[摘 要]醫(yī)患矛盾已成為普遍關(guān)注的社會(huì)問題，醫(yī)療損害舉證難、解決難日益突出?！肚謾?quán)責(zé)任法》以構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系為宗旨規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，改變了該領(lǐng)域由《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》共同調(diào)整的二元法律適用局面，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、調(diào)整醫(yī)患雙方的利益格局有深遠(yuǎn)意義。但對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則和構(gòu)成要件的爭(zhēng)議，在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布后從未停息，甚至愈演愈烈。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療損害；醫(yī)療損害責(zé)任；歸責(zé)原則；過錯(cuò)責(zé)任原則

一、醫(yī)療損害民事責(zé)任的概述

1.醫(yī)療損害的概述

醫(yī)療損害的概念是在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布后才確定下來，在此之前醫(yī)療事故、醫(yī)療侵權(quán)、醫(yī)療糾紛等概念混淆不清，現(xiàn)階段仍有學(xué)者對(duì)這些概念不加區(qū)分的使用，特別是醫(yī)療損害和醫(yī)療事故的概念，因此有必要厘清兩概念。

1986年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》最先使用了“醫(yī)療事故”這一概念，該法第二條規(guī)定：“本法所稱的醫(yī)療事故，是指在診療護(hù)理過程中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成患者死亡、殘疾、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的?！痹摗掇k法》對(duì)于“醫(yī)療事故”概念的定義過于狹隘，僅限于對(duì)生命權(quán)和健康權(quán)的保護(hù)，具有鮮明的行政色彩。后頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對(duì)于先前 “醫(yī)療事故”概念有所改進(jìn)，“醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。 但仍未解決對(duì)患者利益保護(hù)不全面的問題，并且除了包括損害后果的客觀方面，還涵蓋主觀過失、因果關(guān)系、違法行為所有構(gòu)成要件，超出本應(yīng)具備的概念內(nèi)涵。正是概念上的混亂不清造成司法實(shí)踐處理醫(yī)療損害案件的困難。

《侵權(quán)責(zé)任法》明確提出了醫(yī)療損害的概念，從客觀事實(shí)的角度出發(fā)，筆者認(rèn)為應(yīng)采用“醫(yī)療損害是在護(hù)理、診療過稱中，醫(yī)療行為對(duì)患者產(chǎn)生的不利益的事實(shí)”的醫(yī)療損害定義。 主觀過錯(cuò)屬于醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件范疇的問題，不影響對(duì)醫(yī)療損害事實(shí)的客觀判斷。

可見，“醫(yī)療損害”和“醫(yī)療事故”概念有顯著區(qū)別。醫(yī)療損害只是一種客觀事實(shí)，與醫(yī)療過錯(cuò)、因果關(guān)系和違法行為并列為醫(yī)療損害責(zé)任的四大構(gòu)成要件，但醫(yī)療事故概念本身就包括了四要件，與這三個(gè)概念并非獨(dú)立。另外，醫(yī)療損害比醫(yī)療事故的外延廣，不僅包括對(duì)患者生命權(quán)和健康權(quán)造成損害的事實(shí)，還包括造成財(cái)產(chǎn)和非財(cái)產(chǎn)利益的不利益，是對(duì)患者利益更全面的保護(hù)。

2.醫(yī)療損害責(zé)任的體系

醫(yī)療損害責(zé)任是侵權(quán)責(zé)任的一種重要類型，對(duì)于醫(yī)療損害責(zé)任的研究首先就是確定其概念。“所謂醫(yī)療損害責(zé)任是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反法律法規(guī)規(guī)定侵害公民的生命、健康及其他合法權(quán)益時(shí)，應(yīng)對(duì)受害人負(fù)損害賠償?shù)呢?zé)任?！?醫(yī)療損害責(zé)任具備以下基本特征 ：

（1）責(zé)任主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。首先作為一種職務(wù)行為，無論醫(yī)務(wù)人員是否具有醫(yī)生資質(zhì)，只要是在職務(wù)工作中導(dǎo)致?lián)p害后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要承擔(dān)替代責(zé)任。根本特征就是責(zé)任人和行為人的分離。對(duì)于非醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者是有醫(yī)生資格的人以個(gè)人行為為他人診療發(fā)生醫(yī)療損害，應(yīng)適用一般侵權(quán)責(zé)任。

（2）行為人是醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)療損害責(zé)任的行為主體是醫(yī)師或者是其他醫(yī)務(wù)人員，不能是非醫(yī)務(wù)人員。非醫(yī)務(wù)人員的診療行為產(chǎn)生的賠償責(zé)任也是一般侵權(quán)責(zé)任，此時(shí)行為人帶來的損害后果由自己負(fù)責(zé)。

（3）發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)之中。即發(fā)生的場(chǎng)合必須是醫(yī)療活動(dòng)，對(duì)于此處的醫(yī)療活動(dòng)的概念必須準(zhǔn)確理解，身體檢查、美容院的醫(yī)療美容等也是醫(yī)療活動(dòng)。

（4）過失行為導(dǎo)致患者人身權(quán)或者其他合法權(quán)益的損害。值得注意的是醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任不要求醫(yī)療過失。對(duì)患者合法權(quán)益的損害包括：對(duì)患者生命權(quán)的損害，即造成死亡的后果；造成患者健康權(quán)的損害，即造成一般傷害或者殘疾；以及造成其他合法權(quán)益的損害，如侵害患者知情或同意權(quán)。

醫(yī)療損害責(zé)任包括醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，分別適用過錯(cuò)責(zé)任原則、過錯(cuò)推定和無過錯(cuò)責(zé)任原則，構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則體系。

二、我國的醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則制度

我國的《侵權(quán)責(zé)任法》從建立一個(gè)具有內(nèi)在聯(lián)系的邏輯系統(tǒng)出發(fā)，結(jié)合立法和司法實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了一個(gè)以過錯(cuò)責(zé)任原則為主、無過錯(cuò)責(zé)任原則為補(bǔ)充以及有所適用過錯(cuò)推定法律技術(shù)的醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)體系。

1.醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任

醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在從事病情的檢驗(yàn)、診斷、治療方法的選擇，治療措施的執(zhí)行，病情發(fā)展過程的追蹤，以及術(shù)后照護(hù)等醫(yī)療行為時(shí)，不符合當(dāng)時(shí)既存的醫(yī)療專業(yè)知識(shí)或技術(shù)水準(zhǔn)的過失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的構(gòu)成要符合一般的民事責(zé)任構(gòu)成要件，即違法行為、損害后果、因果關(guān)系和主觀過錯(cuò)，舉證責(zé)任適用“誰主張是舉證”規(guī)則。

但也有例外，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條就規(guī)定了在三種情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。此時(shí)對(duì)于主觀過錯(cuò)構(gòu)成要件，適用舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來證明自己的醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)，但是否出現(xiàn)第五十八條規(guī)定的三種情況，由原告舉證。該規(guī)定有效保護(hù)患者的利益，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)為逃避責(zé)任而毀滅不利證據(jù)。

2.醫(yī)療倫理損害責(zé)任

醫(yī)療倫理損害責(zé)任是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員從事各種醫(yī)療行為時(shí)，未對(duì)病患充分告知或者說明其病情，未提供病患及時(shí)有用的醫(yī)療建議，未保守與病情有關(guān)的各種秘密，或未取得病患同意即采取某種醫(yī)療措施或停止繼續(xù)治療等，而違反醫(yī)療職業(yè)良知或職業(yè)倫理上應(yīng)遵守規(guī)則的過失行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)賠償責(zé)任。醫(yī)療倫理損害責(zé)任因?yàn)榍趾α嘶颊叩闹闄?quán)和同意權(quán)，而承擔(dān)由此造成的患者損失?！肚謾?quán)責(zé)任法》在第七章醫(yī)療損害責(zé)任中做出規(guī)定。但是在某些特殊情況下，仍然要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障患者的知情權(quán)和同意權(quán)是不合理的，所以《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定了在三種特殊情況下免除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。

在侵權(quán)責(zé)任法頒布以前，醫(yī)務(wù)人員不經(jīng)患者同意、不充分告知的情況普遍存在。《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療倫理損害做出規(guī)定有極大現(xiàn)實(shí)價(jià)值，提醒了醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行治療活動(dòng)中必須履行高度的注意義務(wù)，最大限度考慮患者的利益。

對(duì)此采用過錯(cuò)推定，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過錯(cuò)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)證明責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過出具“患者同意書”等書面文件，說明自己完成義務(wù)，這一規(guī)定是從完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為程序角度出發(fā)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)這些證據(jù)的獲取是容易的，未加重訴訟負(fù)擔(dān)。

3.醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任

醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中使用有缺陷的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械以及血液及血液制品等醫(yī)療產(chǎn)品，因此造成患者人身損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。對(duì)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任適用無過錯(cuò)責(zé)任的歸責(zé)原則，醫(yī)療過錯(cuò)不再是其構(gòu)成要件，只要具備了違法行為、損害后果和因果關(guān)系三個(gè)要件即可。我國《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條對(duì)此做出了規(guī)定。

事實(shí)上，醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任也是一種產(chǎn)品責(zé)任，可以使用產(chǎn)品責(zé)任的有關(guān)規(guī)定，而不必單獨(dú)在醫(yī)療損害責(zé)任中加以規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療產(chǎn)品的銷售者，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者承擔(dān)不真正連帶責(zé)任，在有缺陷的醫(yī)療產(chǎn)品造成患者損害時(shí)，患者即可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求賠償也可向醫(yī)療產(chǎn)品的生產(chǎn)者要求賠償；從內(nèi)部關(guān)系看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為銷售者適用過錯(cuò)責(zé)任原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者承擔(dān)責(zé)任以后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)時(shí)才承擔(dān)責(zé)任，否則可以向生產(chǎn)者追償。

四、醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件及舉證責(zé)任

1.四要件說

所謂四要件說，就是指醫(yī)療損害責(zé)任的一般構(gòu)成要件為：醫(yī)療過錯(cuò)、違法行為、損害后果以及違法行為和損害后果間的因果關(guān)系。對(duì)于違法行為是否為獨(dú)立構(gòu)成要件，是三要件和四要件說的爭(zhēng)議點(diǎn)。對(duì)此不同國家規(guī)定不同，法國將其納入主觀過錯(cuò)要件，而德國則列為單獨(dú)的構(gòu)成要件。“醫(yī)學(xué)行為雖然以拯救患者的生命健康為目的，但采用的檢查方法、手術(shù)及藥物治療方法，不但對(duì)身體具有侵入性和損害性，如活體穿刺、手術(shù)切割等，而且對(duì)組織器官具有一定甚至是明顯的損害性，如抗癌放射性療法和化學(xué)性療法等，都具有醫(yī)療行為的侵害性。” 醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)與違法法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的規(guī)定不同，如在緊急情況下，醫(yī)務(wù)人員采取了不太合乎規(guī)范的行為，但若證明該種行為在當(dāng)時(shí)合理，即主觀無過錯(cuò)，就可認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)無過錯(cuò)。因此，違法行為獨(dú)立于醫(yī)療過錯(cuò)。

過錯(cuò)責(zé)任原則的功能是通過懲處具有主觀可責(zé)性的客觀行為，達(dá)到教育和預(yù)防的社會(huì)功能。違法行為、損害事實(shí)、因果關(guān)系都是客觀的構(gòu)成要件，只有主觀狀態(tài)包含了法律價(jià)值判斷。因而違法行為和醫(yī)療過錯(cuò)是從客觀和主觀兩方面對(duì)醫(yī)療行為分別評(píng)價(jià)，不可互相替代。

2.醫(yī)療過失要件的舉證

對(duì)于醫(yī)療過失除了在特殊情況下舉證責(zé)任倒置，原則上應(yīng)當(dāng)適用“誰主張誰舉證”。若存在《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定的情形，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己無過錯(cuò)；反之，由患者就醫(yī)療機(jī)構(gòu)有主觀過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。此時(shí)患者一方要就損害行為、損害后果、損害行為和損害后果之間的因果關(guān)系以及符合本條規(guī)定的三種情形之一舉證。

醫(yī)療行為是具有高度專業(yè)性的行為，診療行為本就有侵襲性和危險(xiǎn)性，這一特殊性決定了將主觀過錯(cuò)要件的舉證責(zé)任完全歸于任何一方均不合理。鑒于主觀過錯(cuò)內(nèi)容高度的專業(yè)性和隱蔽性，在司法實(shí)踐中對(duì)于主觀過錯(cuò)是否存在常需啟動(dòng)鑒定程序。即使患者或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)所列出的證據(jù)已能一定程度證明醫(yī)療過錯(cuò)的存在，法官依然會(huì)尋求第三方的幫助。鑒定結(jié)論能提供直接的、科學(xué)的協(xié)助，為法官的自由心證提供更為充分的證據(jù)。醫(yī)療過錯(cuò)證明責(zé)任一般歸患者，大部分情況下是由患者提出申請(qǐng)啟動(dòng)鑒定程序。

3.因果關(guān)系要件的舉證

“實(shí)行過錯(cuò)責(zé)任的醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和實(shí)行過錯(cuò)推定責(zé)任的醫(yī)療倫理損害責(zé)任中，因果關(guān)系是連接醫(yī)療違法行為和醫(yī)療損害事實(shí)的客觀要件，是判斷受害患者一方醫(yī)療損害事實(shí)與醫(yī)療違法行為之間是否存在引起與被引起的邏輯關(guān)系的客觀依據(jù)，依據(jù)確定實(shí)施醫(yī)療違法行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)受害患者訴求所依據(jù)的損害事實(shí)是否承擔(dān)責(zé)任的基本依據(jù)之一。” 對(duì)于因果關(guān)系這一要件的證明，存在眾多的證明歸責(zé)，包括蓋然性、事實(shí)自證和概率的證明歸則等，無論采取那種證明歸則負(fù)有證明責(zé)任的一方都要就醫(yī)療行為和損害后果之間的因果關(guān)系做出必要證明，僅證明的程度有所區(qū)分。以前我國的醫(yī)療損害制度設(shè)計(jì)中將因果關(guān)系的證明責(zé)任全歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使訴訟利益的天平失衡。《侵權(quán)責(zé)任法》將因果關(guān)系的證明責(zé)任重新分配給了患者。

實(shí)務(wù)中，患者只需證明遭受了醫(yī)療損害以及醫(yī)療行為和損害后果存在因果具有相當(dāng)程度的可能性，就可提起醫(yī)療損害訴訟。在訴訟中，法院根據(jù)原告證據(jù)對(duì)因果關(guān)系的證明程度，決定是否向第三方尋求專業(yè)意見。在醫(yī)療損害和患者自身疾病同時(shí)存在時(shí)，必須有專業(yè)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療損害原因力的參與程度計(jì)算，確定賠償責(zé)任的劃分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只對(duì)因?yàn)獒t(yī)療過失行為導(dǎo)致的損害后果承擔(dān)責(zé)任。因此，在因果關(guān)系這一構(gòu)成要件的證明中，醫(yī)療損害鑒定具有高度參考價(jià)值。

筆者認(rèn)為，醫(yī)療損害責(zé)任是一種重要的民事責(zé)任類型，醫(yī)患關(guān)系更是普遍關(guān)注的社會(huì)問題。如何建立互相信任、協(xié)調(diào)的醫(yī)患關(guān)系，是學(xué)術(shù)界和實(shí)務(wù)界的共同難題，它的解決離不開理論上的不斷進(jìn)步、立法的不斷完善以及實(shí)務(wù)界的不斷探索。醫(yī)患關(guān)系處理的根本宗旨就是患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員三方利益的均衡，完全犧牲一方利益滿足另一方需求的做法，皆不可取。

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作者簡(jiǎn)介：謝雪晶（1991-），女，安徽巢湖人，中國人民大學(xué)2013級(jí)法律碩士，碩士，研究方向：民商法。