王威

抑郁癥作為精神科的一個常見病，越來越受到公眾的重視，許多出現(xiàn)抑郁情緒的人們，會主動來醫(yī)院進行咨詢，接受藥物或者心理治療。作為一名與抑郁癥打了多年交道的醫(yī)生，看到整個社會對于抑郁癥有了很多的認(rèn)識從心里感到欣慰，但是同時也發(fā)現(xiàn)很多患者對抑郁癥的理解以及治療仍然存在諸多的誤區(qū)，比如有些患者被診斷患了抑郁癥，經(jīng)過多種藥物治療仍然不理想，很多患者從此喪失了治療信心，一蹶不振了。像這種難治性抑郁癥，真的是束手無策了嗎？

什么是難治性抑郁癥？

患者小麗，于2011年1月出現(xiàn)心情差，對什么都沒有興趣，精力體力下降，活動少，心煩，失眠，沒有食欲等癥狀，她還曾有輕生觀念，2011年3月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“抑郁發(fā)作”，給予舍曲林最大200mg/日，但效果不佳。2012年2月左右停用，后換用鹽酸帕羅西汀最大40mg/日，服用半年左右效果仍不佳，2012年下半年換用草酸艾司西酞普蘭最大20mg/日，服藥4個月左右效果不好停用，病情始終沒有明顯改善。

從這個病例，我們可以直觀的感受到小麗的病情很重，而且治療確實很費周折，治療效果不佳。其實抑郁癥的年患病率在國際上不同國家的統(tǒng)計結(jié)果各不相同，大概在0.8%-9.6%之間，難治性抑郁的患者占抑郁癥患者總?cè)藬?shù)的10%-20%。

難治性抑郁的定義目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是：首先應(yīng)符合ICD-10（國際疾病分類）抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且已經(jīng)使用了2種或者2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥物，足量（治療上限）足療程（6周以上）無效或者收效甚微的患者。

了解病史，分析“難治”的原因

難治性抑郁是一個比較復(fù)雜的問題，處理頗為棘手，至今仍是精神病學(xué)面臨的難題之一。不過如果我們的患者已經(jīng)符合了上述的難治性的標(biāo)準(zhǔn)也并不代表一定治不好，大家不要喪失信心。作為一名精神科醫(yī)生，我們遇到這類患者一般首先要了解病史，分析難治的原因，總結(jié)起來不外乎以下幾個方面：

1患者的診斷是否正確？

抑郁癥的癥狀很容易識別，即使不是專業(yè)的精神科醫(yī)生也能從患者的情緒變化、行為變化、甚至有無自殺觀念以及行為進行簡單的識別，但是對于輕躁狂的識別就沒有這么專業(yè)了，輕躁狂的發(fā)現(xiàn)往往是根據(jù)患者以及家屬的回憶中發(fā)現(xiàn)問題，所以說仔細詢問病史，確定有無雙相情感障礙的存在是首要進行鑒別的，當(dāng)然這只有有經(jīng)驗的精神科醫(yī)生才能做到。

2患者的抗抑郁治療是否是足量足療程的？

抗抑郁藥物的起效需要至少1-2周的時間，在這段時間里我們往往是觀察有無服藥的副作用，也會建議患者以及家屬盡量能多和醫(yī)生溝通，如果能耐受副作用盡量不要過早的換藥，然而有些患者在服用了抗抑郁藥物后稍感不適就不再繼續(xù)服藥，要求醫(yī)生給自己換藥，一種藥物不耐受或者沒效果就換另一種藥物，換來換去就變成“無藥可治”了。所以說足量足療程的治療就像走路，要一步一步地走，不要著急。

3患者的服藥方式是否合適？依從性是否良好？

有些抗抑郁藥物適合在清晨飯后服用，有些藥物如果副反應(yīng)大應(yīng)和食物一起服用，也有一些藥物適合在睡前服用，如果患者的效果不佳，要考慮服藥的方式、方法是否科學(xué)合理。所謂的依從性就是患者是否能聽從醫(yī)生的建議按時服藥，有些患者由于工作、睡眠、飲食等問題導(dǎo)致服藥不規(guī)律，三天打魚兩天曬網(wǎng)的服藥習(xí)慣，不可能會有明顯的效果。

4患者是否存在共病的問題？

這里的共病是指是否合并了精神科其它疾病，比如在抑郁發(fā)作的同時還存在心煩、焦慮、物質(zhì)濫用等問題，如果存在這些問題，那也要進行積極治療。另外，患者的軀體疾病也是很重要的一方面，比如目前心腦血管疾病發(fā)病率很高，存在腦梗的患者越來越多，這部分患者如果腦梗風(fēng)險不進行控制繼續(xù)惡化的話，抑郁癥的治療也是收效甚微，一般治療效果不會太好。

5患者是否存在其他的干擾因素？

比如持續(xù)的壓力，不良的家庭環(huán)境，慢性持續(xù)的不良刺激等等，都是我們應(yīng)該重視的預(yù)后不好的因素。

聯(lián)合治療，擊退病魔

那么面對如此復(fù)雜的情況，我們在分析原因后就要進行針對性的治療，目前的治療首先還是考慮聯(lián)合治療的方式：

1抗抑郁藥物合并增效劑：常用的聯(lián)合藥物有情感穩(wěn)定劑，如：碳酸鋰、丙戊酸鹽、雙丙戊酸鹽、卡馬西平、新型抗精神病藥物、甲狀腺素等。

22種不同類型或者不同藥理機制的抗抑郁藥物聯(lián)合應(yīng)用?？挂钟羲幬锏姆N類有很多，不是不同的名字就代表不同的種類，這需要專業(yè)的精神科醫(yī)生進行藥品的選擇和搭配，同時也要考慮患者的繼往用藥情況，癥狀組合情況，以及遺傳藥理學(xué)等等。

3抗抑郁藥物聯(lián)合無抽搐電痙攣治療（MECT）。一說起電療，大多數(shù)患者包括家屬第一反應(yīng)都是“電擊”“電棍、電椅”等影視題材里出現(xiàn)的畫面，其實不然，這是一種非藥物治療方法，能有效地治療某些嚴(yán)重的精神疾病、神經(jīng)疾病，是目前精神科運用的一種重要的治療方法。該方法已經(jīng)有70多年的歷史，非常的成熟和安全，并且患者是在短暫麻醉的情況下完成整個過程，所以說治療過程中沒有任何的痛苦，相反，有些患者會和醫(yī)生講“自己從患上抑郁癥從來沒有睡得這么香過”。

4在上述的基礎(chǔ)上應(yīng)該同時進行心理治療。心理治療的方法有很多，根據(jù)患者的情況可以選用支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、精神動力學(xué)治療、家庭治療等。

在住院以及門診的患者中，我們經(jīng)常會遇到一些在其它醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)過治療但是效果不好的患者，在剛來的過程中大部分患者的抑郁癥狀持續(xù)時間已經(jīng)很長，或者癥狀重遷延不愈，患者及家屬都是抱了最后的一線希望來到我們醫(yī)院，面對這樣飽受病痛折磨的家庭，我都會告訴他們：絕癥有很多，但抑郁癥絕對不是絕癥，只要找準(zhǔn)方向，堅持治療就一定能治好。對于難治性抑郁癥，我們?nèi)匀辉谔剿鞲玫姆椒?，隨著科學(xué)的進步，我相信，終有一天能讓抑郁癥朋友更早地從抑郁的陰霾中走出來，去享受生活的美好！