肖 云，王帥輝，閆一辰

（重慶大學 公共管理學院，重慶 400044）

一、問題的提出

2012年底，我國80歲及以上高齡人口已達2273萬［1］。截至2013年末，全國60歲及以上老年人口20243萬人，占總人口的14.9%，其中65歲及以上人口13161萬人，占總人口的9.7%［2］。老齡化程度不斷加深，速度逐年加快。2010年末，全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3300萬，占總體老年人口的19%。2015年，我國部分失能和完全失能老年人將達4000萬人，比2010年增加700萬人，占總體老年人口的19.5%［3］。老年人尤其是失能老人的照顧和護理問題已成為嚴峻的社會問題，考驗著國家的社會保障能力。近年來，政府為提高老年人的醫(yī)療服務采取了多種措施，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度基本上實現了全覆蓋，但護理費用尚未納入醫(yī)保范疇。老人一旦失能，無論是在自家照護還是在機構照護，都需要個人支付大量費用。而隨著社會逐步進入獨子養(yǎng)老時代，籌集照護失能老人費用的困難增大。隨著壽命的延長所帶來的慢性病老人和失能老人的增加，醫(yī)療費用的支出急劇上升。這對國家醫(yī)療資源和財政預算提出巨大挑戰(zhàn)，單靠政府全額負擔不能完全解決現實問題，需要拓寬籌資渠道以解決老年人的照護問題，長期護理保險正是行之有效的途徑。通過購買護理保險，失能老人可以得到更多的資金支持，以改變家庭照護的困境，客觀上也可化解單個人在將來出現失去生活能力時帶來的生活上的風險。目前我國急需構建長期護理保險，而建立長期護理保險的主要困境是如何籌集保險資金的問題。以往的失能老人長期照護研究大多將失能老人的養(yǎng)老劃歸為一般養(yǎng)老范疇，沒有對失能老人這一特殊群體進行特殊對待。同時，偏向于采取具體的養(yǎng)老措施來解決失能老人照護問題。本文從失能老人長期護理保險的角度入手，以探究長期護理保險籌資渠道為研究的創(chuàng)新點，為我國構建長期護理保險、提高社會保障水平，及實現老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所教、老有所學、老有所為、老有所樂“六個老有”的工作目標進行有益探索。

二、構建長期護理保險的必要性

長期護理保險（Long－term－care insurance簡稱“LTCI”），是指對被保險人因年老、慢性或嚴重疾病、意外事故等導致身體的某些功能部分喪失，生活無法自理，需要接受康復和支持護理，或對在家中接受他人護理時支付的各種費用給予補償的一種健康保險。面對嚴峻的老齡化形勢，建立長期護理保險十分必要。

（一）減輕家庭照護負擔，確保老年人安度晚年

我國勞動年齡人口進入負增長的歷史拐點，老年撫養(yǎng)比從2012的20.66%上升到2013年的21.58%。慢性病患病老年人數持續(xù)增加，2012年為0.97億人，2013年突破1億人大關［1］。同時，老年空巢家庭迅速增長。老年人獨立居住比例呈上升趨勢，城鄉(xiāng)合計“空巢”老年人占49.3%，城鎮(zhèn)空巢老人比例為54%，農村達到45.6%［4］。我國家庭結構逐漸核心化，一對成年夫妻面對一至二代老人的情形已經較為普遍，家庭照料資源的嚴重短缺，使得老年人對照料的需求和家庭實際提供的幫助之間存在很大的差距，影響了傳統(tǒng)家庭護理方式的延續(xù)［5］。這些勢必造成長期照護需求的大幅度上升，從而加重家庭和社會的護理壓力，尤其是經濟負擔。建立長期護理保險是減輕這一壓力的有效途徑。居民通過購買護理保險，一方面，可以獲得護理保險所提供的資金支持，使有護理需求的失能者不因經濟拮據而得不到相應的照顧，從而大大緩解家庭的經濟壓力。另一方面，可以獲得專業(yè)的照護支持。對失能者的照護具有專業(yè)性的特點，當投保者有照護需求時，可以享受由保險金提供的專業(yè)護理服務。在注重診斷和治療的同時，更強調對于被護理者的康復與保健，從而確保其安度晚年。

（二）有助于實現社會和諧

目前我國經濟總量雖居世界第二位，但仍屬發(fā)展中國家。面對我國已是世界上老年人口和失能老年人口最多的現實，急需解決失能老人的照護問題。而目前的現狀卻不令人樂觀，城鄉(xiāng)失能老年人健康自評差（包括差和比較差）的比例高達近7成。超過8成的城鄉(xiāng)失能老人自報患有慢性病。失能老年人的孤獨感則更為嚴重，城鄉(xiāng)失能老年人常常感到孤獨的比例分別達到了41.1%和50.9%，城鄉(xiāng)失能老年人具有中度及以上的抑郁癥狀的比例分別達到41.9%和45.9%［3］。這些都要求政府加大養(yǎng)老投入，承擔起失能老人的保障責任。而護理保險的建立具有良好的調節(jié)與共濟功能，可以很好地緩解因照護需要而產生的高額的醫(yī)療、護理、康復等所造成的資金壓力。使失能老人切實得到幫助，共享社會福利，實現病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)，保證他們享有足夠的照護保障。這樣才能充分激發(fā)全社會活力，實現經濟社會和諧發(fā)展。

（三）有利于社會保障體系的完善

2013年全年五項社會保險基金收入（含城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險）合計35253億元，基金支出合計27916億元，累計結存7337億元［6］。在當前的制度安排下，資金長期沉積，加之通貨膨脹，資金無形流失情況較為嚴重。同時，我國醫(yī)療保險主要覆蓋看病、手術、體檢及住院等項目；護理保險則覆蓋包括護理、照看、康復以及一些病人在衣食住行方面的幫助?；踞t(yī)療保障體系保障范圍過窄，不能覆蓋護理保險。此外，我國的基本醫(yī)療保險主要針對疾病治療的費用補貼或補償，而不涉及疾病發(fā)生之后的護理、康復?，F行醫(yī)療保險制度明確地排除護理費用，造成醫(yī)療保險的投保者將醫(yī)院視作護理場所，其長期住院費用引起醫(yī)保支出急劇上漲，加重政府財政負擔。因此，有必要通過資金的有效籌集來建立護理保險制度，將護理從醫(yī)保制度中剝離，減輕醫(yī)療費用造成的社會負擔。從而在治療和照料之間找到平衡，使社會保障體系得以完善。

三、長期護理保險籌資渠道中的問題分析

長期護理保險的建立離不開保險費的繳納。長期護理保險在國外發(fā)展較為成熟，其保險費的籌集渠道廣泛，一般由個人、政府、雇主（或單位）等構成。而我國長期護理保險的發(fā)展尚處于初創(chuàng)階段，發(fā)展速度及成熟度都相對較低，其中的瓶頸是如何籌集資金。

（一）個人參保積極性不高

個人是否愿意繳納參保費是籌資渠道暢通的重要標志。目前我國居民對于長期護理保險的參保情況呈現“雙低”現象，即參保意愿低、認知程度低。

1.家庭經濟負擔沉重導致難以支付保費

由于意外事故或自然衰老等原因，個體的正常生活自理能力面臨不同程度的削弱或喪失，家庭因此就肩負著多方面的照顧護理任務。調查（1）顯示，一般民眾對于失能、半失能老人給其家庭帶來的負擔的評價，受訪者認為負擔“十分沉重”的占16.6%，較沉重的占57.4%（圖1）。在這些負擔中有經濟負擔、精神負擔、時間負擔等，其中大多數人認為主要是經濟負擔?？梢姡彝ニ惺艿酿B(yǎng)老負擔，特別是護理失能老人所承受的負擔較重，加之房貸、教育等生活壓力，若再讓居民承擔護理保險費用，則會使其不堪重負，購買護理保險的意愿會大大降低。

圖1 由于失能而給家庭帶來的負擔

2.對長期護理保險的認知度較低導致繳費意愿不高

調查顯示，了解和較了解護理保險的比例分別為3.1%、11.8%，而不了解護理保險的比例高達83.3%（表1）。受訪者的教育程度多集中在小學（35.2%）、初中（20.6%）及高中（17.4%），大專及其以上學歷所占比例僅占25.1%。對于受訪者參保情況的調查顯示，參加養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、沒有參加任何保險的比例分別為63.4%、77.5%、11.1%，而參加護理保險的比例僅為1.2%（圖2）。可見，當前參加長期護理保險的比例很低。而護理保險的建立只有在個人盡了繳費義務后才能獲得相關的權益，個人繳納的護理保險費是長期護理保險的主要資金來源，離開了個人繳費，長期護理保險的推廣將無從談起。造成民眾參保意愿過低的主要原因在于對護理保險的知曉度不高，有關部門的宣傳力度欠缺，居民難以了解護理保險的重要意義，影響了普通大眾的參保意愿。

表1 民眾了解護理保險程度

（二）政府在資金籌集中的角色缺失

政府在建立長期護理保險中的作用十分重要，主要體現在推動長期護理保險建立的政策以及對保險費的承擔上。一些發(fā)達國家的政府在籌資方面扮演了關鍵的角色。日本的護理保險法案規(guī)定，對于繳納護理保險費，日本政府負擔50%。其中，都道府縣承擔12.5%，市町村承擔12.5%，中央財政承擔25%。另外，中央財政25%的比例中有5%作為調整補助金交付給一些高齡老年人或者低收入老年人多的市町村。德國的護理保險法規(guī)定：除國家官員、法官和職業(yè)軍人之外的所有公民都要納入法定護理保險體系。德國護理保險繳費由政府、企業(yè)、個人和醫(yī)療保險機構四方負擔，企業(yè)與個人負擔較小，政府承擔1／3以上。2008年默克爾政府的改革法案，在提高繳費率的同時也提高了待遇，各等級護理需求經費投入明顯增加［7］。

圖2 您參加了哪幾類保險（可多選）

調查顯示，我國民眾認為建立長期照護服務體系主要缺乏政府的重視（70.7%）和財政的支持（67.7%）。有82.9%的人認為，建立長期護理保險應由政府出資。此外，13.7%的人表示如果政府給予適當補貼，就“很愿意”參加護理保險，有59.4%的人表示“愿意”參加，“不愿意”的比例只有7.7%，另有19.2%的人表示說不清楚（表2）。由此可以看出，政府資金支持力度和民眾參與護理保險積極性之間呈正相關關系：政府支持力度大，則民眾更愿意參保；政府支持力度小，則民眾的參保積極性就降低。也說明民眾對于政府發(fā)揮作用的期待十分強烈。而目前，政府這只有形之手還沒有給予扶持與推動，即政府在促進護理保險的角色扮演上存在缺位。我國應借鑒國外的成功經驗，充分發(fā)揮政府本身的優(yōu)勢，在財政上給予大力支持，助推長期護理保險的建立與持續(xù)發(fā)展。

表2 政府財政給予適當補貼，民眾參加護理保險意愿

（三）雇主缺乏繳納護理保險費用的意識與能力

雇主承擔一定的護理保險費，能夠作為資金籌集渠道，可以幫助解決長期護理保險的資金困境。但目前不少雇主將雇員僅僅視為企業(yè)經營的成本，出于對“利潤最大化”的追求，將為雇員繳納長期保險金視作增加企業(yè)負擔，不愿在這方面出資。長期護理保險在我國發(fā)展時間較短，國內尚無完備的法律法規(guī)對其實施和運作進行保障。若僅僅出于提高勞動者社保水平的良好初衷，而在缺乏周密調研與合理規(guī)劃的情況下，就貿然向企業(yè)征繳保險費用，強制性地規(guī)定雇主的繳費義務，則勢必引起雇主抵觸，加重企業(yè)的生產經營負擔。從客觀上講，企業(yè)或用人單位通過為員工購買“五險一金”已是承擔不小的負擔。全國企業(yè)年金業(yè)務數據顯示，2009年至2012年我國企業(yè)年金積累資金分別為2533億元、2809億元、3570億元、4821億元，年增長率為10.9%、27.1%、35%（2）（表3）。若再要求雇主為雇員繳納護理保險費，勢必進一步加重企業(yè)負擔。但是，有些發(fā)達國家，雇主為雇員繳納社會保險費用確實對勞動者的基本保障起到了重大作用。在德國，向公共疾病基金繳費是公民參加長期護理保險的途徑之一。保險費雇員和雇主各負擔一半。雇員繳納的保險費由雇主或企業(yè)直接從雇員的月工資中代扣，并連同雇主繳納的保險費一并于每月14日統(tǒng)一交到各所屬的公共疾病基金［8］。美國在2000年時，已有15%的雇主通過承擔長期護理保險金的形式而給雇員提供了長期護理保險［9］。而我國的雇主在缺乏繳費意識的情況下還缺乏繳費的能力，使在建立護理保險的過程中缺少一個重要的繳費主體，使原本有重重困難的護理保險的建立更是步履維艱。

表3 2009年至2012年度《全國企業(yè)年金業(yè)務數據摘要》

（四）商業(yè)保險公司的運作對暢通籌資渠道的影響分析

面對已陷于養(yǎng)老負擔和財政壓力困境的家庭與政府，許多國家通過商業(yè)保險公司來運作護理保險。美國的商業(yè)健康保險十分發(fā)達，以商業(yè)保險為主體構建的社會保障網，幫助美國政府提高了醫(yī)療保障的運行效率，減緩了醫(yī)療費用增速，為美國經濟社會發(fā)展提供了強有力的支持。我們應吸收國外的有益經驗，合理設計保險產品，提高商業(yè)保險對社會保險的支持度，促進護理保險的建立。

1.保險費的額度恰當與否影響民眾參保積極性

一個成熟的保險市場，商業(yè)健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例約為30%左右［10］。而我國在2010年的比例僅為18.28%，表明我國商業(yè)健康保險發(fā)展仍嚴重滯后于經濟和社會發(fā)展需要［11］。據測算，到2050年，我國需要長期護理服務的老年人總數將達1.08億，長期護理總費用將達3.5萬億元［12］。面對如此巨大的市場潛力，我國商業(yè)護理保險的參保率卻遠遠低于國外平均水平。調查顯示，月收入為“500元以下、501元至1000元、1001元至3000元”的受訪者分別占27.3%、14.4%、35.7%。對受訪者每月愿意繳納護理保險費的調查情況如下（表4）。

表4 您愿意每月繳納多少護理保險費

可見，絕大多數普通民眾希望保險費額度越低越好。保險費的額度是影響居民參保的重要因素，過高的保額會降低居民參保的積極性，過低的保額則會使護理保險的建立無從談起。根據大數法則，參保人數只有達到一定的數量和比例，保險的建立和推廣才會成為可能。如果參保人數過少，則不利于護理保險的建立。因此要求商業(yè)保險公司結合我國國情，充分進行市場調研，設定合理的保費額度。在保證護理保險正常運轉的同時，使籌資渠道得到暢通，從而提高參保率。

2.商業(yè)保險公司的經營水平對建立長期護理保險的影響

隨著民眾健康意識的不斷提高，商業(yè)健康保險面臨廣闊的市場前景。由于商業(yè)保險公司經營水平的影響，目前國內商業(yè)護理保險的建立尚存在一些問題。一方面，長期護理產品種類單一，無法滿足市場有效需求。老年護理、需求的復雜性及人們收入水平的差異性決定了護理保險產品的多樣性，而我國健康保險市場發(fā)展尚不成熟，商業(yè)健康保險公司自身經營靈活性差、專業(yè)化經營水平較低。專門從事商業(yè)健康保險經營的公司數量極少，而且商業(yè)健康保險與壽險混合經營，無法打造滿足不同人群需求的多樣化產品。從而導致產品類型單一、層次不分明，無法挖掘居民對于長期護理保險的有效需求。

另一方面，保險費額度設置過高，產品缺乏吸引力與競爭力。在經營商業(yè)醫(yī)療保險的公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%［13］。保險公司對地區(qū)經濟發(fā)展水平及不同人群的購買力缺乏充分調研，面對嚴重的逆向選擇與道德風險現象，加上自身落后的風險控制技術，保險公司采取提高產品價格以收取過高保險費的方法來規(guī)避經營風險、保障自身生存，造成產品吸引力與競爭力的缺乏，極大地限制了長期護理保險的推廣與發(fā)展。

四、對策建議

（一）完善法律法規(guī)，從制度上支持構建長期護理保險

為解決我國長期護理保險所面臨的資金短缺狀況，推動其建立與發(fā)展，必須完善相關的法律法規(guī)。一方面，要在法律上確認個人、企業(yè)和政府各自的責任及角色。借鑒國外社會保險法制化的有益經驗，劃定長期護理保險的運作方式及保障范圍，保證資金的持續(xù)供給，繼而保障我國老年護理保險制度的順利實施和老年護理保險市場的有序運行。另一方面，依法確保護理保險基金的安全。建立監(jiān)管方面的法律制度，監(jiān)督商業(yè)保險公司對于保險基金運作的安全性和規(guī)范化，以保證投保人在需要護理時及時獲得保險金，確保投保人的各項權益。

（二）提高宣傳力度并鼓勵主動參保

當前民眾對長期護理保險了解度過低，參保積極性尚未被充分調動起來。要進一步加大宣傳力度，推動長期護理保險的普及，使全體社會成員對購買長期護理保險達成共識。通過報紙、電視、網絡等多種渠道向民眾開展宣傳及咨詢活動，提高民眾對于此類保險的認知度，進而了解長期護理保險的優(yōu)勢、服務方式、賠付模式、保障范圍等。此外，政府要積極進行引導，變民眾被動接受為主動認知，使其充分認識到護理保險在化解老齡化壓力方面所起到的重要作用，從而間接提高其參保意愿。以達到長期護理保險的建立和普及，并推動社會保障水平的整體提高。

（三）充分發(fā)揮政府的支持作用

政府要承擔起推動長期護理保險建立的責任。特別是在我國老齡化形勢嚴峻、健康保險市場發(fā)展尚不成熟的情況下，更應該發(fā)揮政府的主導作用并給予更多的關懷和支持。其一，在支持護理保險的建立方面，政府要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，大力進行公共財政的補貼，加大資金投入，以促進居民參保積極性的提高。其二，在鼓勵用人單位及雇主幫助員工參保方面，政府要提高政策傾斜幅度，對為本單位員工出資參加護理保險的組織采取稅收減免與優(yōu)惠等措施，以減輕用人單位的負擔，加快資金的籌集。其三，對積極推進建立長期護理保險的商業(yè)保險公司，同樣需要給予大力扶持，以創(chuàng)建適合我國國情的健康保險。例如，采取降低商業(yè)保險公司護理保險營業(yè)稅的征繳比例的措施。此外，政府必須采取措施，對個人、單位和保險公司之間的關系進行有效協(xié)調。如根據各種條件以協(xié)調三者之間在繳費比例等方面給出指導性建議等?？傊?，通過采取一系列直接或間接的手段，最終實現保險產品價格的降低，從而推動長期護理保險的建立與推廣。

（四）積極推進保險產品開發(fā)，合理設置保險額度

任何一種險種的推廣都必須考慮到購買者的經濟承受能力。一方面，商業(yè)保險公司在設定保費水平時，應充分考慮到各個地區(qū)的經濟發(fā)展水平及不同人群的購買力。要在充分的市場調研基礎上，根據當前居民的收入狀況，厘定科學合理的差別化保險費率，設置多層次的產品結構，以滿足不同客戶的健康保障需求。另一方面，保險公司要加大產品的研發(fā)力度，投入足夠的經費進行新產品開發(fā)，提供優(yōu)質且富有競爭力的健康保險產品，增加長期護理保險的有效供給。同時，還要積極借鑒國外成功的經營方法，通過深入研究健康保險經營規(guī)律、盈利模式，以努力提高專業(yè)化經營水平。要充分進行市場調查，采用先進的測評技術，加強管理創(chuàng)新，防止逆向選擇和道德風險?？傊?，保險公司要采取一切措施擴大護理保險的覆蓋面，吸引更多的人參保，共同抵御風險。

（五）鼓勵雇主繳納長期護理保險費并給予適當補貼

雇主為雇員承擔一定的保險費用可以作為長期護理保險的重要資金來源，無論是對于雇員個人的生存保障水平的提高，還是對整個社會保障網的完善，都能起到促進作用。要借鑒德、美兩國的成功經驗，一方面，在進行周密調研與合理規(guī)劃的前提下，積極鼓勵雇主從企業(yè)經營所得中抽取一定比例，建立為雇員繳納護理保險的基金。另一方面，政府對于積極為雇員購買護理保險的雇主應給予適當補貼，以減輕企業(yè)由此所產生的經營負擔。具體的做法是：將護理保險費作為稅前業(yè)務費用列支，并設立相應的規(guī)章制度加以保障。這樣，既能解決籌資來源的問題，促進長期護理保險的發(fā)展，而且會提高員工對企業(yè)的忠誠度，減輕企業(yè)經營負擔。從長遠來看，也有助于企業(yè)的長久與穩(wěn)定發(fā)展。

注釋：

（1）調查數據均來源于“我國失能老人多元需求分析與長期照護服務體系的構建”課題組于2013年1－3月全國范圍內發(fā)放問卷獲得（港澳臺地區(qū)除外），參與調查的有重慶大學與南京財經大學等校學生。共發(fā)出問卷3900份，收回3625份，其中有效問卷3167份，回收率92.95%，有效率87.83%。

（2）根據中華人民共和國人力資源與社會保障部網站發(fā)布的2009至2012年度《全國企業(yè)年金業(yè)務數據摘要》，所做的數據整理。

［1］中國社會科學院.中國老齡事業(yè)發(fā)展報告（2013）［R］.2013－02－27.

［2］中華人民共和國民政部.2013年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報［R］.2014－06－17.

［3］中國老齡科學研究中心課題組.全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究［J］.殘疾人研究，2011，（2）：11－16.

［4］全國老齡工作委員會.2010年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調查主要數據報告［R］.2012－07－10.

［5］王靜，吳明.北京市某城區(qū)居家失能老年人長期護理方式選擇的影響因素分析［J］.中國全科醫(yī)學，2008，（23）：2157－2160.

［6］中華人民共和國人力資源和社會保障部.2013年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報［R］.2014－05－28.

［7］吳貴明，鐘洪亮.德日長期護理保險模式及其啟示［J］.護理學雜志，2010，（23）：76－78.

［8］何林廣，陳滔.德國強制性長期護理保險概述及啟示［J］.軟科學，2006，（5）：55－58.

［9］荊濤.長期護理保險——中國未來極富競爭力的險種［M］.北京：對外經濟貿易大學出版社，2006.

［10］李雪艷.健康險公司為何越專業(yè)越尷尬［N］.中國保險報，2008－01－28.

［11］羅維，宗文紅，田國棟.部分國家商業(yè)健康保險發(fā)展的特點及對我國的啟示［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，（1）：46－50.

［12］“中國式養(yǎng)老”：商業(yè)保險應有所作為［EB／OL］.（2011－11－10）［2014－12－10］.http：／／www.cnpension.net／syylbxkx／2011－11－10／news1320861619d1278196.html.

［13］陸銘，冷明祥.我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展探析［J］.南京醫(yī)科大學學報：社會科學版，2012，（1）：47－52.