王家鈴 周素琴 楊曉琪

本該12點(diǎn)結(jié)束的門(mén)診，卻因?yàn)椴∪颂?，延遲到了一點(diǎn)。門(mén)診結(jié)束后來(lái)到病房，忙碌地處理病床上的患者，過(guò)了大半個(gè)小時(shí)，才終于有了一點(diǎn)空隙，一點(diǎn)四十五分，開(kāi)始午餐，匆匆扒了幾口飯，手術(shù)臺(tái)上的病人情況緊急，他又被叫到手術(shù)室去指導(dǎo)。這就是傅國(guó)勝醫(yī)生的星期四。從醫(yī)數(shù)十載里，幾乎每一個(gè)工作日，他都是這樣度過(guò)的，勤勤懇懇，任勞任怨。

傅國(guó)勝教授從事心血管內(nèi)科學(xué)的基礎(chǔ)研究和臨床工作二十余年，擅長(zhǎng)冠心病的介入診治、心臟起搏器植入及其他心血管病介入診療技術(shù)，尤其在冠心病介入診治領(lǐng)域有較高的造詣。

作為一名博學(xué)的教授，他刻苦鉆研，為人師表；作為一名負(fù)責(zé)的科室主任，他團(tuán)結(jié)奉獻(xiàn)，躬身表率；作為一名出色的臨床醫(yī)師，他思維清晰，經(jīng)驗(yàn)豐富。

有人曾說(shuō)，如果在導(dǎo)管室遇見(jiàn)慢性完全閉塞病變（ Chronic TotalOcclusion，CTO），會(huì)讓每一個(gè)心血管介入醫(yī)師如臨大敵。還有專(zhuān)家曾說(shuō)“關(guān)愛(ài)生命，遠(yuǎn)離CTO”這樣的戲言。雖說(shuō)是玩笑，也從側(cè)面證明了CTO的難度。傅國(guó)勝教授恰恰是我國(guó)這一領(lǐng)域公認(rèn)的最頂級(jí)專(zhuān)家之一，手術(shù)演示、手術(shù)帶教、特邀會(huì)診的足跡遍及國(guó)內(nèi)及亞太地區(qū)，為我國(guó)高難度復(fù)雜冠心病經(jīng)導(dǎo)管介入治療的普及和推廣嘔心瀝血。

今天，傅主任就以豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，給我們介紹了一個(gè)經(jīng)典的CTO病例。

經(jīng)典案例：

●術(shù)前

患者，男，46歲；反復(fù)胸痛4年，伴活動(dòng)后胸悶氣急6個(gè)月。2014年3月18日因?yàn)樾赝矗诋?dāng)?shù)丶痹\救治，診斷為廣泛前壁急性心肌梗死，當(dāng)?shù)氐貐^(qū)醫(yī)院為他嘗試開(kāi)通右側(cè)閉塞血管，幾經(jīng)努力，歷時(shí)2個(gè)多小時(shí)，手術(shù)失敗，次日心超還提示有少量心包積液，可能與手術(shù)導(dǎo)致小血管穿孔有關(guān)。術(shù)后規(guī)律服藥，胸痛發(fā)作有所減少。2014年7月和2014年11月兩次在杭州某大醫(yī)院嘗試右冠介入治療，第一次處理失敗后，第二次嘗試時(shí)造影提示，左前降支近段支架無(wú)明顯內(nèi)膜增生，右冠中段完全閉塞，經(jīng)橋側(cè)枝循環(huán)遠(yuǎn)段顯影，遠(yuǎn)段可見(jiàn)左冠側(cè)枝循環(huán)形成的競(jìng)爭(zhēng)血流。但反復(fù)嘗試正向與逆向途徑，均未能成功通過(guò)病變處，建議患者接受冠狀動(dòng)脈外科搭橋手術(shù)，但患者考慮到自己還年輕，決定采用積極藥物治療。出院后，雖然一般體力活動(dòng)不受限制，但有逐漸加重的活動(dòng)后胸悶、氣急，感冒后長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)咳嗽、咳痰，體力與精神明顯不如從前。

一周前經(jīng)經(jīng)治專(zhuān)家建議來(lái)傅教授處就診，傅教授詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病情，了解救治過(guò)程，經(jīng)過(guò)仔細(xì)的體格檢查，結(jié)合心臟超聲與胸部x線(xiàn)結(jié)果，考慮患者系血管長(zhǎng)期閉塞，導(dǎo)致心臟缺血缺氧，心臟功能受到損害所致。傅教授仔細(xì)閱讀了前兩次介入治療的電影資料，逐幀回放，反復(fù)比對(duì)，決定為患者再次嘗試右冠介入治療。

●方案

此病患的情況較為復(fù)雜，患者年齡尚輕，2014年3月實(shí)施的急診介入治療和7月實(shí)施的CTO病變介入治療都不成功。11月份再次嘗試時(shí)，發(fā)現(xiàn)病變要比7月份更為嚴(yán)重?；颊咦笄敖抵募」Ｋ溃夜谕耆蚤]塞病變。基于患者年僅46歲，單支慢性閉塞性血管病變，接受開(kāi)胸手術(shù)，可能對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后不利。如果選擇保守藥物治療，也與指南相違背，因?yàn)榛颊哂羞^(guò)一次前壁心肌梗死，右冠血管雖然閉塞，但沒(méi)有梗死病史，因此，開(kāi)通右冠動(dòng)脈非常有意義，否則將會(huì)造成由于心肌長(zhǎng)期缺血，從而導(dǎo)致心肌缺血病或影響心臟功能等。

●手術(shù)

開(kāi)通CTO病變是目前冠心病介入治療領(lǐng)域面臨最大的挑戰(zhàn)，不僅要求介入醫(yī)生具有高超的技術(shù)能力，而且中心需要配備良好的設(shè)備和器械，以及具備綜合的心血管內(nèi)科基礎(chǔ)與冠心病介入基礎(chǔ)。

傅教授在術(shù)前已經(jīng)全面評(píng)估患者，包括心臟功能、對(duì)造影劑的耐受、心理承受能力等，并且仔細(xì)閱讀患者冠脈造影圖片、冠脈CT圖片，結(jié)合無(wú)創(chuàng)的心肌缺血檢查綜合判斷手術(shù)獲益、風(fēng)險(xiǎn)及成功率。傅教授主張采用對(duì)患者損傷更小、對(duì)生活質(zhì)量影響更小的經(jīng)橈動(dòng)脈途徑，起初傅教授選擇了正向技術(shù)，但開(kāi)通效果并不理想。隨后采用了逆向技術(shù)，使用了一些特殊的器械，結(jié)合嫻熟、巧妙的技術(shù)與技巧，手術(shù)獲得了成功。

醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)：

心腦血管疾病是心血管疾病和腦血管疾病的統(tǒng)稱(chēng)，泛指由于高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖等導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的心臟、大腦及全身組織發(fā)生缺血性或出血性疾病的通稱(chēng)。近年來(lái)，心血管疾病患者的年輕化趨勢(shì)，總體心血管疾病呈爆發(fā)式增長(zhǎng)，形勢(shì)不容樂(lè)觀(guān)。

傅教授說(shuō)，很多白領(lǐng)和商人，因?yàn)樯罘绞讲灰?guī)律，長(zhǎng)期熬夜，吃不健康食品，吸煙，導(dǎo)致血糖過(guò)高，血管閉塞，心臟不堪重負(fù)，導(dǎo)致心血管疾病。其實(shí)心血管疾病，并不可怕，應(yīng)以預(yù)防為主，治療為輔。

對(duì)于心血管疾病，一定要有預(yù)防意識(shí)。第一，要合理膳食，少吃油炸燒烤食品，不吸煙，少喝酒。第二，要科學(xué)生活，加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)，控制體重，不熬夜，規(guī)律生活。第三，多接觸大自然，保持良好的心態(tài)。

得了心血管疾病也不要過(guò)于緊張，一般來(lái)講，治療手段與預(yù)后好于惡性腫瘤，心血管疾病是可防可治的，策略選擇因人而異，需要個(gè)體化選擇。傅教授的觀(guān)點(diǎn)是：一方面要阻斷疾病進(jìn)展，另一方面要重視心血管疾病事件的預(yù)防。心血管疾病病變的進(jìn)展速度是很緩慢的，到最后發(fā)病有兩大類(lèi)型，一種是血管堵塞程度逐漸加重，程度超過(guò)75%，就可能導(dǎo)致器官缺血，有臨床癥狀，這類(lèi)病人往往病情比較穩(wěn)定，比如他走二樓不會(huì)有心絞痛，但是如果一口氣走三樓就會(huì)出現(xiàn)胸悶胸痛，休息幾分鐘或者含服硝酸甘油片、救心丸很快就緩解了；另外一種類(lèi)型的病人表現(xiàn)為急性起病，如急性心肌梗死、心臟性猝死等，其最主要的病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂合并血栓形成，導(dǎo)致血管急性閉塞。

所以，總體來(lái)講，以下三個(gè)方面特別值得關(guān)注：首先，要重視心血管疾病危險(xiǎn)因素的控制，如抽煙的人必須禁煙，三高人群則要控制血壓、血糖、血脂。其次，有跡象表明有心血管病表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該做認(rèn)真評(píng)估，重點(diǎn)評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度及累及范圍，服用擴(kuò)張血管的藥物控制癥狀是一個(gè)方面，更重要的是嚴(yán)格執(zhí)行二級(jí)預(yù)防策略，阻斷疾病進(jìn)展，使用阿司匹林預(yù)防血栓形成。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合疾病評(píng)估結(jié)果，特別是心臟缺血范圍，選擇血運(yùn)重建策略，是繼續(xù)藥物治療，還是選擇支架和搭橋手術(shù)。