布文才

(金陽(yáng)縣對(duì)坪中心衛(wèi)生院，四川 涼山 616256)

?

加減桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究

布文才

(金陽(yáng)縣對(duì)坪中心衛(wèi)生院，四川 涼山 616256)

目的：觀察加減桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果。方法：將54例患者隨機(jī)分為西醫(yī)組與中醫(yī)組各27例。西醫(yī)組采用雷公藤多苷片與甲氨蝶呤片聯(lián)合用藥，中醫(yī)組采用加減桂枝芍藥知母湯治療，均治療2個(gè)月，觀察兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化、DAS28評(píng)估結(jié)果及臨床效果。結(jié)果：西醫(yī)組患者的ESR、PLT與RF等指標(biāo)下降幅度較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中醫(yī)組CRP下降幅度較大(P<0.05)。治療后，中醫(yī)組患者的DAS28評(píng)分為(3.08±1.03)，優(yōu)于對(duì)照組的(4.37±0.77)，中醫(yī)組下降幅度更顯著(P<0.05)。中醫(yī)組患者總有效率為96.3%，明顯高于西醫(yī)組的74.1%，治療效果更為顯著(P<0.05)。結(jié)論：加減桂枝芍藥知母湯辨證治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；加減桂枝芍藥知母湯；寒熱錯(cuò)雜證

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)臨床主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、關(guān)節(jié)外病變等，是較為普遍的慢性全身性炎癥性疾病。目前，關(guān)于該病病因的研究報(bào)道較多，但無(wú)統(tǒng)一定論。RA可導(dǎo)致患者骨侵蝕、軟骨破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾、畸形，嚴(yán)重情況還可導(dǎo)致患者勞動(dòng)力喪失，并給患者的心理、生理等各方面留下陰影。中醫(yī)認(rèn)為RA屬于“痹證”范疇，也有醫(yī)家將其稱為“白虎歷節(jié)”“玩痹”等，外感、內(nèi)生等為致病主要因素[1]，內(nèi)生寒潭濕熱侵襲人體或風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲致使機(jī)體發(fā)病。本文采用加減桂枝芍藥知母湯治療RA取得較為顯著的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)ACR/EULAR 2009年聯(lián)合頒布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。同時(shí)按EULAR所定的DAS28標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行評(píng)價(jià)，重度活動(dòng)疾病活動(dòng)度：DAS28>5.1；中度疾病活動(dòng)度：3.2< DAS28≤5.1；基本緩解：2.6< DAS28≤3.2；病情緩解：DAS28≤2.6。按美國(guó)ACR1991年修訂的RA關(guān)節(jié)功能進(jìn)行分類。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者屬于寒熱錯(cuò)雜證。主癥：肢體關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅腫熱痛，觸摸可感覺(jué)到有局部發(fā)燙感，身體有熱感卻欲蓋衣被；或患者表現(xiàn)為畏寒，關(guān)節(jié)無(wú)法屈伸，溫暖后得到有效舒解；晨僵。次癥：疲乏無(wú)力，口渴欲飲，肢體沉重。舍脈：舌淡苔黃，或者舌紅苔白，脈弦緊，或者表現(xiàn)為弦數(shù)。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡在45歲以上，65歲以下，性別、民族不受限制；滿足中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為RA(寒熱錯(cuò)雜證)；簽訂知情同意書，自愿配合實(shí)驗(yàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者處于特殊階段，如哺乳期或妊娠期等；合并有較為嚴(yán)重的十二指腸潰瘍等疾病患者；關(guān)節(jié)功能喪失、關(guān)節(jié)畸形等；對(duì)本研究藥物有過(guò)敏史者。

1.4 治療方法

1.4.1 西醫(yī)組 采用雷公藤多苷片(黃石飛云制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z42021212，10mg)、甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644，2.5mg)聯(lián)合治療?；颊呙恐芸诜?次甲氨蝶呤片，每次10mg；每日口服3次雷公藤多苷片，每次10mg；若患者關(guān)節(jié)腫脹度積分或壓痛度積分結(jié)果達(dá)6分，則同時(shí)給予患者美洛昔康片(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020217，7.5mg)口服，每日1次，每次7.5mg。

觀察組患者的護(hù)理滿意度為93.02%，高于對(duì)照組的86.05%，組間對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

1.4.2 中醫(yī)組 采用加減桂枝芍藥知母湯治療，基礎(chǔ)方為：蒼術(shù)、制川烏、桂枝、白芍、秦充、知母、赤芍、羌活各10g，紅花、防風(fēng)各6g，生薏苡仁、生地黃各12g，炙甘草3g，蜈蚣3條。將諸藥浸泡于水中30min，選取制川烏進(jìn)行煎煮，再將其他各味藥材放入并煎煮，煮沸后40min，取200mL藥汁，再加水繼續(xù)煎煮同取200mL，兩次混合，分早晚2次服用，每日1劑。此外，同樣給予患者甲氨蝶呤片，每周1次，每次10mg。關(guān)節(jié)腫脹度積分或者壓痛度積分評(píng)估結(jié)果達(dá)6分者同時(shí)給予患者美洛昔康片，每日口服1次，每次7.5mg。兩組患者均以2個(gè)月為1個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(CRP、ESR、RF、LPT)；采用DAS28標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者病情活動(dòng)進(jìn)行分級(jí)，該量表主要針對(duì)患者關(guān)節(jié)腫脹總數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛總數(shù)、整體健康狀態(tài)及血沉等進(jìn)行評(píng)價(jià)；根據(jù)患者DAS28結(jié)果對(duì)患者臨床療效進(jìn)行評(píng)估：顯效：經(jīng)1個(gè)療程治療，患者的DAS28評(píng)價(jià)積分下降幅度超過(guò)1.2；有效：經(jīng)治療，患者的DAS28積分下降幅度達(dá)0.6～1.2；無(wú)效：經(jīng)治療，患者DAS28積分下降在5.1以上，或下降幅度未達(dá)0.6。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況比較

治療前，中醫(yī)組與西醫(yī)組4項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，中醫(yī)組患者的ESR、CRP、RF均出現(xiàn)較為顯著的下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PLT有所下降，與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，西醫(yī)組4項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)不同程度的下降，且治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。西醫(yī)組患者的ESR、PLT與RF下降幅度較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中醫(yī)組CRP下降幅度較大(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況比較 ±s)

2.2 兩組患者DAS28評(píng)分比較

治療前，中醫(yī)組DAS28評(píng)分為(5.96±1.04)，對(duì)照組DAS28評(píng)分為(6.16±0.92)；治療后，中醫(yī)組DAS28評(píng)分為(3.08±1.03)，對(duì)照組DAS28評(píng)分為(4.37±0.77)；治療后，兩組患者均有不同程度下降，較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中醫(yī)組下降幅度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者臨床效果比較

中醫(yī)組21例患者顯效，5例有效，1例無(wú)效，總有效率為96.3%；西醫(yī)組16例患者顯效，4例有效，7例無(wú)效，總有效率為74.1%。中醫(yī)組臨床治療效果更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒熱錯(cuò)雜證主要指熱證與寒證相互交錯(cuò)，同時(shí)作用可致使臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，最終導(dǎo)致疾病。目前，臨床不管寒熱兼見(jiàn)熱像，或寒熱并見(jiàn)，或熱證兼見(jiàn)寒香，均可能由寒熱錯(cuò)雜證所致。我國(guó)古代醫(yī)學(xué)對(duì)寒熱錯(cuò)雜有所認(rèn)識(shí)，首見(jiàn)于《傷寒論》，主要由方測(cè)證歸納而至[3]。

RA主要由風(fēng)寒濕熱入侵，加之素體虧虛，最終導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)、肢體痹阻，并致使氣血運(yùn)行失暢所致。引起RA寒熱錯(cuò)雜證的因素較為復(fù)雜，主要?dú)w納為病邪屬性不同與素體陰陽(yáng)偏盛、失治誤治、風(fēng)寒濕邪郁久化熱?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為局部怕風(fēng)、畏寒，且遇冷情況更為嚴(yán)重，關(guān)節(jié)紅腫熱痛等。RA寒熱錯(cuò)雜證癥狀復(fù)雜，臨床治療帶來(lái)較大難度。治療中僅采用寒涼藥物進(jìn)行清熱，可能會(huì)損傷陽(yáng)氣、寒邪，無(wú)法及時(shí)消除；若僅采用溫?zé)崴幬矧?qū)寒，則可能出現(xiàn)助熱傷陰，且熱邪很難消除；若采用清熱溫陽(yáng)并用藥物，即可達(dá)到溫陽(yáng)不助熱、清熱不傷陽(yáng)的效果[4]。

桂枝芍藥知母湯加減方主要功效為溫經(jīng)通絡(luò)、清熱化濕，方中以桂枝為君藥，可助陽(yáng)化氣，發(fā)熱解??；以知母、白芍、羌活、赤芍、蒼術(shù)、防風(fēng)為臣藥，其中知母具有清氣分實(shí)熱的效果；白芍與赤芍則能緩急止痛、養(yǎng)陰柔肝；防風(fēng)屬于陽(yáng)藥，為治風(fēng)常用藥物；羌活與防風(fēng)聯(lián)合使用，可達(dá)到勝濕止痛、祛風(fēng)散寒的效果；蒼術(shù)與羌活配伍，可增強(qiáng)羌活勝濕功效，同時(shí)可推動(dòng)蒼術(shù)行太陽(yáng)之表。灸甘草為使藥，在發(fā)揮緩急止痛、補(bǔ)脾益氣功效時(shí)，還可調(diào)和諸藥，使給藥效果較佳。其余各藥均為佐藥，且各種藥物聯(lián)合使用，能夠達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、散結(jié)止痛、通利關(guān)節(jié)、祛除瘀滯等功效。方中諸藥合用，可達(dá)到較為顯著的溫經(jīng)通絡(luò)、清熱化濕之功效。

綜上所述，采用加減桂枝芍藥知母湯辨證治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 王丹,楊月,胡建東,等.桂枝芍藥知母湯對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床增效的超聲影像學(xué)研究[J].新中醫(yī),2012,43(12):56-59.

[2] 郭洪濤.桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎述要[J].河南中醫(yī),2013,33(11):1859-1860.

[3] 余闐,卿茂盛,肖偉.桂枝芍藥知母湯對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜細(xì)胞凋亡的基因調(diào)控的實(shí)驗(yàn)研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(2):18-20.

[4] 胡陽(yáng)廣,羅麗飛.桂枝芍藥知母湯對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者血漿炎癥因子的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2013,22(2):286-287.

(責(zé)任編輯：李嵐春)

2014-11-12

布文才(1963-)，男，彝族，四川省金陽(yáng)縣對(duì)坪中心衛(wèi)生院主治醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)骨傷科。

R259

A

1673-2197(2015)06-0135-02

10.11954/ytctyy.201506071