孔 偉，王 俊，奚 峰

(泰興市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科;江蘇 泰興 225400)

我國(guó)目前已合成使用的有機(jī)磷農(nóng)藥超過(guò)100種，雖有較強(qiáng)的殺蟲(chóng)效果，但對(duì)哺乳動(dòng)物的危害也較大，每年有機(jī)磷中毒人數(shù)超過(guò)5 萬(wàn)人，病死率達(dá)10%，大多為口服自殺引起［1－2］。有機(jī)磷中毒后主要引起乙酰膽堿(Ach)蓄積，發(fā)生煙堿樣、毒蕈堿樣以及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸衰竭最終導(dǎo)致死亡［3－4］。臨床上通常使用全血膽堿酯酶(AChE)活力作為診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分級(jí)指標(biāo)并評(píng)判預(yù)后，近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為血清丁酰膽堿酯酶(BuChE)活力也可以用來(lái)進(jìn)行中毒分級(jí)，但尚未廣泛實(shí)施［5］。本研究對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的AChE 活力和BuChE 活力變化進(jìn)行同步比較，為臨床診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分級(jí)和預(yù)后評(píng)判提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009 年8 月～2013 年7 月收治的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者79 例，年齡60 ～75 歲，平均(66.45±6.55)歲，男性36 例，女性43 例;23 例甲胺磷中毒，21 例敵敵畏中毒，18 例氧化樂(lè)果中毒，8 例辛硫磷中毒，5 例樂(lè)果中毒，甲拌磷和馬拉硫磷中毒各有2 例。全部患者經(jīng)消化道中毒，其中輕度11 例(男性5 例、女性6 例)，中度21 例(男性9 例、女性12 例)，重度47 例(男性19 例、女性28例)，輕度、中度和重度中毒組間男女患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.11，P=0.95)。

1.2 方法 患者入院8 h 以內(nèi)、入院后第2、3、4、5、6、7、8 天和出院前1 d 抽取外周血3 mL，取10 uL 全血于有3 mL 磷酸緩沖液的小試管中混勻，剩余血液3 000r/min 離心收集血清，采用比色法檢測(cè)BuChE 和AChE 活力，BuChE 活力正常參考值為(5 400 ～13 500)U/L［5］，AChE 活力正常參考值為80%～100%，中毒患者低于70%［6－7］。于采血時(shí)點(diǎn)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)評(píng)估中毒指數(shù)［7］:膽堿能興奮癥狀4 分(平滑肌痙攣和腺體分泌各1 分、肺水腫2 分)，肌無(wú)力或肌纖維顫動(dòng)3 分，意識(shí)不清3 分，呼吸肌麻痹3 分。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者入院8 h 內(nèi)、入院后第2、3、4、5、6、7、8 天和出院前1 d 時(shí)的中毒指數(shù)、BuChE 及AChE 活力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用率(%)表示，兩兩比較采用(2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用單因素方差分析，采用Pearson 檢驗(yàn)對(duì)中毒指數(shù)、BuChE 活力和AChE 活力的進(jìn)行相關(guān)分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 8 h 內(nèi)BuChE 活力 輕度、中度和重度中毒患者8 h 內(nèi)的BuChE 活力分別為(1 819.50±657.30)、(1 108.10 ±552.70)和(241.20 ±223.40)U/L，明顯低于正常參考值，且隨著中毒程度的加重，BuChE 活力呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.2 ChE 活力和中毒指數(shù)的關(guān)系 輕度、中度及重度中毒患者入院8 h 內(nèi)有明顯中毒癥狀，輕度、中度中毒患者于入院治療后第5 天，中毒指數(shù)、AChE、BUChE 活力指標(biāo)才明顯改善，輕度和中度中毒患者中毒指數(shù)與AChE、BUChE 活力均呈負(fù)相關(guān)(r=－0.952、－0.921、－0.892、－0.902，P ＜0.01)，BuChE 活力和AChE 活力呈正相關(guān)(r=0.875、0.915，P ＜0.01)，見(jiàn)表1。重度患者于入院后第8 天中毒指數(shù)、AChE、BuChE 活力指標(biāo)才明顯改善，相關(guān)性分析結(jié)果顯示中毒指數(shù)與AChE、BUChE 活力亦呈負(fù)相關(guān)(r=－0.914、－0.918，P＜0.01)，且BUChE 活力和AChE 活力亦呈正相關(guān)(r=0.889，P ＜0.01)，見(jiàn)表2。

表1 輕度及中度有機(jī)磷中毒患者的ChE 活力和中毒指數(shù)的相關(guān)性Tab.1 Correlation between serum ChE in mild and moderate organophosphate poisoning patients and poisoning index

表2 重度中毒患者的ChE 活力和中毒指數(shù)的關(guān)系Tab.2 Correlation between serum ChE in severe organophosphate poisoning patients and poisoning index

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，通過(guò)抑制機(jī)體AChE 活力，導(dǎo)致膽堿(Ach)水解障礙，Ach 異常堆積，作用于機(jī)體膽堿能系統(tǒng)，產(chǎn)生一系列的中毒癥狀［8－10］。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療過(guò)程中，神經(jīng)突觸間的AChE活力抑制程度是關(guān)注的重點(diǎn)，多年來(lái)一直使用AChE 活力作為中毒診斷及病情評(píng)估的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但AChE 活力的測(cè)定具有精確度低、誤差大的缺點(diǎn)，會(huì) 影 響 對(duì) 治 療 結(jié) 果 的 評(píng) 判［6，11］。ChE 分 為AChE 和BuChE2 種，BuChE 水解ChE 的活力僅有AChE 活力的1/3［11］。BuChE 主要分布在血漿、黏膜和肝等部位，有研究發(fā)現(xiàn)BuChE 活力在急性有機(jī)磷中毒患者體內(nèi)也受到抑制，有時(shí)甚至比AChE活力下降時(shí)間更早［1，12］。

本研究對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的AChE活力和BuChE 活力變化進(jìn)行同步比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輕度、中度及重度中毒患者入院時(shí)BUChE 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01);輕度、中度及重中毒患者入院8 h 以內(nèi)有明顯中毒癥狀，輕、中度中毒患者于入院治療后第5 天，重度患者于入院后第8天，中毒指數(shù)、AChE、BUChE 活力指標(biāo)才明顯改善，輕、中及重度中毒患者中毒指數(shù)與AChE、BUChE 活力均呈負(fù)相關(guān)(r=－0.952、－0.921、－0.892、－0.902、－0.914、－0.918，P ＜0.01)，BuChE 活力和AChE 活力呈正相關(guān)(r=0.875、0.915、0.889，P ＜0.01)。說(shuō)明BUChE 活力與AChE 一樣可以作為診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分級(jí)指標(biāo)并評(píng)判預(yù)后，也可作為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒早期診斷指標(biāo)之一，但中毒分級(jí)的取值范圍還有待進(jìn)一步研究。

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