[摘要] 目的 探討葡萄糖酸鈣在上消化道出血治療中的臨床療效。 方法 選擇上消化道出血患者136例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中研究組64例患者采用葡萄糖酸鈣聯(lián)合奧美拉唑治療，對(duì)照組72例患者單純給予奧美拉唑治療；比較兩組患者的臨床療效。 結(jié)果 研究組治療后（31.8±6.9）h止血，對(duì)照組治療后（47.4±5.2）h止血，兩組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究組止血不徹底發(fā)生率、原發(fā)病灶再出血發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組心前區(qū)不適、頭痛等并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療第3天，兩組患者脈搏有顯著下降，研究組下降更明顯（P<0.01）； 收縮壓有顯著升高，研究組升高更明顯（P<0.01）。治療5 d后，患者血紅蛋白與治療前比較，均有顯著回升，但研究組升高更明顯（P<0.01）。 結(jié)論 葡萄糖酸鈣和奧美拉唑治療上消化道出血能夠顯著提高臨床療效，縮短止血時(shí)間，降低止血不徹底以及原發(fā)病灶再出血率。

[關(guān)鍵詞] 葡萄糖酸鈣；上消化道出血；奧美拉唑

[中圖分類號(hào)] R725.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）20-0076-04

Efficacy of calcium gluconate in treatment of upper gastrointestinal bleeding

JIN Xiaosheng1 YING Weixing1 CAI Peipei1 SUN Qingfeng2

1.Department of Gastroenterology， Ruian People's Hospital in Zhejiang Province， Ruian 325200， China； 2.Department of Infectious Diseases， Ruian People's Hospital in Zhejiang Province， Ruian 325200， China

[Abstract] Objective To discuss efficacy of calcium gluconate in treatment of upper gastrointestinal bleeding. Methods Clinical data of 136 cases with upper gastrointestinal bleeding were respectively analyzed. 64 cases of study group were treated by calcium gluconate combined with Omeprazole， and 72 cases of control group were treated by Omeprazole. Clinical efficacy of two groups was compared. Results Stanch bleeding time of study group was （31.8±6.9）h， and control group was （47.4±5.2）h. There was significant difference between two groups（P<0.01）. Total efficiency of study group was higher than control group（P<0.01）. The incidence of hemostatic uncomplete and primary lesion rebleeding of study group was lower. The complications of precordial discomfort， headache of study group had no significant difference compared with control group（P>0.05）. After treatment of 3 d， pulse rate of two groups were lower than the first day， and study group was lower than control group（P<0.01）； After treatment of 3 d， SBP of two groups were lower than the first day， and study group was lower than control group（P<0.01）. After treatment of 5 d， Hb of two groups were higher than before treatment， and study group was higher than control group（P<0.01）. Conclusion Clinical efficacy is improved， stanch bleeding time is shorted， and hemostatic uncomplete and primary lesion rebleeding are decreased with calcium gluconate combined with Omeprazole in treatment of upper gastrointestinal bleeding.

[Key words] Calcium gluconate； Upper gastrointestinal bleeding； Omeprazole

上消化道出血包括十二指腸、胃、食管、上段空腸以及膽道、胰腺部位的出血，80%～90%為胃及十二指腸出血，主要表現(xiàn)為嘔血、黑便，嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭，甚至重要臟器功能不全等。上消化道出血的治療主要是止血藥及內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡療效雖然確切，但是老年消化道潰瘍所致的上消化道出血多且嚴(yán)重，死亡率高，尤其是對(duì)于基層醫(yī)院，迅速止血對(duì)挽救患者生命至關(guān)重要。奧美拉唑是臨床上常用的治療上消化道出血的藥物[1，2]。鈣離子是在多個(gè)凝血緩解過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，具有促凝作用[3，4]。我院采用奧美拉唑聯(lián)合葡萄糖酸鈣治療上消化道出血，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年5月在我院治療的上消化道出血患者136例的臨床資料。所有患者均為中、重度出血，患者情況不適合立即行內(nèi)鏡治療，均診斷明確。其中64例患者采用葡萄糖酸鈣聯(lián)合奧美拉唑治療為研究組，男46例，女18例，年齡41～74歲，平均（57.3±10.7）歲，31例患者年齡>60歲，消化性潰瘍52例，食管胃底靜脈曲張22例，應(yīng)激性胃黏膜損傷7例，胃癌2例，全身性疾病1例；72例采用奧美拉唑治療為對(duì)照組，男49例，女23例，年齡44～78歲，平均（58.1±12.5）歲，其中35例患者年齡>60歲，消化性潰瘍34例，食管胃底靜脈曲張25例，應(yīng)激性胃黏膜損傷8例，胃癌3例，全身性疾病2例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予奧美拉唑注射液（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059052）40 mg+生理鹽水100 mL，20～30 min靜脈滴注，每天1次。同時(shí)給予其他常規(guī)對(duì)癥支持治療及原發(fā)病的治療。研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予10%葡萄糖酸鈣注射液（天津藥業(yè)焦作有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057695）10 mL+5%葡萄糖100 mL靜脈滴注。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]

（1）在治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，監(jiān)測(cè)患者心電圖等。（2）出血停止判斷：臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，脈搏、心率、血壓恢復(fù)正常，腸鳴音張闖，胃管內(nèi)胃內(nèi)容物由血性轉(zhuǎn)清，大便隱血陰性，血尿素氮正常。持續(xù)出血標(biāo)準(zhǔn)：血壓下降，心率再次上升，大便暗紅色，雖然給予補(bǔ)液等治療，但周圍循環(huán)衰竭情況無(wú)改善，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高，尿量及補(bǔ)液量足夠的情況下，血尿素氮仍持續(xù)升高或者再次升高。（3）臨床療效判定：顯效為治療24 h內(nèi)止血；有效為治療72 h內(nèi)止血；無(wú)效為72 h內(nèi)仍然有活動(dòng)性出血。（4）比較兩組并發(fā)癥情況，包括止血不徹底、原發(fā)病灶再出血、心前區(qū)不適、頭痛等。（5）比較治療第1天、第2天、第3天患者脈搏、收縮壓情況。（6）分別在入院時(shí)及治療5天后檢測(cè)患者血紅蛋白量，比較兩組患者的血紅蛋白恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組治療后（31.8±6.9）h止血，對(duì)照組治療后（47.4±5.2）h止血，兩組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

注：兩組總有效率比較，χ2=13.423，P<0.01

2.2 兩組并發(fā)癥比較

研究組止血不徹底發(fā)生率、原發(fā)病灶再出血發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組心前區(qū)不適、頭痛等并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較

治療第3天，兩組患者脈搏有顯著下降，研究組下降更明顯，收縮壓有顯著升高，研究組升高更明顯（P<0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生命體征比較（x±s）

注：脈搏：與對(duì)照組比較，t=6.94，#P<0.01；t=15.25，△P<0.01；收縮壓：t=7.07，#P<0.01；t=6.64，△P<0.01

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Hb水平比較

入院時(shí)兩組患者的平均Hb水平相當(dāng)，治療5 d后與治療前比較，均有顯著回升，但研究組升高更明顯（P<0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Hb水平比較（x±s，g/L）

3 討論

上消化道出血包括十二指腸、胃、食管以及胰膽等病變而導(dǎo)致的出血，另外胃空腸吻合術(shù)后發(fā)生的空腸病變出血也屬于上消化道出血。導(dǎo)致上消化道出血的原因常見(jiàn)的有胃黏膜損害、消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張以及胃癌等[6，7]。本次研究納入的對(duì)象中消化性潰瘍30例，食管胃底靜脈曲張22例，應(yīng)激性胃黏膜損傷7例，胃癌2例，全身性疾病1例，消化性潰瘍的比例最高，其次為肝硬化食管胃底靜脈曲張。上消化道出血的患者可表現(xiàn)為嘔血、便血、周圍循環(huán)衰竭、貧血、氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等。內(nèi)鏡即是有效的確診方法以及治療方法。但是纖維內(nèi)鏡需要在出血后24～48 h內(nèi)進(jìn)行，尤其對(duì)失血性休克的患者，需要補(bǔ)充血容量，待血壓穩(wěn)定后才能進(jìn)行胃鏡檢查。因此對(duì)于出血早期患者仍然需要藥物積極止血。

奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，是一種脂溶性弱堿性藥物。易濃集于酸性環(huán)境中，特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞頂端膜構(gòu)成的分泌性微管和胞質(zhì)內(nèi)的管狀泡上，即胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵（H+，K+-ATP酶）所在部位，并轉(zhuǎn)化為亞磺酰胺的活性形式，通過(guò)二硫鍵與質(zhì)子泵的巰基發(fā)生不可逆性的結(jié)合，從而抑制H+，K+-ATP酶的活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟，使壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)運(yùn)到胃腔中，使胃液中的酸含量大為減少。對(duì)基礎(chǔ)胃酸和刺激引起的胃酸分泌都有很強(qiáng)的抑制作用。對(duì)組胺、五肽胃泌素及刺激迷走神經(jīng)引起的胃酸分泌有明顯的抑制作用，對(duì)H2受體拮抗劑不能抑制的由二丁基環(huán)腺苷酸引起的胃酸分泌也有強(qiáng)而持久的抑制作用。用藥后隨胃酸分泌量的明顯下降，胃內(nèi)pH迅速升高。對(duì)胃灼熱和疼痛的緩解速度較快。對(duì)十二指腸潰瘍的治愈率亦較高，且復(fù)發(fā)率較低。目前奧美拉唑是臨床上常用的治療上消化道出血的藥物。張寶喜等[8]采用奧美拉唑及奧曲肽聯(lián)合治療上消化道出血，結(jié)果顯示可顯著提高患者的臨床有效率。王彥廷[9]研究顯示采用奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝炎后肝硬化并上消化道出血，可實(shí)現(xiàn)快速止血的治療目的，不良反應(yīng)發(fā)生率低且較輕，安全可靠。

葡萄糖酸鈣注射液主要應(yīng)用于鈣缺乏、過(guò)敏性疾病、心臟復(fù)蘇、氟中毒、鎂中毒等[10，11]。近年來(lái)越來(lái)越多的報(bào)道探討其用于出血性疾病的臨床效果。鈣離子是維持肌肉神經(jīng)組織興奮的重要離子，在平滑肌的收縮過(guò)程中必不可少。平滑肌肌膜的動(dòng)作電位通過(guò)橫管膜向細(xì)胞內(nèi)部傳達(dá)，橫管膜發(fā)生去極化，鈣離子發(fā)生內(nèi)移，內(nèi)移的鈣離子激活三磷酸腺苷酶，導(dǎo)致ATP發(fā)生裂解，從而放出肌肉所需的能量，同時(shí)還會(huì)誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)釋放鈣離子，使肌漿內(nèi)鈣離子水平進(jìn)一步升高，與原肌凝蛋白結(jié)合，使其分子結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，暴露被肌凝蛋白掩蓋的肌纖蛋白的作用點(diǎn)，肌纖蛋白與肌凝蛋白結(jié)合呈肌纖凝蛋白，導(dǎo)致細(xì)微絲向粗微絲滑行從而導(dǎo)致肌肉收縮[12，13]。鈣離子同時(shí)在凝血過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，其是凝血因子Ⅳ，發(fā)揮促進(jìn)血小板、凝血因子的功能，從而發(fā)揮促進(jìn)凝血的作用。

血液凝固是凝血因子按一定順序激活，最終使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過(guò)程，分為凝血酶原激活物的形成、凝血酶形成、纖維蛋白形成三個(gè)基本步驟。凝血酶原激活物為Xa、V、Ca2+和PF3（血小板第3因子，為血小板膜上的磷脂）復(fù)合物，它的形成首先需要因子x的激活。根據(jù)凝血酶原激活物形成始動(dòng)途徑和參與因子的不同，可將凝血分為內(nèi)源性凝血和外源性凝血兩條途徑。內(nèi)源性凝血途徑由因子Ⅻ活化而啟動(dòng)。當(dāng)血管受損，內(nèi)膜下膠原纖維暴露時(shí)，可激活Ⅻ為Ⅻa，進(jìn)而激活Ⅺ為Ⅺa。Ⅺa在Ca2+存在時(shí)激活Ⅸa，Ⅸa再與激活的Ⅷa、PF3、Ca2+形成復(fù)合物進(jìn)一步激活X。上述過(guò)程參與凝血的因子均存在于血管內(nèi)的血漿中，故取名為內(nèi)源性凝血途徑。由于因子Ⅷa的存在，可使Ⅸa激活Ⅹ的速度加快20萬(wàn)倍，故因子Ⅷ缺乏使內(nèi)源性凝血途徑障礙，輕微的損傷可致出血不止，臨床上稱甲型血友病。外源性凝血途徑：由損傷組織暴露的因子Ⅲ與血液接觸而啟動(dòng)。當(dāng)組織損傷血管破裂時(shí)，暴露的因子Ⅲ與血漿中的Ca2+、Ⅶ共同形成復(fù)合物進(jìn)而激活因子Ⅹ。因啟動(dòng)該過(guò)程的因子Ⅲ來(lái)自血管外的組織，故稱為外源性凝血途徑?？梢?jiàn)鈣離子在外源性途徑和內(nèi)源性途徑中均具有重要的作用。消化道出血，可導(dǎo)致大量鈣離子的流失和消耗，而大量的靜脈補(bǔ)液也會(huì)稀釋血液中鈣離子濃度，導(dǎo)致鈣離子濃度下降。補(bǔ)充鈣離子有利于恢復(fù)血液中鈣離子濃度，發(fā)揮鈣離子在凝血過(guò)程中的作用，促進(jìn)凝血因子Ⅲ、纖維蛋白、凝血酶的形成激活血小板的釋放功能，從而達(dá)到縮短凝血時(shí)間、促進(jìn)血液凝固的作用，促進(jìn)止血過(guò)程[14-15]。

在本研究中，研究組聯(lián)合葡萄糖酸鈣和奧美拉唑治療上消化道出血，結(jié)果顯示，研究組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.01），研究組患者平均止血時(shí)間（31.8±6.9）h，顯著短于對(duì)照組（P<0.05），研究組止血不徹底率以及原發(fā)病灶再出血率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），提示葡萄糖酸鈣聯(lián)合奧美拉唑治療上消化道出血能夠縮短患者止血時(shí)間，提高總有效率，降低原發(fā)病灶再出血率。葡萄糖酸鈣的主要不良反應(yīng)是心律失常、嘔吐、惡心、倦睡、持續(xù)頭痛、高血壓等。本次研究結(jié)果顯示，研究組1例患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，1例患者出現(xiàn)頭痛，與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示奧美拉唑治療上消化道出血，聯(lián)合葡萄糖酸鈣后，不增加患者的不良反應(yīng)。

綜上所述，上消化道出血是消化內(nèi)科常見(jiàn)的急癥，及時(shí)有效的止血對(duì)后續(xù)治療以及患者的預(yù)后具有重要的意義。葡萄糖酸鈣和奧美拉唑治療上消化道出血能夠顯著提高臨床療效，縮短止血時(shí)間，降低止血不徹底以及原發(fā)病灶再出血率。在臨床工作中，應(yīng)注意靜脈滴注的速度并密切監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)情況，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王家芳，肖承文. 奧曲肽與奧美拉唑治療肝硬化上消化道出血的臨床效果比較[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（28）：71-72.

[2] 劉偉，李珊珊，周磊，等. 奧曲肽與奧美拉唑聯(lián)合治療肝硬化失代償期第一次上消化道出血的臨床觀察[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（10）：1678-1679.

[3] 黃海平，劉麗，丁衛(wèi)良，等. 葡萄糖酸鈣口服方式對(duì)采血小板獻(xiàn)血者甲狀旁腺素及鈣磷濃度的影響[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，36（6）：680-682.

[4] 黃玉萍，楊春仙. 葡萄糖酸鈣減少二次剖宮產(chǎn)出血的效果觀察[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2014，36（7）：606-607.

[5] 谷同波. 奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝炎后肝硬化并上消化道出血療效觀察[J]. 臨床合理用藥雜志，2014，7（25）：41.

[6] 毛文利. 內(nèi)鏡治療72例上消化道出血患者的臨床效果觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（25）：102-103.

[7] 梁丁保，徐林生，葉萍，等. 胃鏡下鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療非靜脈曲張性上消化道出血[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（21）：136.

[8] 張寶喜，趙文，劉子勇. 奧美拉唑及奧曲肽聯(lián)合治療上消化道出血效果分析[J]. 白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2014，12（5）：486-487.

[9] 王彥廷. 奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療肝炎后肝硬化并上消化道出血的療效觀察[J]. 臨床合理用藥雜志，2014，7（22）：34-35.

[10] 劉利平，張?jiān)?，蔣瑞明，等. 葡萄糖酸鈣凝膠治療手足部氫氟酸燒傷的療效觀察[J]. 中華燒傷雜志，2014， 30（1）：67-69.

[11] 莫祖雙. 骨肽聯(lián)合葡萄糖酸鈣治療骨質(zhì)疏松癥的臨床觀察[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（14）：85-87.

[12] 楊玉英. 葡萄糖酸鈣聯(lián)合碳酸氫鈉防治自然分娩產(chǎn)后出血的療效[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（4）：45-46.

[13] 玉光叫. 葡萄糖酸鈣注射液在術(shù)前用藥預(yù)防出血應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（5）：85.

[14] Li D，Ruan S，Hu A. The mechanism of hemorrhage following phosphorus burns and the effect of calcium gluconate[J]. Zhonghua Zheng Xing Shao Shang Wai Ke Za Zhi，1998，14（1）：45-48.

[15] 鄧全軍，李永芹，李華. 葡萄糖酸鈣、維生素K1聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療消化道出血85例[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（15）：2687-2688.

（收稿日期：2015-01-04）