吳 星，高書圖，劉又文*

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 470000；2.洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002)

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轉(zhuǎn)子下截骨結(jié)合原位固定治療青少年股骨頭骨骺滑脫臨床分析

吳 星1，高書圖2，劉又文2*

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 470000；2.洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002)

目的：探討轉(zhuǎn)子下截骨結(jié)合原位固定治療股骨頭骨骺滑脫的早中期臨床療效。方法：選取青少年股骨頭骨骺滑脫患者5例，所有患者均行轉(zhuǎn)子下截骨結(jié)合原位固定治療。術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月、6個(gè)月、1年及1年以上隨訪，并行X線檢查內(nèi)固定情況，根據(jù)Harris評(píng)分對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行綜合評(píng)估。結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～1.6年，平均1.3年。所有患者髖膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀逐漸消失，骨骺滑脫均未加重，髖關(guān)節(jié)Hariss由術(shù)前的(60.22±23.56)分提高至末次隨訪的(95.23±2.54)分。結(jié)論：轉(zhuǎn)子下截骨結(jié)合原位固定能有效防止青少年股骨頭骨骺滑脫進(jìn)一步發(fā)展，緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，是治療股骨頭骨骺滑脫的有效手段，可避免遠(yuǎn)期股骨頭壞死的發(fā)生。

股骨頭；骨骺滑脫；手法復(fù)位；皮質(zhì)骨螺釘

股骨頭骨骺滑脫(slipped capital femoral epiphysis，SCFE)是以股骨頭骨骺經(jīng)生長(zhǎng)板移位為特征的兒童和青少年髖關(guān)節(jié)疾病[1]。SCFE好發(fā)于11～16歲人群，該類患者多數(shù)伴有內(nèi)分泌以及代謝功能紊亂等疾病(如甲狀腺功能減退、垂體功能減退)。SCFE早期癥狀往往不明顯，直至影像學(xué)檢查顯示股骨頭壞死或骨關(guān)節(jié)炎或癥狀加重才受到患者及家屬的重視，因此早期診斷較困難[2]，易導(dǎo)致誤診、漏診，延誤診治，后期則易造成髖關(guān)節(jié)功能障礙。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)疼痛可能是SCFE的唯一臨床癥狀[3]?，F(xiàn)對(duì)我院收治的5例股骨頭骨骺患者臨床研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008-2014年收治的青少年股骨頭骨骺滑脫患者5例，男性3例，女性2例，年齡8～15歲，平均年齡14.2歲，體重45～60kg，平均體重56.2kg。其中單側(cè)4例，雙側(cè)1例。所有患者均為Ⅲ度滑脫，臨床主要表現(xiàn)為腹股溝、膝關(guān)節(jié)疼痛，髖部疼痛以及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，多數(shù)患者髖部及腹股溝處疼痛劇烈，跛行，體格檢查示患肢髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收受限，內(nèi)旋外旋活動(dòng)度減小，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)呈屈曲40°體位。

1.2 方法

麻醉生效后，取患者健側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。取患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，于大轉(zhuǎn)子前方1/3處切開闊筋膜張肌，顯露臀中肌，分離臀中、小肌于大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)連帶大轉(zhuǎn)子截骨，向上翻起顯露關(guān)節(jié)囊，從關(guān)節(jié)囊股骨頸基底部向髖臼最高點(diǎn)呈T型切開關(guān)節(jié)囊，延伸至前方骨性組織邊緣，見股骨頭骨骺完全向內(nèi)下方移位，移位較大。助手牽引、內(nèi)收、外旋術(shù)肢，脫出股骨頭，清理折端瘀血及嵌夾軟組織，采用復(fù)位手法復(fù)位股骨頭骨骺骨塊，維持復(fù)位，見折塊解剖復(fù)位，取兩枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘自頭部非負(fù)重區(qū)不同角度向頸部擰入，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，活動(dòng)見固定牢靠，骨骺牢靠，未聞及異常響聲及摩擦音。生理鹽水沖洗刀口，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤后，放置負(fù)壓引流管，間斷縫合關(guān)節(jié)囊后，用兩枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘原位固定大轉(zhuǎn)子截骨塊，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)見骨塊固定牢靠，逐層縫合各層組織，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后48h內(nèi)，24h引流量<50mL時(shí)拔除負(fù)壓引流管，并給予抗生素以及低分子肝素鈣治療，預(yù)防術(shù)后感染及血栓的形成。術(shù)后l周，床上行髖、膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈曲功能鍛煉；術(shù)后2周，開始主動(dòng)行髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；術(shù)后6周，下地扶拐不負(fù)重進(jìn)行行走鍛煉；術(shù)后12周，依據(jù)復(fù)查X線片的骨折愈合情況開始部分負(fù)重行走鍛煉。術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月、6個(gè)月、1年及1年以上定期隨訪，記錄髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分以及是否出現(xiàn)股骨頭壞死表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

經(jīng)隨訪后發(fā)現(xiàn)，所有患者髖膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀逐漸消失，骨骺滑脫均未加重，髖關(guān)節(jié)Hariss評(píng)分由術(shù)前的(50.51±4.19)分，提高至末次隨訪的(91.04±2.54)分，較術(shù)前明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)前及末次隨訪髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Harris評(píng)分比較 度)

3 典型病例

患者，男，曾于6年前行腦瘤切除術(shù)，術(shù)后曾服用激素一年余，現(xiàn)已停藥，患者5年前身高160cm，目前身高175cm，視力模糊能見度不足3米，平時(shí)多飲多尿，智力停滯于11歲左右。治療前該患者患肢髖關(guān)節(jié)疼痛畸形，查Harris評(píng)分約50.23分，膝關(guān)節(jié)成屈曲90°；手術(shù)后，患者髖膝關(guān)節(jié)均伸直，術(shù)后1年2個(gè)月后復(fù)查見患者自行步入病房，查Harris評(píng)分約91.10分，患者生活已能自理。X線影像見圖1。

圖1 手術(shù)前后影像

4 討論

4.1臨床診斷及分型

SCFE是青少年最常見的髖關(guān)節(jié)疾病之一，臨床主要以髖部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)或膝關(guān)節(jié)疼痛，并伴有跛行以及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等表現(xiàn)，無(wú)明顯特異性。但SCFE也有自身的特點(diǎn)，該病多發(fā)生于兒童或青春期正在發(fā)育的少兒，影像學(xué)檢查可明確診斷。

臨床上多依據(jù)患者病史長(zhǎng)短、滑脫程度等進(jìn)行分型。Loder等[4]報(bào)道提出:①急性期，發(fā)病時(shí)間少于2～3周，癥狀通常明顯；②慢性期，癥狀出現(xiàn)超過(guò)3周。沒(méi)有明確的外傷或突發(fā)疼痛，跛行可能無(wú)痛且未被察覺(jué)，影像學(xué)檢查可見一側(cè)或兩側(cè)股骨頭骨骺后傾及骨骺端重塑；③慢性期急性發(fā)作，癥狀出現(xiàn)超過(guò)3周，疼痛及跛行突然加重。依據(jù)Southwick[5]分型方法，于正位X線片測(cè)量股骨頸軸線與骨骺板垂線所形成的滑脫角，以滑脫角大小分為1度(輕度)<30°，2度(中度)為30°～50°，3度(重度)>50°。

4.2 SCFE的手術(shù)治療

4.2.1 單枚空心螺釘原位固定 SCFE治療的主要目的是防止進(jìn)一步滑脫，避免或延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。單枚空心螺釘原位固定是輕、中度骨骺滑脫治療的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。該期患者一般處于1度滑脫，該手術(shù)難度小，創(chuàng)傷小。長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)單枚空心螺釘原位固定能有效防止SCFE進(jìn)展，緩解臨床癥狀，促進(jìn)骨骺閉合。

4.2.2 晚期股骨近端截骨術(shù) 對(duì)于滑脫角度為30°～60°的患者，可行原位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合股骨粗隆間截骨術(shù)。該類型患者多數(shù)處于Ⅲ度滑脫即重度骨骺滑脫，患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲外旋畸形、髖內(nèi)翻，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能，晚期甚至可出現(xiàn)股骨髖臼撞擊癥及嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)毀損。對(duì)此類患者需行矯正力線[7-9],本研究中患者均為Ⅲ度滑脫，采用該手術(shù)方式可有效矯正髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，5例患者均獲得良好的療效，Harris評(píng)分均較術(shù)前有明顯提高。有學(xué)者對(duì)晚期患者采用轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)，平均隨訪13.7年(8～17年)，77%(30/39)的患者療效優(yōu)良。

綜上所述，SCFE為常見的青少年髖關(guān)節(jié)疾病，其起病隱匿，臨床癥狀有時(shí)不明顯，如能得到及時(shí)診斷和有效治療，大多不會(huì)遺留髖關(guān)節(jié)功能障礙而導(dǎo)致殘疾。骨骺滑脫一旦確診，對(duì)早期病例采用單枚空心釘原位固定可明顯改善癥狀并防止繼發(fā)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能障礙，對(duì)晚期重度患者采用相對(duì)復(fù)雜的截骨術(shù)等方法也能取得一定的療效。但后期以及長(zhǎng)遠(yuǎn)時(shí)間考慮，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)股骨頭壞死、骨溶解以及骨性關(guān)節(jié)炎仍值得進(jìn)一步觀察確定。

[1] LEHMAAN CL，ARONS RR，LODER RT，et al.The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis：an update[J]. J Pediatr orthnh，2006，26(3)：286-290.

[2] 吳佳俊，張長(zhǎng)青.青少年股骨頭骨骺滑脫診斷及手術(shù)治療[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2012,33(2)：111-113.

[3] DODDS MK,MCCORMACK D,MULHALL KJ. Femoroacetabular impingement after slipped capital femoral epiphysis：does slip severity predict clinical symptoms? [J].J Pediatr Orthop,2009,29(6):535-539.

[4] LODER RT,HENSIGER RN,ALBURGER PD,et al. Slipped capital femoral epiphysis associated with radiation therapy[J].J Pediatr Orthop,1998,18(5):630-636.

[5] Southwick WO．Slipped capital femoral epiphysis[J].J Bone Joint Surg Am，1984，66(8)：1151-1152．

[6] FABRY G．Clinical practice：the hip from birth to adolescence[J].Eur J Pediatr，2010，169(2)：143-148．

[7] TOKMAKOVA KP，STANTON RP，MASON DE．Factors influencing the development of osteonecrosis in patients treated for slipped capital femoral epiphysis[J].J Bone Joint Surg Am，2003，85(5)：798-801．

[8] SCHAI PA，EXNER GU．Corrective Imhauser intertrochanteric osteotomy[J].Oper Orthop Tranmatol，2007，19(4)：368-388．

[9] LEUNIG M，SLONGO T，GANZ R．Subcapital realignment in slipped capital femoral epiphysis：surgical hip dislocation and trimming of the stable trochanter to protect the perfusion of the epiphysis[J].Instr Course Lect，2008(57)：499-507．

(責(zé)任編輯：魏 曉)

Clinical Efficacy of Rotor Osteotomy Combined with in Situ Fixation for Slipped Capital Femoral Epiphysis

Wu Xing1, Gao Shutu2, Liu Youwen2*

(1.Henan University of TCM,Zhengzhou 470000,China;2.Luoyang Orthopedic-traumatological hospital,Zhengzhou 471002,China)

Objective:To investigate the early and middle clinical efficacy of rotor osteotomy combined with in situ fixation for slipped capital femoral epiphysis. Methods:5 patients with femoral epiphysis spondylolisthesis were treated by rotor osteotomy combined with in situ fixation. Parallel after 3 months, 6 months, 1 year and over 1 year follow-up, parallel X-ray view of internal fixation, and to conduct a comprehensive assessment of the activity according to Harris hip score. Results:All patients were followed up for 1～1.6 years, an average 1.3 years. All patients hip and knee pain gradually disappeared, epiphyseal slippage are increased, hip Hariss increased from (60.22±23.56) points preoperatively to last follow-up (95.23±2.54) points. Conclusion:Rotor osteotomy combined with in situ fixation can effectively prevent the further development of youth slipped capital femoral epiphysis, and relieve the symptoms improve quality of life, it is an effective means of treatment of slipped capital femoral epiphysis, to avoid necrosis of the femoral head forward.

Femoral；Epiphysis Spondylolisthesis；Manual Reset；Cortical Bone Screw

2015-05-15

吳星(1989-)，男，河南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生，研究方向中醫(yī)骨傷科。

劉又文(1963-)，男，河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院主任醫(yī)師，研究方向中醫(yī)骨傷科。E-mail：liuyouwen543@sina.com

R274.2

A

1673-2197(2015)19-0109-02

10.11954/ytctyy.201519050