朱立華，朱久宜

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

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中醫(yī)辨證治療血液透析便秘21例臨床研究

朱立華1，朱久宜2

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

目的：觀察中醫(yī)辨證治療血液透析患者便秘的臨床療效。方法：將42例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各21例，治療組患者辨證可分為寒濕阻滯型、肝肺氣郁型、氣虛血虧、陽虛不運(yùn)型、陰虛津虧型，采用處方中藥顆粒對(duì)癥治療；對(duì)照組患者采用大黃膠囊通便治療。兩組患者均治療1個(gè)月。結(jié)果：經(jīng)治療，治療組患者治療總有效率為95.2%，明顯高于對(duì)照組的71.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者癥狀較治療前明顯改善(P<0.05)，與對(duì)照組比較，治療組患者在排便費(fèi)力程度、排便不盡感、便質(zhì)性狀等情況改善方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：中醫(yī)辨證治療可明顯改善患者血液透析便秘癥狀，提高其生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

便秘；血液透析；辨證治療；臨床研究

血液透析患者每周進(jìn)行2～3次透析，短時(shí)間內(nèi)將體內(nèi)水液及代謝產(chǎn)物排除，腸道功能紊亂，且長(zhǎng)期服用鈣劑等藥物，便秘為常見的并發(fā)癥。血液透析患者尤其以老年人居多，長(zhǎng)期服用大黃制劑、番瀉葉等通便，取效一時(shí)，變證百出，患者深受其苦。本研究結(jié)合患者具體癥狀，辨證施治，可取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42例患者均來自湖南省中醫(yī)附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，均行常規(guī)維持性血液透析，每周2～3次，將所有患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各21例。其中，治療組男11例，女10例；年齡41～63歲，平均年齡(45.5±3.2)歲；平均透析總時(shí)間(2.54±0.33)年；原發(fā)疾病類型：慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病3例，痛風(fēng)性腎病1例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。對(duì)照組男9例，女12例，年齡46～69歲，平均年齡(46.5±4.3)歲；平均透析總時(shí)間(2.64±0.35)年；原發(fā)疾病類型：慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病5例，痛風(fēng)性腎病1例。兩組患者的性別、年齡、透析總時(shí)間、原發(fā)病等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ診斷[1]：①排便有緊迫感；②便干結(jié)或堅(jiān)硬；③有排便不盡感；④排便時(shí)有肛門梗阻或阻塞感；⑤排便時(shí)需額外幫助，如手指摳挖、盆底按摩；⑥每周排便<3次，沒有排稀便現(xiàn)象，且不足以診斷腸易激綜合征。在過去12個(gè)月內(nèi)，至少有12周(不必連續(xù))發(fā)生2項(xiàng)及以上。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[2]①肝肺氣郁證：有欲便而不得便之感，頭暈心煩，胸脅脹痛，腹微滿，舌苔白，脈沉弦；②寒濕阻滯證：大便久久不解，時(shí)或7～10日一行，用通便藥無效，納呆乏味，腹?jié)M，舌苔薄白，脈沉細(xì)弦；③氣血虧虛、陽虛不運(yùn)證：常有便意，但便時(shí)又無大便，便后乏力，或腹痛隱隱，得溫稍減，氣短汗出，頭暈頭重，舌苔白，脈虛大或沉微；④陰虛津虧證：大便干結(jié)如羊屎粒，數(shù)日不行，午后低熱，盜汗或不盜汗，舌質(zhì)紅或絳，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①長(zhǎng)期血液透析6個(gè)月以上；②符合便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在20周歲以上，70周歲以下；④自愿進(jìn)行臨床試驗(yàn)，并能堅(jiān)持完成療程者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；②合并有嚴(yán)重心、肝、腎損害和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，病情危重，難以堅(jiān)持治療者；③精神病患者；④妊娠和準(zhǔn)備妊娠婦女，哺乳期婦女；⑤合并有腸道器質(zhì)性病變者。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組 服用大黃膠囊，2～4粒，睡前口服，治療1個(gè)月，大黃膠囊為醫(yī)院自制。

1.5.2 治療組 采用中醫(yī)辨證論治：使用中藥配方顆粒劑(四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司生產(chǎn)，醫(yī)院急診中藥房智能配藥)治療，每次1格，每天2次，2周為1個(gè)療程，治療1個(gè)月，具體分型用藥如下。

肝肺氣郁證：予以疏肝理氣，方用四逆散加味(柴胡6g、枳殼10g、白芍10g、桔梗10g、杏仁10g、陳皮10g、瓜蔞15g、甘草6g)。

寒濕阻滯證：予以溫中化濕、導(dǎo)滯通便，方用厚樸溫中湯加減(厚樸15g、陳皮10g、草豆蔻10g、干姜6g、肉桂10g、木香10g、大黃3g)。

氣血虧虛證：予以益氣升陽、溫陽補(bǔ)血，方用補(bǔ)中益氣湯加減(柴胡6g、升麻6g、黃芪15g、黨參10g、當(dāng)歸12g、陳皮10g、白術(shù)10g、肉蓯蓉30g、桔梗12g、枳殼12g)。

陰虛津虧證：予以滋陰潤(rùn)燥通便，方用增液承氣湯加減(生地15～30g、麥冬15～30g、元參15～30g，便秘較重者加大黃3～6g、芒硝3～6g)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》便秘療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床治愈：大便常，或恢復(fù)至病前水平，其他癥狀全部消失；顯效：便秘明顯改善，排便間隔時(shí)間及便質(zhì)接近正常，或大便稍干而排便間隔時(shí)間在72h以內(nèi)，其他癥狀全部消失；有效：排便間隔時(shí)間縮短1天，或便質(zhì)干結(jié)改善，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)；無效：便秘及其他癥狀均無改善。

總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

療效觀察：1個(gè)月結(jié)束時(shí)觀察便秘患者日常具體情況：排便頻率、排便費(fèi)力程度、每次排便時(shí)間、排便不盡感、便質(zhì)、便意感和治療前后生活質(zhì)量變化。①排便頻率：0分：1、2日1次；1分：3、4日1次；2分：5、6日1次；3分：6日以上1次，4分：不借助藥物、手法或灌腸無法自行排便。②排便費(fèi)力程度：0分：自然排便，無排便費(fèi)力；1分：用力方能排便；2分：努掙方能排便；3分：排便費(fèi)力需借其他方法輔助。③每次排便時(shí)間：0分：1～10 min；1分：11～20 min；2分：20 min以上。④排便不盡感：無為0分，輕微為1分，明顯為2分，難忍為3分。⑤便質(zhì)性狀：0分：成條光軟；1分：呈條有裂紋或軟膠狀便；2分：硬塊成條或糊狀便，3分：硬塊散在或稀水樣便。⑥便意感：有為0分，無為1分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)治療，治療組患者治療總有效率為95.2%，明顯高于對(duì)照組的71.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后癥狀積分比較

治療后，兩組患者癥狀較治療前明顯改善(P<0.05)。與對(duì)照組比較，治療組患者在排便費(fèi)力程度、排便不盡感、便質(zhì)性狀等方面改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表2 兩組患者治療前后癥狀積分比較 (±s，分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

3 討論

便秘是長(zhǎng)期血液透析患者的常見癥狀，其原因主要如下：①短時(shí)間內(nèi)將體內(nèi)水液及代謝產(chǎn)物排除，機(jī)體細(xì)胞外環(huán)境急劇變化，且透析后嚴(yán)格控制體重增長(zhǎng)，限制水分或水分較多果蔬的攝入，出現(xiàn)津虧陰虛、口干、便秘；②長(zhǎng)期電解質(zhì)、鈣磷代謝及內(nèi)分泌紊亂，自主神經(jīng)病變常使腸道運(yùn)動(dòng)功能受損，糖尿病腎病患者尤其常見；③長(zhǎng)期且服用降磷藥鈣劑等；④患者透析后疲乏無力，或透析不充分，免疫力下降，運(yùn)動(dòng)量少，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)肉食較多粗纖維飲食偏少。上述原因均會(huì)導(dǎo)致血液透析患者便秘頻繁發(fā)生，臨床處理較為棘手。

便秘實(shí)證主要為腸胃積熱，耗傷津液，導(dǎo)致腸道燥結(jié)，該類型熱秘用大黃制劑、芒硝、番瀉葉可取效一時(shí)，長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)各種變證，或加重便秘。便秘急癥多見實(shí)證熱證，久病虛實(shí)夾雜，不可一味以熱燥來論治。臨床觀察血液透析患者癥狀發(fā)現(xiàn)，實(shí)證為主者可見氣郁和寒濕阻滯，虛證為主者可見氣血虧虛、陽虛不運(yùn)、陰虛津虧癥狀。患者長(zhǎng)期透析，情志抑郁，或久坐少動(dòng)，或肺氣不降，肝肺氣郁，均可導(dǎo)致腸道氣機(jī)郁滯，通降失調(diào)，傳導(dǎo)失司，糟粕內(nèi)停而致便秘；患者長(zhǎng)期受透析液外來液體的影響，濕邪為患，阻遏陽氣，脾腎之陽不能運(yùn)化水濕，寒濕內(nèi)盛，腸道不能傳導(dǎo)糟粕而致便秘；長(zhǎng)期血液透析短時(shí)間會(huì)導(dǎo)致快速脫水，損傷陰液，或本為糖尿病腎病，素來消渴，陰津虧耗，不能下潤(rùn)大腸，腸道干澀故大便干結(jié)；氣血虧虛，陽虛不運(yùn)證，久病肺脾氣虛，運(yùn)化失職，氣血不足，大腸傳導(dǎo)無力，或日漸陽氣虛弱，溫煦無力，不能蒸化津液，溫潤(rùn)腸道，故出現(xiàn)糟粕不行，凝結(jié)腸道。長(zhǎng)期便秘患者多伴有頭暈、煩躁、失眠等癥狀，嚴(yán)重影響其正常生活，導(dǎo)致抑郁，透析依從性差。

筆者根據(jù)患者癥狀辨證分型論治，肝肺氣郁證：治法為疏肝理氣，予以四逆散加味，柴胡既可升發(fā)清陽，舒暢氣機(jī)，又能使郁熱外達(dá)，為主藥；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝為輔藥，陳皮理氣，枳殼降氣，桔梗、杏仁開宣肺氣，肺氣肅降，氣機(jī)條達(dá)，肺與大腸相表里，大腸恢復(fù)傳導(dǎo)功能，加以瓜蔞潤(rùn)腸通便。寒濕阻滯證：予以溫中化濕、導(dǎo)滯通便，方用厚樸溫中湯加減，厚樸辛溫苦燥，燥濕以除滿，行氣以消脹，為主藥；草豆蔻溫中散寒，燥濕運(yùn)脾，陳皮，木香助厚樸行氣寬中以消脹除滿，干姜、肉桂溫脾陽散寒濕，大量溫燥藥中，佐以少量寒涼之大黃，可起到通腑泄?jié)岬淖饔?。氣血虧虛、陽虛不運(yùn)證：予以益氣升陽、溫陽補(bǔ)血，方用補(bǔ)中益氣湯加減，重用黃芪為君藥，補(bǔ)中益氣；黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，增強(qiáng)黃芪補(bǔ)中益氣之功，當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，肉蓯蓉溫陽通便，陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯，并以少量柴胡，升麻升陽舉陷，升提下陷之氣，桔梗宣肺，枳殼降氣，升降并用，共奏益氣補(bǔ)血、溫陽通便之功。陰虛津虧證：予以滋陰潤(rùn)燥通便，方用增液承氣湯加減，重用玄參、麥冬、生地黃，滋陰生津，增液通便，增水行舟之意；大黃、芒硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥，咸苦潤(rùn)下以泄熱通便。

使用中藥處方配方顆粒，與傳統(tǒng)中藥飲片比較具有相同的性味歸經(jīng)及功效主治，較中成藥更為靈活，完全體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的觀點(diǎn)?；颊邤y帶服用方便，每次劑量為一小格，以溫開水沖服，不增加患者進(jìn)水量，解除便秘后，患者煩躁、抑郁等情緒明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量得以提高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] DROSSMAN D A.The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process[J].Gastroenterology, 2006, 130(5):1377-1390.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S]．南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1993：131-133．

(責(zé)任編輯：李嵐春)

2015-08-17

朱立華(1982—)，女，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主治中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療慢性腎功能衰竭及血液透析并發(fā)癥。

朱久宜(1981-)，男，湖南中醫(yī)藥大學(xué)講師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療慢性疾病。E-mail：1056209207@qq.com

R277.5

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1673-2197(2015)22-0085-02

10.11954/ytctyy.201522041