馮衛(wèi)東，王文革，李仕臣，李 軍

(臨汾市第四人民醫(yī)院，山西臨汾 041000)

12例布魯桿菌脊柱炎的治療體會(huì)

馮衛(wèi)東，王文革，李仕臣，李 軍

(臨汾市第四人民醫(yī)院，山西臨汾 041000)

目的:探討一期病灶清除及椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎布魯桿菌脊柱炎的手術(shù)療效。方法:采用一期后路病灶清除、椎間隙植骨融合椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療了12例腰椎布魯桿菌脊柱炎患者。結(jié)果:術(shù)后12例傷口均一期愈合，無竇道形成，無脊髓、馬尾、神經(jīng)根及血管損傷發(fā)生，術(shù)后患者腰背部疼痛癥狀均明顯緩解。結(jié)論:在經(jīng)過有效的藥物控制后，一期后路病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎布病脊柱炎是可行的，且具有緩解疼痛、清除病灶、重建脊柱穩(wěn)定性、提高自主生活能力等效果。

腰椎;布魯桿菌脊柱炎;病灶清除術(shù);內(nèi)固定術(shù)

布魯桿菌病(Brucellosis，簡(jiǎn)稱布病)，人類感染的途徑主要通過消化道的食源性感染、皮膚黏膜的直接接觸感染及呼吸道的塵埃飛沫感染［1，2］。腰椎是布魯桿菌最常見的感染區(qū)域，尤其以L4椎體最常見，約占81.25%［3］。經(jīng)過保守治療，大部分布病脊柱炎可以治愈，但嚴(yán)重的椎間盤炎、椎管內(nèi)膿腫、馬尾或神經(jīng)根損傷及脊柱不穩(wěn)等仍需手術(shù)治療。本研究回顧性分析臨汾市第四人民醫(yī)院2010年1月～2015年6月采用一期后路病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療布病脊柱炎，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇臨汾市第四人民醫(yī)院2010年1月～2015年6月符合標(biāo)準(zhǔn)的12例腰椎布病脊柱炎患者。女5例，男7例，年齡25～62歲，平均42.6歲。12例患者均有不同程度的牛羊接觸史。所有病例均發(fā)熱，體溫最高41.0℃，最低38.0℃，多為波浪熱;均有乏力、多汗、食欲減退、消瘦、腰部疼痛，脊柱活動(dòng)受限，感染鄰近節(jié)段壓痛及叩擊痛明顯，持續(xù)性腰背部疼痛，伴有相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根放射痛或脊髓癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):a)單純椎體感染，未累及椎間隙;b)沒有神經(jīng)受損癥狀和椎旁軟組織膿腫者;c)患者一般狀態(tài)差或合并嚴(yán)重的全身疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)，如符合下面標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)及2項(xiàng)以上者均可以診斷為布魯桿菌脊椎炎［4］:a)患者有布魯桿菌的接觸史。b)血培養(yǎng)或骨髓穿刺培養(yǎng)陽性。c)布魯桿菌試管凝集試驗(yàn)結(jié)果為陽性。d)影像學(xué)(X射

線、CT或MRI)顯示脊柱受累，見圖1，圖2。e)標(biāo)本

病理學(xué)檢測(cè)為非結(jié)核性肉芽組織。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 12例患者術(shù)前均加強(qiáng)了全身營(yíng)養(yǎng)支持治療，必要時(shí)糾正貧血，至血紅蛋白不低于110 g/L，血沉呈下降趨勢(shì)且不高于45 mm/h時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法 麻醉顯效后，患者呈俯臥位，取腰椎后正中切口，常規(guī)顯露出病椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及病灶上下各1個(gè)椎體，切除病椎椎板及部分下關(guān)節(jié)突，充分暴露出病變節(jié)段硬膜囊及神經(jīng)根，徹底清除椎管內(nèi)黃綠色膿液。在硬膜囊、后縱韌帶前方及神經(jīng)根周圍可見局限的梭形狀肉芽腫或膿腫，切開包膜徹底刮除炎性肉芽腫或膿腫，并刮除椎體后緣骨破壞區(qū)，之后切開椎間盤纖維環(huán)，使用終板刮匙刮除病變的椎間盤組織、軟骨面及硬化的軟骨下骨質(zhì)，直至骨面有滲血，用明膠海綿、棉片壓迫止血后，用碘伏、慶大霉素沖洗，鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，椎間植骨放置椎間融合器，擰入椎弓根螺釘，放置引流管，逐層縫合傷口。

1.3.3 術(shù)后處理 常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，對(duì)癥治療。臥床3～4周后患者佩戴支具逐步起床活動(dòng)。術(shù)后繼續(xù)規(guī)范使用2個(gè)療程的抗布病藥物，直到虎紅平板凝集試驗(yàn)(RBPT)為陰性后再繼續(xù)用藥2周。同時(shí)注意復(fù)查肝、腎功能。

1.4 隨訪及臨床安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后3、6、12個(gè)月所有患者來醫(yī)院復(fù)診且隨訪，12個(gè)月以后每半年隨訪1次。隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均16個(gè)月。臨床評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:腰背部和下肢神經(jīng)疼痛緩解情況，采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scales，VAS)方法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，無術(shù)前活檢。術(shù)后12例傷口均一期愈合，無竇道形成，無脊髓、馬尾、神經(jīng)根及血管損傷發(fā)生。術(shù)后患者腰背部疼痛癥狀均明顯緩解，自主生活能力也逐步提高，VAS評(píng)分及ODI指數(shù)術(shù)后術(shù)前各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。術(shù)后C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、RBPT均逐漸轉(zhuǎn)為正常，術(shù)后正常率與前一個(gè)時(shí)間點(diǎn)及術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。植骨融合時(shí)間8～11個(gè)月，平均8.5個(gè)月。隨訪6～36個(gè)月，平均16個(gè)月，所有患者均無內(nèi)置物松動(dòng)、移位、復(fù)發(fā)及腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變等并發(fā)癥發(fā)生。見圖3。

3 討論

圖1 術(shù)前X線片示:L4～5、L5～S1椎間隙破壞且狹窄，關(guān)節(jié)突破壞，同時(shí)伴有椎體骨質(zhì)硬化，片中可看出，腰4椎體向前滑移超過2 mm，且椎體邊緣硬化，脊柱不穩(wěn)定。

圖2 MRI示:椎體呈不均勻信號(hào)，椎體骨質(zhì)破壞，椎間盤破壞，有椎間隙膿腫、椎管內(nèi)膜外膿腫形成，相應(yīng)平面硬膜囊受壓。

圖3 術(shù)后6個(gè)月X線片示L4～5、L5～S1椎板減壓徹底，椎間植骨融合，椎弓根釘固定牢靠，原骨破壞區(qū)修復(fù)良好，脊柱穩(wěn)定。

表1 臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)情況比較(±s)

表1 臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)情況比較(±s)

注:1)與術(shù)前比較P＜0.05

8.6±1.7 47.4±7.6術(shù)后3個(gè)月 5.3±0.6 32.5±4.5術(shù)后6個(gè)月 1.3±0.4 12.6±1.4術(shù)后12個(gè)月 0.9±0.31) 7.5±1.31)ODI術(shù)前指標(biāo)VAS(分)

表2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常率評(píng)價(jià)情況比較 %

3.1 腰椎布氏桿菌脊柱炎的特點(diǎn)及治療策略

在積極藥物治療同時(shí)，如出現(xiàn)椎管內(nèi)膿腫、椎間盤破壞、脊柱后凸畸形、脊柱不穩(wěn)定、神經(jīng)癥狀時(shí)應(yīng)積極采取手術(shù)治療。手術(shù)可有效的縮短治療周期，減少患者臥床時(shí)間。

3.2 術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)手術(shù)方案制定的可行性提供參考

術(shù)前詳盡的影像學(xué)檢查對(duì)布氏桿菌脊柱炎的診斷及治療方案的制定具有很重要的意義。

3.3 后路椎弓根螺釘長(zhǎng)節(jié)段固定融合的可行性

后路椎弓根釘棒系統(tǒng)具有三柱固定、強(qiáng)度大且復(fù)位矯形效果好的優(yōu)點(diǎn)，而被廣泛應(yīng)用于脊柱外科。雖然固定范圍過大會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腰部活動(dòng)范圍受限，增加相鄰節(jié)段退變的發(fā)病率，但能有效預(yù)防感染擴(kuò)散和復(fù)發(fā)，最后隨訪均治愈。

綜上所述，在規(guī)范應(yīng)用有效藥物的前提下，采用一期后路病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療布氏桿菌脊柱炎可以解除椎管內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)患者的早日康復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，固定節(jié)段長(zhǎng)，術(shù)后腰部活動(dòng)范圍受限，增加相鄰節(jié)段病變的發(fā)病率，長(zhǎng)期療效需進(jìn)一步觀察研究及臨床評(píng)價(jià)。

［1］ 章 鵬，楊新明，孟憲勇.布魯桿菌性脊柱炎的診斷和治療進(jìn)展［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23(1):1029-1032.

［2］ 米景川，塔 娜，范蒙光，等.內(nèi)蒙古人間布魯桿菌病感染現(xiàn)狀及病區(qū)劃分［J］.中國(guó)地方病防治雜志，2012，27(6):450-452.

［3］ Tekk k IH，Berker M，Ozcan OE，et al.Brucellosis of the Spine［J］.Neurosurgery，1993，33(5):838-844.

［4］ Xin-Ming Yang，Wei Shi，Xian-Yong Meng.The Assessment of the Clinical Effect of the Drug Compatibility and Course of Treatment to the Brucellar Spondyliti［J］.Scientific Research，2013，4(1):92-99.

本文編輯:王 霞

R516.7

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1671-0126(2015)06-0036-03

馮衛(wèi)東，男，副主任醫(yī)師，從事骨科脊柱臨床工作