【摘 要】面對這一新的形勢，病案資料必須實行規(guī)范化管理，確保病案資料形成時書寫的規(guī)范性和完整性、回收的及時性，提供利用時的有效性，使病案資料能夠充分體現它的法律價值與社會價值，在社會服務和醫(yī)學、教學研究及等方面發(fā)揮更大的作用。本文從加強醫(yī)療文書質量控制、建立病案管理體系等5個方面進行探索。

【關鍵詞】醫(yī)院病案局；措施；完善

隨著我國公檢法制度的逐步完善和保險業(yè)的快速發(fā)展，人們對病案資源的利用越來越普遍。尤其是2002年新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，更促使這一趨勢得到了進一步強化。面對這一新的形勢，病案資料必須實行規(guī)范化管理，確保病案資料形成時書寫的規(guī)范性和完整性、回收的及時性，提供利用時的有效性，使病案資料能夠充分體現它的法律價值與社會價值，在社會服務和醫(yī)學、教學研究及等方面發(fā)揮更大的作用。

近年來，我國醫(yī)療事業(yè)的快速成長，醫(yī)院的病案管理工作由過去單一的回收工作發(fā)展到現在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比較完整的病案管理體系，但仍然存在病案管理工作仍采用簡單手工操作，檢索途徑單一、查找資料困難、貯存空間有限、配備設備差，從而使病案信息資料得不到充分利用；病案管理人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務單一；大多數醫(yī)院都沒有相應增加病案管理人員；有些醫(yī)院病案復印、借閱制度不健全，甚至還有醫(yī)院甚至還沒有制定專門的病案借閱、復印管理制度，病案缺失或丟失現象屢見不鮮等諸多問題，必須引起我們的足夠重視，并采取切實可行的措施加以解決。

1.加強醫(yī)療文書質量控制

醫(yī)療文書（病歷）是病案的最初形成，要想使病案更加科學化、規(guī)范化，就必須采取多種措施來加強病歷的質量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房與不定時查房相結合的辦法，對各臨床、醫(yī)技科室進行醫(yī)療質量跟蹤監(jiān)測和督導，病歷書寫質量也是檢查內容之一，對所查出的問題以“醫(yī)院信息”方式每月給予公示，并督促整改。這一作法提高了病歷書寫質量，促進了病歷內涵建設。同時，還制定病歷書寫質量考核制度：由科主任和病歷質控醫(yī)師制定一套符合本科室病歷質量管理制度，把好“出科關”；每月一次對各科進行在架病歷檢查評分；病案室負責“入庫關”，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質量管理小組除對每份病歷按百分制進行檢查評分、等級評定外，發(fā)現的問題反饋給書寫者，同時對檢查結果進行分析、總結、提出問題和整改措施并且匯編成《病案質量檢查總結》發(fā)至臨床各科室。

2.建立病案管理體系

醫(yī)院病案管理工作應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構管理條例》。醫(yī)院應創(chuàng)造條件，以每100張病床配備一位病案管理人員為標準，設立專職病案管理人員和專門的病案管理科室。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應該督促醫(yī)護人員規(guī)范病歷的書寫，嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》來對醫(yī)護人員書寫的病案進行詳細檢查。同時，醫(yī)院還應依照相關法律法規(guī)的要求，根據本醫(yī)院的實際情況，確立病案管理人員和醫(yī)務人員的工作職責，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規(guī)章制度，例如，病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存制度等以及病案借閱和復印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責制度等，做到有章可循、有法可依。

3.實現全程病案質量管理

以往傳統的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質量及利用則與病案管理人員無多大關系。在這種情況下，病案管理人員對有缺陷的病案大都采取“不干預”的態(tài)度，致使病案管理質量得不到保障。為此，醫(yī)院要求病案管理人員必須從以往傳統的管理方式—單一登記、收編、保管，即終末環(huán)節(jié)質控轉變?yōu)椴“纲Y料的開發(fā)和協助質控科對質量管理的全面控制，將病案的管理質量、病案的書寫質量、病案的開發(fā)利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。具體而言，病案室工作人員每月應清理催收一次，病案送回時要進行檢查，發(fā)現有丟失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回、糾正并要報告病案室負責人。認真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對封存病案需專人負責保存，封存病案需經信息科長（或病案室主任）和醫(yī)務科長共同簽字方可索取與借出，借出時間不得超過兩周。超過兩周時，專管人員負責向借出人追回病案。

4.實現病案管理信息化

目前，很多醫(yī)院對病案的加工基本上僅限于病案首頁，就是對疾病分類ICD-10的操作，這只是初步的、基本的信息管理。病案還存在著豐富的信息有待于開發(fā)，病案信息還可以與其他管理信息相結合，而發(fā)揮更大的信息作用。

在當今的E時代環(huán)境下，衛(wèi)生是E衛(wèi)生，病案也必然需要E病案，電子病歷的概念絕不是一般的利用計算機的錄入、輸出功能。目前，我院已全部實現標準規(guī)范的電子病歷。電子病案的真正意義不僅限于病案本身的管理，它包含了一部分醫(yī)療工作的信息處理，但是由于病案信息涉及的內容種類繁多，來源廣泛，存儲要求高，電子病案系統的全面發(fā)展還會面對許多困難，就我國大多數醫(yī)院目前的計算機系統來看，主要以藥品和財務為方向，醫(yī)技科室還沒完全實行計算機管理，所以病案管理想要達到信息化，建立一個非常完善的、滿足各方面需求的電子病案信息管理系統還需要長時間的努力。

5.加強病案管理人員的培訓

病案管理人員素質是提高病案管理質量的基礎，直接影響到醫(yī)院病案管理水平，病案管理人員不僅要具備醫(yī)學病案專業(yè)知識及豐富的實踐經驗，還要掌握相關學科如統計學、計算機應用及醫(yī)學外語等知識。因此，醫(yī)院要重視病案管理人員綜合素質和專業(yè)知識的提高。在日常工作中，醫(yī)院應該把病案管理作為具有較強科學性、專業(yè)性、技術性的綜合學科來抓，重點引進和培養(yǎng)既掌握計算機技術，又熟悉醫(yī)學病案專業(yè)的復合型人才。 [科]

【參考文獻】

[1]盧林，周月桂，林蘇.病案信息資源的社會利用價值探討[J].福建醫(yī)藥雜志，2010.1.

[2]易田，郭燕梅.基層醫(yī)院病案管理存在問題及對策[J].中國病案，2011.7.