摘要：隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和改革開(kāi)放的不斷深入，全面建設(shè)小康社會(huì)的進(jìn)程日益加快，我國(guó)的醫(yī)療制度也隨之不斷地完善，醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)生了重大的改變，文章從新醫(yī)改條件下的醫(yī)療保險(xiǎn)政策角度出發(fā)，分析了醫(yī)療保險(xiǎn)稽核統(tǒng)計(jì)的措施，同時(shí)對(duì)如何確保醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量、加大統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析和稽核統(tǒng)計(jì)監(jiān)管力度進(jìn)行了深入闡述。通過(guò)對(duì)這些內(nèi)容的詳細(xì)研究，希望能讓大家更加透徹清楚地了解我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；稽核統(tǒng)計(jì)；研究

經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國(guó)在民生方面，尤其是當(dāng)前的教育和醫(yī)療兩方面的投入逐年加大，隨著新醫(yī)改的政策的出臺(tái)，我國(guó)城市和農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，許多農(nóng)村人民也已享受上了農(nóng)村合作醫(yī)療，這在很大程度上減輕了當(dāng)前整個(gè)社會(huì)的看病難、看病貴的問(wèn)題，深受廣大群眾喜愛(ài)。農(nóng)村人民也從以前的不愿意接受和繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榱俗詣?dòng)繳納費(fèi)用，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)這個(gè)政策惠及了全國(guó)廣大群眾，深入人心。為了讓我國(guó)的新醫(yī)改和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的改革更加完善和健全的發(fā)展，政府設(shè)立了專(zhuān)門(mén)的稽核統(tǒng)計(jì)人員，制定了科學(xué)合理的審核、稽核醫(yī)療費(fèi)的工作流程，這是對(duì)完善目前醫(yī)療保險(xiǎn)政策有著非常重大的意義。

一、我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)稽核統(tǒng)計(jì)實(shí)行的原因

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和國(guó)外相比，起步相對(duì)較晚，并且政策開(kāi)始實(shí)行的地點(diǎn)多為城市，廣大城市人民率先享受到了醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的好處與利益。此后，隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)工作逐漸起步步入正軌，國(guó)家政策的大力扶持使得醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸深入到了農(nóng)村地區(qū)，有力的緩解了當(dāng)前看病貴看病難和社會(huì)矛盾問(wèn)題，有利于我國(guó)構(gòu)建和諧社會(huì)。由于參加醫(yī)保人員可通過(guò)報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)而減輕自身負(fù)擔(dān)，這使得廣大群眾利益得到了保障，因此，加大醫(yī)療保險(xiǎn)稽核統(tǒng)計(jì)力度是非常必要的，此外，當(dāng)前的醫(yī)保制度存在著一些不足和缺陷，如一些定點(diǎn)醫(yī)院存在著冒名頂替就醫(yī)、發(fā)行虛假票據(jù)等行為導(dǎo)致高額的醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失，嚴(yán)重?fù)p害了廣大參保人員的利益，因此，這就要求稽核股加大醫(yī)療保險(xiǎn)稽核統(tǒng)計(jì)的力度。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)稽核統(tǒng)計(jì)的主要措施

為了防止國(guó)家的高額的醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失以及一些諸如冒名頂替就醫(yī)等不法情況的產(chǎn)生，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全十分重要，因此，在完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)稽核統(tǒng)計(jì)的措施時(shí)就應(yīng)該要綜合考慮到各種情況，不斷完善改進(jìn)醫(yī)?；私y(tǒng)計(jì)方法，并且將看病的機(jī)構(gòu)分為三類(lèi)：定點(diǎn)醫(yī)院、異地就醫(yī)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部。為了保障人們的利益，分別在醫(yī)保稽核統(tǒng)計(jì)時(shí)設(shè)立管理科、稽核科、財(cái)務(wù)科，采取日?；?、重點(diǎn)稽核和舉報(bào)稽核等方式全方位展開(kāi)稽核統(tǒng)計(jì)工作。

（一）健全內(nèi)外監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)把考核關(guān)

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理必須從內(nèi)部和外部?jī)蓚€(gè)方面來(lái)進(jìn)行，就內(nèi)部而言，在定點(diǎn)醫(yī)院必須建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)和自身的約束機(jī)制，使之自覺(jué)地進(jìn)行自我管理，或是對(duì)一些醫(yī)療審核等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控?？傊瑢?shí)施醫(yī)保監(jiān)管必須要做到規(guī)范化和制度化，建立起明確的相關(guān)制度，嚴(yán)格按照章程辦事，對(duì)于不安制度辦事的情況給予嚴(yán)重行政處罰。同時(shí)，除了定點(diǎn)醫(yī)院的內(nèi)部自我監(jiān)督外，還要依靠外部社會(huì)的監(jiān)督。醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)審核和批復(fù)時(shí)應(yīng)該實(shí)行開(kāi)放式工作流程，以方便廣大社會(huì)人士監(jiān)督和檢舉。并且把內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督結(jié)合起來(lái)，健全監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)把考核關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金才會(huì)得到安全運(yùn)營(yíng)保障。

（二）完善結(jié)算辦法，嚴(yán)把費(fèi)用支出關(guān)

從目前的社會(huì)現(xiàn)狀而言，人們的生活滿意度不高很大程度上是由于存在著嚴(yán)重的看病貴看病難以及醫(yī)患關(guān)系緊張的問(wèn)題。醫(yī)療制度與廣大群眾的生活息息相關(guān)，因此，醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)制度和人們有著密切的聯(lián)系。醫(yī)療費(fèi)結(jié)算是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要手段之一，也是廣大群眾非常關(guān)心的內(nèi)容，所以，完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法也是解決醫(yī)患關(guān)系緊張的重要途徑之一，為了能夠最大程度的發(fā)揮我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的最大效益，我們必須要健全醫(yī)院成本核算體系、形成自我約束機(jī)制、維護(hù)參?；颊叩尼t(yī)療權(quán)益。在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)必須要滿足以下兩點(diǎn)；一是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用要進(jìn)行嚴(yán)格的審核。醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)必須進(jìn)行嚴(yán)格的二次審核，從源頭上減少和避免醫(yī)保基金的浪費(fèi)與流失，防止虛報(bào)、假報(bào)費(fèi)用等現(xiàn)象發(fā)生。二是異地費(fèi)用稽核。異地醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)防控還缺乏行之有效的手段，對(duì)于這種情況的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方式和流程應(yīng)該不斷進(jìn)行完善健全的規(guī)定，防止產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失和浪費(fèi)。因此，面對(duì)這樣的情況一定要從源頭上完善醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法，嚴(yán)把費(fèi)用支出關(guān)。

三、確保醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的質(zhì)量

無(wú)論是任何行業(yè)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)都是非常重要的。對(duì)醫(yī)院而言，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的質(zhì)量更尤為重要。在完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，確保醫(yī)療基金不浪費(fèi)不流失，那么就必須提高統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)工作質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量表現(xiàn)在真實(shí)性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、適用性等方面，其必須得到必要保障和嚴(yán)格質(zhì)量把關(guān)。對(duì)于醫(yī)院提供的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，必須要有明確的數(shù)據(jù)收集、整理、匯總、上報(bào)的全過(guò)程，并且對(duì)于數(shù)據(jù)的保存必須完整。另外，重要的數(shù)據(jù)必須有原始統(tǒng)計(jì)記錄，防止產(chǎn)生一些虛假現(xiàn)象。當(dāng)前隨著我國(guó)計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、管理信息系統(tǒng)等信息技術(shù)的迅速發(fā)展，因此，在進(jìn)行數(shù)據(jù)保存時(shí)可以憑借計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)不斷對(duì)其進(jìn)行完善，同時(shí)，還可以嘗試通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)識(shí)別數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。著力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高工作效率。

四、加大對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析的力度

我國(guó)的醫(yī)療改革政策一直在不斷發(fā)展，新的社會(huì)階段出現(xiàn)了新的社會(huì)問(wèn)題和新的情況，面對(duì)不同時(shí)期的不同特點(diǎn)，我們要與時(shí)俱進(jìn)的找準(zhǔn)問(wèn)題產(chǎn)生的原因及時(shí)進(jìn)行解決。就醫(yī)療改革中出現(xiàn)的問(wèn)題，充分利用眾多的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，提出措施和建議，深入開(kāi)展分析和專(zhuān)題研究，為科學(xué)決策和管理提供咨詢建議和對(duì)策方案，另外，還可以對(duì)數(shù)據(jù)中存在的問(wèn)題采取一些縱向追蹤和橫向研究相結(jié)合的辦法，定期對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，提高統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的使用率，加大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析力度。

五、加大醫(yī)療保險(xiǎn)稽核統(tǒng)計(jì)監(jiān)管力度

要想在當(dāng)前社會(huì)現(xiàn)狀下，持續(xù)健康的推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展就必須要從以下幾方面著手。一是對(duì)一些定點(diǎn)醫(yī)院必須從內(nèi)部和外部?jī)蓚€(gè)層面進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的醫(yī)療保險(xiǎn)審核，防止出現(xiàn)一些虛假報(bào)賬等現(xiàn)象。二是把好監(jiān)控關(guān)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止亂收費(fèi)等違規(guī)行為的發(fā)生，只有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高才會(huì)提升人們的社會(huì)滿意度，讓醫(yī)療保險(xiǎn)制度繼續(xù)推行。三是對(duì)審核醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，防止基金流失。四是制定相應(yīng)簡(jiǎn)潔的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程，以病人為中心，積極為病人服務(wù)，提高部門(mén)的辦事效率。

六、結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，新醫(yī)改的不斷推進(jìn)以及農(nóng)村合作醫(yī)療的興起，人們充分感受到了新醫(yī)改政策下帶來(lái)的好處，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的工作任務(wù)不斷加大，同時(shí)也出現(xiàn)了一些違規(guī)操作的現(xiàn)象，這些違規(guī)現(xiàn)象極大地阻礙了新醫(yī)改政策的健康推行同時(shí)也極大的浪費(fèi)了國(guó)家資源，這就要求我們必須建立相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)稽核統(tǒng)計(jì)工作以約束工作人員，減少違規(guī)現(xiàn)象的產(chǎn)生，確保國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)基金切實(shí)落到了廣大病人的手上，減輕廣大群眾的負(fù)擔(dān)。

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（作者單位：灤平縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心）