付明山，衛(wèi)晶仙，張國華

(運城市眼科醫(yī)院，山西 運城 044000)

有晶狀體眼后房型人工晶體植入矯正高度近視的療效評價

付明山，衛(wèi)晶仙，張國華

(運城市眼科醫(yī)院，山西 運城 044000)

目的:評價有晶狀體眼后房型人工晶體植入矯正高度近視的有效性、精確性、穩(wěn)定性及安全性。方法:分析2010～2012年行有晶狀體眼后房型人工晶體植入術(shù)資料完整的79例(153眼)患者的臨床資料，分析手術(shù)療效、各種并發(fā)癥及其可能相關(guān)因素。結(jié)果:所有病例均成功植入ICL，術(shù)前檢查等效球鏡－15.33±2.45 D，末次隨訪等效球鏡－0.57±0.78 D，術(shù)前眼壓14.68±1.86 mmHg，末次隨訪眼壓15.66±1.98 mmHg。隨訪期間屈光度數(shù)、眼壓差別無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)2 896.11±395.5個/mm2，末次隨訪角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)2 536.12±368.6個/mm2隨訪期間較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后2 h發(fā)生瞳孔阻滯性青光眼兩只眼，ICL表面色素沉著散在，末發(fā)現(xiàn)膜狀沉著物。TICL旋轉(zhuǎn)2只眼，術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生晶狀體前囊膜下局限性輕度混濁2眼，手術(shù)后1.5年發(fā)生視網(wǎng)膜脫離1眼，ICL術(shù)后眩光、光暈、重影3只眼，單純性激光孔局部虹膜萎縮2眼。結(jié)論:有晶狀體眼后房型人工晶體植入矯正高度近視安全、精確、穩(wěn)定、療效高。

近視;有晶狀體眼后房型人工晶體植入術(shù);術(shù)后并發(fā)癥

目前，矯正高度近視的常用手術(shù)方法包括角膜屈 光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，眼內(nèi)屈光手術(shù)以其矯正度數(shù)高，效果穩(wěn)定而越來越受到臨床的關(guān)注。有晶狀體眼后房型人工晶體(implantable collamer lens，ICL)植入是將人工晶狀體固定于睫狀溝內(nèi)，因此保留了患者的調(diào)節(jié)能力，又具有潛在的可逆性，同時，由于植入的人工晶狀體緊貼虹膜，并接近晶狀體，易引起白內(nèi)障和高眼壓等并發(fā)癥，因此手術(shù)的安全性在臨床上也受到越來越多的關(guān)注。現(xiàn)將運城市眼科醫(yī)院對2010～2012年接受有晶狀體眼后房型人工晶體植入術(shù)矯正高度近視的79例(153眼)患者臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病歷79例(153眼)在運城市眼科醫(yī)院高度近視門診就診的高度近視眼患者均行有晶狀體眼后房型人工晶體植入術(shù)，年齡18～45歲，平均27歲，平均等效球鏡為－15.33±2.45 D，術(shù)前檢查無角膜異常、高眼壓、視網(wǎng)膜裂孔、脫離、葡萄膜炎病史及家族史，無全身性疾病，眼科檢查前房深度測量≥2.9 mm，房角開放，內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)≥2 500個/mm2患者本人有手術(shù)矯正的愿望并知情同意。

1.2 手術(shù)方法及隨訪

1.2.1 術(shù)前檢查 裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、眼軸及人工晶體測量，裂隙燈和眼底檢查，散瞳三面鏡檢查，黃斑區(qū)光學(xué)相干斷層掃描、屈光檢查、角膜地形圖檢查、眼前節(jié)生物測量、水平子午線角膜直徑W-W、人工晶狀體屈光度數(shù)計算。其中人工晶狀體屈光度數(shù)計算是使用STAAR公司植入性接觸鏡屈光度數(shù)計算公式，屈光度數(shù)、后頂點距離、角膜曲率、角膜厚度、前房深度、角膜水平直徑等納入公式予以核算。

1.2.2 人工晶體植入 選用瑞士STAAR公司的T/ ICL，常規(guī)后房型有晶體眼人工晶體植入法植入。術(shù)后局部滴用妥布霉素地塞米松眼藥水和左氧氟沙星眼藥水4次/d，共1周，口服醋氮酰胺25mg/次，2次/d，共3 d。

1.2.3 術(shù)后隨訪 患者術(shù)后1 d，1周，1、3、6、12個月，此后每半年1次進(jìn)行隨訪。內(nèi)容包括裸眼視力、最佳矯正視力、Pentacam系統(tǒng)檢查、屈光度數(shù)、裂隙燈檢查、眼底檢查、眼壓、角膜內(nèi)皮計數(shù)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 屈光力

與術(shù)前－15.33±2.45 D比較，術(shù)后各階段SE顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=－165，－131，－76.5，－32.2，－161;P＜0.05)，術(shù)后各階段差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.30，0.27，0.53，－0.12，－0.44，1.12，0.74，－0.23，0.67，0.41;P＞0.05)。隨訪期間眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 角膜內(nèi)皮計數(shù)

術(shù)前2 896.11±395.5個/mm2，術(shù)后第6、12、24、36個月及末次隨訪，較術(shù)前丟失率分別是3.8%、7.15%、10.3%、12.8%。術(shù)后各階段隨訪期間較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.29，10.11，15.57，22.01;P＜0.05)。見表1。

表1 高度近視患者T/ICL術(shù)前、術(shù)后特征比較

2.3 不良反應(yīng)

發(fā)生不良反應(yīng)共計17眼。2只眼術(shù)后2 h發(fā)生瞳孔阻滯性青光眼;急診經(jīng)角膜隧道放水，縮瞳，保持周切孔開放，眼壓得到良好控制，ICL表面色素沉著散在，未發(fā)現(xiàn)膜狀沉著物。術(shù)后3 d TICL旋轉(zhuǎn)2只眼，經(jīng)手術(shù)取出后，重新定制大一號晶體，再次植入后視力正常。術(shù)后半年內(nèi)發(fā)生晶狀體前囊膜下混濁2眼，而且拱高均維持在0.5CT，隨訪期間加重不明顯，視力無明顯影響。手術(shù)后1.5年發(fā)生視網(wǎng)膜脫離1眼，行眼底激光治療后，恢復(fù)正常，視力較前下降1行。單純性虹膜萎縮2眼，經(jīng)藥物治療炎癥控制，患者矯正視力無明顯下降。ICL術(shù)后眩光、光暈、重影，8只眼隨訪期間視力無明顯變化。

3 討論

近年來，ICL植入術(shù)認(rèn)為是一種能有效矯正高度近視的新的治療方法，它具有矯正度數(shù)可測性強(qiáng)，矯正效果好且穩(wěn)定等優(yōu)點。白內(nèi)障或者局限性前囊膜下混濁是術(shù)后的主要并發(fā)癥，隨著手術(shù)開展時間的延長，各種并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。

3.1 術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生

目前認(rèn)為:ICL術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生可能ICL植入過程中的手術(shù)損傷、人工晶體拱高、慢性炎癥、血－房水屏障的改變、高度近視本身、年齡等因素有關(guān)。術(shù)中與自然晶狀體輕微接觸與術(shù)后白內(nèi)障可能無必然關(guān)系，術(shù)中的操作不當(dāng)可能是導(dǎo)致點狀或彌漫性前囊下混濁的主要原因。另外如ICL過小，可引起光學(xué)周邊與自然晶狀體機(jī)械性接觸，阻礙房水循環(huán)，導(dǎo)致自然晶狀體前囊下混濁。隨著年齡增長，自身的虹膜晶體隔可能前移，或自然晶狀體前后徑略增加，可致遠(yuǎn)期拱高變小而導(dǎo)致白內(nèi)障的形成。由于后房寬度測量的困難(常用W-TO-W代替)，植入眼仍可能出現(xiàn)較小的拱高。本文中拱高小于1/3CT有5只眼，但未觀察到晶狀體混濁。本研究病例中，2只眼前囊下混濁，拱高為1/2CT，隨訪期間加重不明顯，視力無明顯影響。研究中將患者年齡、拱高、屈光度納入統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障發(fā)生與上述因素間相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究病例中白內(nèi)障主要以術(shù)后早期為主，這與沈燁等［1］報道一致，因此認(rèn)為，ICL術(shù)后早期白內(nèi)障的發(fā)生可能主要與手術(shù)操作有關(guān)，多于術(shù)后3～6個月出現(xiàn)［2］，隨著術(shù)者技術(shù)的提高，發(fā)生率將下降。

3.2 術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞失代償

眼內(nèi)手術(shù)角膜內(nèi)皮丟失與否，更多情況取決于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗與技能。ICL植入術(shù)后遠(yuǎn)期角膜內(nèi)皮功能當(dāng)前仍深受關(guān)注。本次研究資料顯示術(shù)后6、12、24、36個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)較術(shù)前丟失率分別是3.8%、7.15%、10.3%、12.8%，無角膜失代償發(fā)生，比沈燁等［1］報道略好，此外生理性丟失也是原因之一。后房型屈光晶體由于中間有虹膜阻隔，內(nèi)皮受損可能會小些，術(shù)后應(yīng)需長期隨訪角膜數(shù)量和形態(tài)。

3.3 術(shù)后眼壓及青光眼的發(fā)生

ICL術(shù)后早期發(fā)生急性高眼壓和青光眼常見機(jī)制是瞳孔阻滯［3］。主要是由于房水前流受阻，虹膜前凸，導(dǎo)致房角關(guān)閉。本研究發(fā)生眼主要是虹膜周切孔未完全開放(粘彈劑阻塞)，使得房水前流受阻，虹膜前突，導(dǎo)致房角關(guān)閉，經(jīng)角膜隧道放水，縮瞳，保持周切孔開放，眼壓得到良好控制并末復(fù)發(fā)。慢性青光眼和葡萄膜炎主要是由于ICL與后層虹膜內(nèi)皮長期摩擦可引起不同程度色素播散、虹膜后粘連等，導(dǎo)致血－房屏障破壞、葡萄膜炎癥等。ICL植入后，大部分患者都有虹膜色素丟失現(xiàn)象并有少量色素沉積小梁網(wǎng)。一般情況術(shù)后第1個月會有輕微的眼壓升高，此后將恢復(fù)到術(shù)前水平。

3.4 ICL術(shù)后眩光、光暈、重影

ICL尺寸的選擇是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一。是造成ICL旋轉(zhuǎn)的主要因素，同時也是影響術(shù)后視覺質(zhì)量的關(guān)鍵因素。當(dāng)ICL偏小時，睫狀溝固定不穩(wěn)定，勢必導(dǎo)致ICL發(fā)生偏移或旋轉(zhuǎn)，當(dāng)晶體有散光時，導(dǎo)致視力下降;也可能會造成ICL偏心，當(dāng)偏心程度達(dá)1～2 mm時，可能會出現(xiàn)與眩光、光暈等視力不適主訴。術(shù)后瞳孔的變形、虹膜周切孔偏大或位置偏離、暗瞳太大也是術(shù)后發(fā)生眩光、光暈、重影、漏光的原因。本研究中出現(xiàn)影響視覺質(zhì)量的8只眼中，2眼出現(xiàn)ICL旋轉(zhuǎn)，術(shù)后視力不佳，重新測量定制晶體后視力達(dá)到最佳矯正視力;2只眼是由于ICL偏心在1～2 mm，術(shù)后視力提高，對眩光有一定的耐受性，隨訪患者1年逐漸適應(yīng)，未做位置調(diào)整。1只眼由于術(shù)后瞳孔變形所致。其余均是由于暗瞳太大，術(shù)前對患者有預(yù)先溝通和預(yù)警，視力提高后，部分患者對眩光有了一定的適應(yīng)性。所以精確地測量角膜水平直徑白到白距離和睫狀溝的溝到溝距離一致性以及合理選擇ICL的大小是非常重要。

綜上所述，ICL植入矯正高度近視具有良好的安全性，尤其并發(fā)癥處理的有效性和良好預(yù)后，具有獨特優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)行深入研究。

［1］ 沈 燁，周天安，杜持新，等.有晶體眼后房型人工晶體植入矯正高度近視的臨床觀察［J］.中華眼科雜志，2007，43(11):1000-1005.

［2］ BrandtJD，Mockovak ME，Chayet A.Pigmentary Dispersion Syndrome Induced by Posterior Chamber Phakic Refractive Lens［J］.Am J Ophthalmol，2001，131:260-263.

［3］ 郭長鋒，王勤美，朱雙倩，等.高度近視有晶狀體眼人工晶狀體植入對調(diào)節(jié)功能影響［J］.中國實用眼科雜志，2010，28(6):1004-1006.

本文編輯:周文超

R779.6

A

1671-0126(2015)06-0021-03

付明山，男，主治醫(yī)師，從事眼科臨床工作