合，并與傳統(tǒng)手術方法對比，研究證實其用于腮腺良性腫瘤切除具有明顯優(yōu)勢。腮腺腺體膠原纖維和彈力纖維、腺管含豐富蛋白，超聲刀可使腺體組織凝固收縮形成較為牢固的創(chuàng)面，無需縫扎及術后加壓包扎。超聲刀凝血功能強，蛋白凝固后可以封閉和切斷直徑3 mm的血管，避免傷口內結扎的線頭異物。腮腺手術還使腺泡和小導管凝閉，有其獨特的優(yōu)勢[9]，故有效減少術后涎瘺的發(fā)生，本研究進一步證實其有效性。75例觀察組患者殘留的腺體創(chuàng)面均未縫合，術后未發(fā)生涎瘺。傳統(tǒng)腮腺淺葉切除的面神經(jīng)損傷率為30%～80%[10]，故避免面神經(jīng)及其分支是手術關鍵。我們的體會是將術野放大約2～10倍，鏡下面神經(jīng)呈銀白色光澤，與腮腺導管、動靜脈、筋膜等容易鑒別。且術中分離腮腺過程中應沿解剖間隙同一平面推進，鏡下操作要仔細，不宜分離過深組織某一點，以免深面有出血，術中盲目止血時因視野小而損傷面神經(jīng)及其分支。與此同時，暴露的術野用腎上腺素紗布保護，可明顯減少術中出血，保持視野清晰。術中盡量避免游離神經(jīng)過長，牽拉鉗夾神經(jīng)， 注意保留神經(jīng)周圍結締組織及神經(jīng)外血管系，可避免或減輕因神經(jīng)局部缺血造成神經(jīng)核細胞逆行性變性所致的面癱發(fā)生[11]。術中我們分離面神經(jīng)以下頜后靜脈為標志，尋找下頜緣及其分支，可縮短其手術暴露時間。下頜后靜脈與面神經(jīng)毗鄰關系恒定，有利于尋找面神經(jīng)的下頜緣支。回顧病例我們遇到腮腺多形性腺瘤直徑>4 cm患者1例，術中面神經(jīng)分支下頜緣支及頰支解剖變異，走行變異且神經(jīng)變細，采用顯微鏡結合超聲，術后未發(fā)生面癱，如既往按照傳統(tǒng)方法，不可避免發(fā)生不同程度的面神經(jīng)麻痹。兩組患者術后均未出現(xiàn)Frey 綜合征，系術中常規(guī)利用顳肌筋膜瓣、淺肌筋膜系統(tǒng)及胸鎖乳突肌瓣等覆蓋創(chuàng)面有關，與劉廣毅等[12]臨床研究結果一致。顯微鏡技術為外科操作提供良好的照明和放大作用，手術視野清晰，不同層次的組織（包括腮腺導管、面神經(jīng)分支）可以清楚的暴露和辨認。辛運超等[13]研究表明，超聲刀明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單極電刀的止血和切割作用，配合鏡顯微鏡解剖清楚，能大大縮短手術時間，提高手術效率，但兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義，可能系顯微鏡操作熟練程度、技巧以及面神經(jīng)解剖方法掌握程度相關，有待術者進一步提高。超聲刀分離組織既能切割亦可止血，較易掌握，無需專業(yè)訓練。可優(yōu)化腮腺的手術步驟，縮短手術及面神經(jīng)暴露時間，手術過程中對正常組織創(chuàng)傷較小，局部止血可靠，操作術野清晰安全。熟悉面神經(jīng)及毗鄰結構解剖，術中耐心細致地精確手術操作，對預防腮腺手術時面神經(jīng)損傷尤為重要。同時，針對腮腺良性腫瘤手術方式時，應考慮到腮腺及相關組織的功能，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，采用顯微鏡聯(lián)合超聲刀能提高涎腺腫瘤的治療水平，值得推廣應用。

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（收稿日期；2015-02-02）