【摘要】近年來，對(duì)于臨終患者的救治出現(xiàn)了治療與放棄治療的不同觀點(diǎn)，這不僅是醫(yī)學(xué)問題，也是社會(huì)倫理問題，在人口數(shù)量日益增加，醫(yī)療資源相對(duì)和絕對(duì)都緊張的情況下，對(duì)于婦科惡性腫瘤患者臨終救治過程中同樣涉及上述問題。通過對(duì)婦科惡性腫瘤晚期患者的治愈率以及救治后患者重返社會(huì)生活的現(xiàn)狀分析，其生活質(zhì)量的改善與治療前所報(bào)期望值存在較大差距，而且在治療過程中患者經(jīng)受了沒有預(yù)想到的痛苦，給家人造成了精神負(fù)擔(dān)，部份患者經(jīng)濟(jì)遭受了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，社會(huì)醫(yī)療資源不同程度地浪費(fèi)掉了。結(jié)合倫理學(xué)有益無害及自愿原則等思考，臨終關(guān)懷，更能讓患者無痛苦、平靜而有尊嚴(yán)地離開人世，減少過度醫(yī)療，建立與健全相關(guān)法律法規(guī)，合理分配有限的醫(yī)療資源以及尊重生命的自然規(guī)律，這是解決這一爭(zhēng)論的可行方法。

【關(guān)鍵詞】婦科惡性腫瘤 臨終救治 臨終關(guān)懷 倫理思考

中圖分類號(hào)： R47 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A

科研項(xiàng)目：四川省科技廳項(xiàng)目 項(xiàng)目編號(hào)：2011ZR0063 四川省衛(wèi)生廳項(xiàng)目 項(xiàng)目編號(hào)：【100239】

2014年4月，中國(guó)腫瘤登記中心正式發(fā)布了2013年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)。與2012年年報(bào)相比，2013年最新癌癥的一大變化就是女性癌癥發(fā)病率上升明顯，子宮頸癌、子宮體癌、卵巢癌占據(jù)了惡性腫瘤發(fā)病率前十位 [1]，患者人群日益年輕化 [2]，婦科惡性腫瘤嚴(yán)重影響著婦女的心身健康和生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展，越來越多的病情危重患者能夠得到及時(shí)有效救治并延長(zhǎng)生命。但是，對(duì)一些不可治愈的惡性腫瘤晚期患者，臨終前運(yùn)用大量的醫(yī)療技術(shù)、儀器與藥物，而治療結(jié)果顯然是徒勞無為的，不僅患者身體飽受病痛折磨，家人身心疲憊，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，并消耗大量的醫(yī)療資源且多為優(yōu)質(zhì)資源。對(duì)于婦科腫瘤患者數(shù)量增多且年輕化的趨勢(shì)，大多疾病發(fā)

現(xiàn)時(shí)已較晚，疾病進(jìn)展到臨終期與患者接受疾病的心理過程時(shí)間短，大多在半年內(nèi)，當(dāng)患者從治療初期對(duì)治愈疾病的愿望，轉(zhuǎn)變?yōu)檠泳徤脑竿?，到臨終期求生愿望的程度大大下降時(shí)，但對(duì)醫(yī)療決擇已無力表達(dá)，家屬因情感或輿論原因，不愿或不能終止治療，在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)務(wù)人員為避免不必要的醫(yī)療糾紛和可能的法律訴訟，難以拒絕家屬的要求，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)[3]。因此，應(yīng)當(dāng)在患者清醒并可接受癌癥晚期事實(shí)條件下，由主管醫(yī)生與患者及家屬共同制定治療方案：選擇積極救治還是選擇尊重生命自然過程的臨終關(guān)懷，這既符合患者自愿的原則，也避免患者經(jīng)受無盡痛苦折磨，并可有效避免過渡浪費(fèi)醫(yī)療資源——符合有益無害的倫理原則。該如何提供選擇方案及在何時(shí)提供，這對(duì)于倫理、道德和法律方面可進(jìn)行討論，在一定條件下，將為研究惡性腫瘤晚期患者的治療方案、安樂死等相應(yīng)的法律法規(guī)制定與實(shí)施提供重要的依據(jù)。

1婦科惡性腫瘤臨終患者治療方案選擇依據(jù)

1.1婦科惡性腫瘤臨終患者的治療進(jìn)展與生存現(xiàn)狀：據(jù)報(bào)道婦科惡性腫瘤居?jì)D女全身腫瘤發(fā)病的首位，嚴(yán)重影響著婦女的心身健康和生活質(zhì)量[4]。 軀體功能：疲乏、虛弱、無力，嚴(yán)重影響患者日常家庭生活與社會(huì)活動(dòng)，失眠：常持續(xù)不斷存在，經(jīng)過休息與睡眠無法改善，同時(shí)，可伴有疼痛、惡心、嘔吐、呼吸不暢、味覺與食欲下降、便秘等癥狀也是常見癥狀[5]，精神心理由緊長(zhǎng)—否認(rèn)—接受—怨恨-到失望和痛苦掙扎，極度影響生存質(zhì)量。大部份患者在生死搏斗中，喪失了繼續(xù)生存的希望與信心，少部份患者盼望出現(xiàn)奇跡能堅(jiān)強(qiáng)與病魔斗爭(zhēng)，可延續(xù)最低限度的無價(jià)值生存幾天到數(shù)十天[6]。目前生存質(zhì)量的概念逐漸滲透到婦科惡性腫瘤治療的各方面，在不影響療效的前提下，應(yīng)多考慮生存質(zhì)量。由此，晚期患者放棄無意義治療，加強(qiáng)臨終關(guān)懷，是患者自身的需要，且符合有益的倫理原則，在患者確診晚期腫瘤后，主治醫(yī)師可擇時(shí)機(jī)為患者提供臨終期“臨終關(guān)懷”的治療方案。

1.2支持放棄治療的倫理學(xué)依據(jù)

生命是神圣的，尊重生命是因?yàn)樯鼨?quán)是人類的基本權(quán)利，也是最高權(quán)利，但生命神圣不是絕對(duì)的，在患者身患不治之癥而痛不欲生、治而無望的情況下延長(zhǎng)生命即延長(zhǎng)了痛苦，因此，在患者本人及家屬表達(dá)放棄治療的意愿后，主管醫(yī)生通過診療標(biāo)準(zhǔn)做出診斷，按規(guī)范的程序向醫(yī)療主管部門請(qǐng)示并通過討論做出是否放棄治療的決定，是尊重生命的行為，避免臨終患者遭受不必要的痛苦，符合倫理學(xué)有益無害原則。

1.3放棄救治可節(jié)約優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，有利公正分配

改革開放30多年來，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)醫(yī)療保障制度在完善過程中，醫(yī)療體制改革在探索中前行，醫(yī)療資源對(duì)于人口數(shù)量及與發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在嚴(yán)重不足，這對(duì)于婦科惡性腫瘤臨終患者救治中的倫理學(xué)問題，對(duì)有限的醫(yī)療資源分配，以及如何尊重生命的自然規(guī)律，值得深入思考。

惡性腫瘤患者，往往為了進(jìn)一步明確診斷或獲得滿意的療效，都會(huì)選擇集醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療設(shè)備優(yōu)質(zhì)的大醫(yī)院進(jìn)行救治，目前，雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施對(duì)一些惡性腫瘤晚期患者可轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，但首診負(fù)責(zé)制，為大部份有良好醫(yī)療保障的患者或家屬執(zhí)意選擇在大醫(yī)院繼續(xù)治療提供了保障，隨著疾病進(jìn)入臨終期，患者本人的認(rèn)知、記憶與理解等認(rèn)知功能喪失，已無法對(duì)繼續(xù)搶救或放棄治療做出選擇，如果家屬不愿放棄，醫(yī)生只能按現(xiàn)有的醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行強(qiáng)有力的救治，例如：使用心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、鼻飼、尿管等，24小時(shí)專人護(hù)理等過度治療，不僅達(dá)不到挽救生命的目的，還會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，社會(huì)財(cái)富擔(dān)負(fù)損失，它變相擠占社會(huì)成員平等享受醫(yī)療衛(wèi)生資源的權(quán)利和機(jī)會(huì)，間接侵犯了社會(huì)整體利益和群體利益。醫(yī)療費(fèi)用的缺乏更加制約資源的公正合理分配，對(duì)于像梅艷芳這樣的明星來說，容易獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，且醫(yī)療費(fèi)無負(fù)擔(dān)的情況下，最終無法消除和阻止生命的殞落。對(duì)于普通百姓來說，無意義救治對(duì)患者心身及家庭與社會(huì)帶來的經(jīng)濟(jì)與情感的負(fù)擔(dān)不可估量，雖然我國(guó)現(xiàn)階段基本醫(yī)療保障制度不斷完善，但能輕松支付得起醫(yī)療費(fèi)用的人仍然有限，“看病難，看病貴”的矛盾仍然突出，因此，必須要考慮醫(yī)療資源分配問題，從倫理學(xué)角度講，首先應(yīng)該是倡導(dǎo)基于平等的分配公正原則，堅(jiān)持醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先，同時(shí)體現(xiàn)平等原則，以期達(dá)到分配公正。我們要充分考慮分配的標(biāo)準(zhǔn)、原則和權(quán)利主體，使社會(huì)醫(yī)療資源的分配相對(duì)公正。

2婦科惡性腫瘤晚期患者臨終救治中政策、法律方面的倫理思考

2.1醫(yī)療保障制度建設(shè)

為了讓有限的資源發(fā)揮最大效能，國(guó)家基本醫(yī)療保障制度應(yīng)更注重公平建設(shè)，醫(yī)療改革多年來，多種形式的醫(yī)療保障體制導(dǎo)致參加醫(yī)保人員與公費(fèi)醫(yī)療人員之間存在不公允，對(duì)低保或未參保人員中有治療意義的患者可因經(jīng)濟(jì)困難而被迫放棄救治，對(duì)于公費(fèi)醫(yī)療患者可能大量的醫(yī)療費(fèi)用就花在臨終前最后幾天，目前，我國(guó)醫(yī)療體制改革基本保障了基礎(chǔ)醫(yī)療，雖然國(guó)民經(jīng)濟(jì)不斷豐富，用于醫(yī)療投入比較發(fā)達(dá)國(guó)家還存在較大差距，社會(huì)醫(yī)療保障體系仍需進(jìn)一步完善，加大醫(yī)療保健投入，加大預(yù)防保健方面的科學(xué)研究，制定醫(yī)療優(yōu)先次序，做到人人享受優(yōu)質(zhì)高效的健康服務(wù)，這是當(dāng)務(wù)之必需。

2.2完善醫(yī)療法律法規(guī)

運(yùn)用現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)，能夠維持或延長(zhǎng)臨終患者生物學(xué)意義的生命，從而延緩死亡進(jìn)程，但由于受傳統(tǒng)的倫理觀念影響和缺乏相應(yīng)法律法規(guī)的指導(dǎo)。對(duì)于沒有治療價(jià)值的臨終患者，仍然進(jìn)行上述治療，臨床工作中常常會(huì)遇到一些患者生命已經(jīng)枯竭，僅依靠各種管道、儀器與藥物維持目前無治愈手段的癌癥晚期患者，有資料表明：平均約一半的醫(yī)療費(fèi)用花在死亡前的一年，而這些醫(yī)療費(fèi)用的二分之一又花在臨終前一周的治療和生命維持上 [12]。而最終的結(jié)果是走向生命的終結(jié)。這不僅耗費(fèi)大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源，對(duì)于社會(huì)和家庭是沉重負(fù)擔(dān)。這種現(xiàn)象近年有所改變，但傳統(tǒng)觀念根深蒂固，只有在法律法規(guī)的完善與支持下，才有可能將臨終前救治的醫(yī)療費(fèi)用，衛(wèi)生資源節(jié)省下來，加大預(yù)防疾病的投入以及用于治療可以康復(fù)的患者，這既符合資源合理、公正分配原則，又能產(chǎn)生良好的社會(huì)效益，也是臨終患者價(jià)值與尊嚴(yán)的體現(xiàn)。

小結(jié)：據(jù)2014年腫瘤登記年報(bào)：人一生中患惡性腫瘤的幾率是22%，討論臨終前患者在生命質(zhì)量度極端低下時(shí)選擇放棄治療是值得我們醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)認(rèn)真思索的課題，對(duì)于婦科惡性腫瘤臨終患者救治花費(fèi)大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，僅能為患者延長(zhǎng)幾天或幾十天的生命，且患者無比痛苦，這既不符合公平倫理原則，也不符合有益?zhèn)惱碓瓌t，在患者無認(rèn)知的情況下，選擇使用各種醫(yī)療儀器，不符合自愿?jìng)惱碓瓌t。對(duì)婦科惡性腫瘤晚期患者，選擇給予關(guān)懷護(hù)理，幫助減輕疼痛、促進(jìn)舒適，讓患者寧?kù)o而體面地離去，同時(shí)照顧家屬的心理與情緒。這種放棄治療是人道的，對(duì)患者是有益的，相對(duì)于不惜代價(jià)花費(fèi)巨資延長(zhǎng)病人痛苦的救治，關(guān)懷護(hù)理更有利于維護(hù)生命的尊嚴(yán)，這是對(duì)臨終患者最具人性化的關(guān)懷方式，是社會(huì)文明進(jìn)步的體現(xiàn)，有助于促進(jìn)社會(huì)發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王丹陽(yáng).婦科癌癥病區(qū)實(shí)錄[N].廣州日?qǐng)?bào)，2014年6月12日AⅡ8版.

[2]路啟芳，胡桂娟.婦科惡性腫瘤病人術(shù)后生存質(zhì)量及護(hù)理干預(yù)的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2012，26（8）：2209-2210.

[3]管曉翔，楊國(guó)斌，陳龍邦.終末期病人救治中的倫理學(xué)思考[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理，2010，23（3）：26-27.

[4]Grimm RH.Grandits GA.Cutler.JA.et.al.Relationship of quality of life measures to ling-time life style and drug treatment in the treatment of mild hypertension study[J].Areh InternMed，2005’157：638-648.

[5]范湘玲，劉燕，郭金利.晚期婦科惡性腫瘤患者綜合治療后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，13（4）：267-268.

[6]（美）雅克.蒂洛（Jacques P.Thiroux），基恩.克拉斯曼（Keith w.Krasernam）.程立顯，劉建等譯.倫理學(xué)與生活[M].第9版，北京：世界圖書出版公司，2008：224-225.