馬小紅

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610017)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，發(fā)病率約為1% ～14%［1］。慢性牙周炎(chronic Periodontisis，CP)是一種始發(fā)于牙菌斑的慢性感染性疾病，也是育齡期女性常見的口腔疾病之一［2］，證據(jù)顯示CP 可以增加某些全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、糖尿病、不良妊娠結(jié)局的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［2－3］。近年研究發(fā)現(xiàn)GDM 孕婦發(fā)生CP 的概率明顯高于非糖尿病孕婦，CP 能增加GDM 患者的母胎并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但兩者關(guān)系尚無統(tǒng)一結(jié)論［4－5］。本研究通過檢測GDM 伴CP 孕婦血清中TNF－α、IL－10 水平，結(jié)合牙周臨床指標(biāo)分析，探討CP 與GDM 的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014 年1 月1 日～2014 年6 月30 日在口腔科門診接受口腔檢查的妊娠26 ～36 周的單胎孕婦80 例，在知情同意情況下，將確診為GDM 合并CP 孕婦20 例分為(GDM+CP)組，單純慢性牙周炎孕婦20 例為CP 組，單純GDM 孕婦20 例為GDM 組，正常健康體檢孕婦20 例為H 組。所有孕婦均為初產(chǎn)婦，26 ～30 歲，所有孕婦的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。GDM納入標(biāo)準(zhǔn)參照2010 年國際糖尿病與妊娠研究組推薦的GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］:妊娠24 ～28 周期間進(jìn)行口服75g 糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)篩查，篩查前1 d晚餐后禁食8 ～14 h，次日晨起靜坐、禁煙狀態(tài)，口服75 g 葡萄糖，依次抽取空腹、服糖后1 h 和2 h 的靜脈血測定血糖含量，其中任何時(shí)間點(diǎn)血糖≥臨界值(空腹、服糖后1 h 和2 h 分別為5.1、10.0 及8.5 mmol/L)即可診斷為GDM。慢性牙周炎的納入標(biāo)準(zhǔn)［7］:孕婦全口余留牙≤16 顆，至少有4 顆磨牙;磨牙中至少有2 顆存在一個(gè)位點(diǎn)的探診深度(probing depth，PD)≥4 mm，臨床附著喪失水平(clincal attachment level，CAL)≥1 mm。排除孕前患有糖尿病、孕前1 年內(nèi)患有牙周炎、牙齒少于20 顆、合并心臟病、凝血功能障礙、血清HIV 陽性等牙齒檢查禁忌證及近3 個(gè)月接受過牙周炎治療的孕婦。

1.2 方法

1.2.1 牙周臨床指標(biāo) 使用Williams 牙周探針檢查全口牙齒，每顆牙齒檢查6 個(gè)位點(diǎn)，評估PD、CAL、菌斑指數(shù)(plaque index，PI)和探診出血(bleeding on probing，BOP)陽性位點(diǎn)率。

1.2.2 血糖、血清TNF－α 及IL－10 血糖含量測定采用葡萄糖氧化酶法。血清TNF－α 及IL－10 的檢測，所有受檢者于妊娠24 ～28 周期間采集靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min，取血清采用放射免疫法檢測TNF－α、IL－10 含量，試劑盒購自北京華英生物技術(shù)研究所。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較呈正態(tài)分布且方差齊者采用方差分析，非正態(tài)分布或方差不齊者采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用行×列的χ2檢驗(yàn);采用非參數(shù)spearman 法進(jìn)行相關(guān)性分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OGTT

CP 組和H 組OGTT 篩查均未達(dá)到GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩組空腹、1 h 和2 h 血糖比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。(GDM+CP)組1 h 和2 h 血糖值均高于GDM 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 4 組孕婦OGTT 結(jié)果比較(，mmol/L)Tab.1 Comparison of oral glucose tolerance test results among the four groups

表1 4 組孕婦OGTT 結(jié)果比較(，mmol/L)Tab.1 Comparison of oral glucose tolerance test results among the four groups

(1)與GDM 組比較，P ＜0.05

組別 nFPG 1hPG 2hPG GDM+CP 組 20 5.1±0.7 9.5±1.8(1)8.2±1.6(1)GDM 組 20 5.2±0.3 8.6±1.9 7.7±1.4 CP 組 20 3.7±0.8 6.8±1.6 5.9±0.4 H 組20 4.5±0.3 7.0±1.3 6.0±0.8

2.2 牙周臨床指標(biāo)

(GDM+CP)組、CP 組、GDM 組及H 組牙周PD、AL 和BOP 陽性率下降趨勢，各組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。4 組孕婦的PI 值亦呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

2.3 血清TNF－α、IL－10 的水平

(GDM+CP)組、CP 組、GDM 組及H 組血清TNF－α 水平呈下降趨勢，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ﹤0.05);IL－10 水平則呈上升趨勢，組間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ﹤0.05)。

表2 4 組孕婦牙周臨床指標(biāo)、血清TNF－α 及IL－10 含量Tab.2 Comparsion of periodontal indexes，serum TNF－α and IL－10 levels among the four groups

2.4 TNF－α、IL－10 與牙周臨床指標(biāo)、OGTT 的相關(guān)性

TNF－α 與PD、CAL、1 h 血糖值及2 h 血糖值之間均呈正相關(guān)(r =0.377，P=0.004;r =0.673，P=0.000;r =0.273，P=0.040;r=0.338，P=0.014);IL－10 與PD、CAL、1 h 血糖及2 h 血糖之間均呈負(fù)相關(guān)(r= －0.389，P=0.003;r=－0.579，P=0.000;r= －0.270，P=0.043;r=－0.322，P=0.000)。

3 討論

胰島素抵抗是GDM 的病理基礎(chǔ)，而慢性炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致胰島素抵抗的重要因素之一［8］。CP 作為一種細(xì)菌感染性疾病，可通過致病菌及其毒性產(chǎn)物，或是被感染的牙周組織釋放的多種炎癥細(xì)胞因子誘導(dǎo)母體發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)，加重妊娠期的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致糖耐量異常甚至GDM 的發(fā)生［5］。反之，胰島素抵抗可通過加速糖代謝終末產(chǎn)物的形成與聚集，刺激吞噬細(xì)胞釋放炎癥細(xì)胞因子，加重牙周組織感染［9］。TNF－α 是由激活的單核、巨噬細(xì)胞分泌的一種多功能炎癥細(xì)胞因子，除了具有抗腫瘤效應(yīng)外，還參與物質(zhì)代謝、炎癥反應(yīng)等。在牙周組織感染中，TNF－α 參與了牙周結(jié)締組織基質(zhì)降解、牙槽骨吸收增加以及各種炎性反應(yīng)的發(fā)生。TNF－α 可產(chǎn)生一氧化氮(NO)，直接作用于胰島β 細(xì)胞，導(dǎo)致胰島細(xì)胞分泌功能的受損［10］;TNF－α 還可使組織表面胰島素受體數(shù)目減少，活性降低，與胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)［11］。本研究發(fā)現(xiàn)CP 組和GDM 組患者血清均可檢測到TNF－α，且H 組、GDM 組、CP 組及GDM+CP 組呈逐漸升高趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CP 與GDM 可以互相影響，TNF－α 對兩種疾病的影響可能起疊加效應(yīng)。PD、CAL 一定程度上反映了牙周組織的破壞情況，隨著PD、CAL 增加，細(xì)胞數(shù)量及內(nèi)毒素含量相應(yīng)增加，產(chǎn)生更多TNF－α，從而加重牙周組織破壞。本研究發(fā)現(xiàn)血清TNF－α 水平與PD、CAL、1 h 血糖值及2 h 血糖值呈正相關(guān);血清TNF－α 水平最高的GDM+CP 組，其牙周臨床指標(biāo)PD、CAL、BOP 也最高，提示外周血TNF－α水平可間接反映牙周炎病理損害程度，TNF－α 在CP 伴GDM 的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。

炎癥細(xì)胞因子與抑炎細(xì)胞因子之間的平衡失調(diào)可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的形成。IL－10 被認(rèn)為是體內(nèi)最重要的內(nèi)源性抑炎細(xì)胞因子，主要由輔助性T細(xì)胞2 亞型細(xì)胞所分泌的，可抑制單核、巨噬細(xì)胞因子如IL－1β、TNF－α、GM－CSF 等產(chǎn)生，在介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生中發(fā)揮重要作用［12］。本研究發(fā)現(xiàn)各組患者血清IL－10 水平與TNF－α 呈相反趨勢，GDM+CP 組血清IL－10 水平最低，且血清IL－10 水平與牙周臨床指標(biāo)PD、CAL、1 h 血糖值、2 h 血糖值呈負(fù)相關(guān)，推測低水平的IL－10 不足以拮抗炎性細(xì)胞因子TNF－α 的增加，即促炎與抑炎平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致牙周組織感染和胰島素抵抗。

綜上所述，TNF－α、IL－10 可能與GDM 伴CP的病理機(jī)制相關(guān)，有一定的關(guān)聯(lián)。進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究有望為GDM 伴CP 疾病的干預(yù)提供理論依據(jù)。

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