郝躍峰 顧一利 陶維益 胡 丹 張 菁 王志學(xué)
創(chuàng)傷已成為人類僅次于腫瘤和心腦血管疾病的主要致死疾病之一,嚴重創(chuàng)傷更加影響著人民群眾的身心健康,提高其救治水平已成為社會的迫切需求。怎樣高效地救治嚴重創(chuàng)傷是醫(yī)院臨床工作中面臨的重大挑戰(zhàn)。它不僅是復(fù)雜的技術(shù)問題,而且是涉及到多層次、多學(xué)科的管理問題[1]。本文總結(jié)我院近4年來嚴重創(chuàng)傷救治的情況,分析多科協(xié)作因素在嚴重創(chuàng)傷救治中的影響,以探索一條綜合醫(yī)院在急診科基礎(chǔ)上高效救治嚴重創(chuàng)傷的出路。
1.1 一般資料 2013年1月起開始進行多科協(xié)作管理研究,到2014年12月止,在院內(nèi)救治的嚴重創(chuàng)傷病人共131例,作為研究組;回顧2011年1月起到2012年12月止在院內(nèi)救治的嚴重創(chuàng)傷病人共124例,作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):損傷嚴重度評分(ISS)大于或等于16的多發(fā)傷或簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)(AIS)大于或等于3的單部位傷。剔除標(biāo)準(zhǔn):患者或家屬不愿意配合研究或隨訪;年齡<14周歲。
研究組中男性96名,占73.3%,女性35名,占26.7%,平均年齡 42.3 ±18.3 歲,院前指數(shù)(PHI)8.1 ±1.5;對照組中男性 87 名,占 70.2%,女性 37名,占28.8%,平均年齡 39.3 ±18.6 歲,院前指數(shù)(PHI)8.3±1.2。兩組在年齡、性別、院前指數(shù)(PHI)等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
研究組中多發(fā)傷68例,其中交通事故傷38例,墜落傷16例,刀刺傷7例,其它7例;ISS 16~50分;燒沖復(fù)合傷63例,AIS 3~5分;估計失血量800~3 500 ml,平均1 535 ml。對照組中多發(fā)傷71例,其中交通事故傷41例,墜落傷12例,刀刺傷9例,其它9例;ISS16~50分;燒沖復(fù)合傷53例,AIS3~5分;估計失血量800~3 500 ml,平均1 498 ml。兩組病人在創(chuàng)傷原因、創(chuàng)傷部位、AIS評分、ISS評分以及估計失血量等方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2 救治原則 對研究組病人,加強統(tǒng)一協(xié)調(diào),多科協(xié)作。按照診療規(guī)范及搶救程序,重視院內(nèi)早期診斷,減少早期漏診、誤診率;重視快速轉(zhuǎn)運、快速檢查,縮短院內(nèi)術(shù)前時間;實施損害控制策略,快速糾正致命性三聯(lián)征,降低死亡率。防止專業(yè)間推諉扯皮,各管一邊,延誤診治。
1.3 協(xié)作管理 調(diào)整嚴重創(chuàng)傷救治綠色通道制度,建立嚴重創(chuàng)傷院內(nèi)救治人員總協(xié)調(diào)制度、嚴重創(chuàng)傷ICU多科一體化救治機制、環(huán)節(jié)及療效評價等制度并監(jiān)督落實。
1.4 評價指標(biāo) (1)院內(nèi)術(shù)前時間。指病人到急診科至開始第1次確定性治療(手術(shù))的時間(以分鐘計算)。包括病人停留在急診科的時間、輔助檢查所消耗的時間和運送途中的時間。(2)在院監(jiān)護時間。入急診室至出ICU病房的天數(shù)(不足1天以1天計)。(3)早期漏診率。早期漏診指入院24h后發(fā)現(xiàn)的損傷,不包括顱內(nèi)遲發(fā)性血腫、損傷并發(fā)癥等。早期漏診率=存在漏診的病例數(shù)/總病例數(shù)×%。(4)早期死亡率。早期死亡指傷后6小時內(nèi)死亡。原因多為失血性休克、嚴重顱腦損傷、實質(zhì)性臟器損傷等。早期死亡率=早期死亡的病例數(shù)/總病例數(shù)×%。(5)并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括感染、出血、器官功能衰竭等。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥的病例數(shù)/總病例數(shù)×%。(6)晚期死亡率。晚期死亡指傷后6小時后死亡,原因多為失血性休克、嚴重顱腦損傷、實質(zhì)性臟器損傷等。晚期死亡率=晚期死亡的病例數(shù)/總病例數(shù)×%。
1.5 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)在SPSS 19.0中進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示。統(tǒng)計方法采用兩獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗χ2,P<0.05認為有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.01有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 病人院內(nèi)術(shù)前時間及病人在院監(jiān)護時間比較見表1。
表1 兩組病人院內(nèi)術(shù)前時間和病人在院監(jiān)護時間比較
2.2 早期漏診率及早期死亡率比較 見表2。研究組早期漏診率早期死亡率均明顯降低。早期漏診主要表現(xiàn)在腹部閉合性損傷、骨盆簡單骨折、肋骨骨折以及脊柱骨折等;死亡原因主要為嚴重失血休克,嚴重顱腦損傷。原因包括腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、嚴重多發(fā)傷、嚴重骨折等引起的大量失血。也與診斷不明,漏診延誤手術(shù)時間有關(guān)。
表2 兩組病人早期漏診率和早期死亡率比較
2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。嚴重創(chuàng)傷病人主要發(fā)生并發(fā)癥包括感染、上消化道出血、器官功能衰竭(如急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭)等,發(fā)生創(chuàng)傷并發(fā)癥后經(jīng)積極搶救、治療,絕大部分并發(fā)癥得到有效治療,患者康復(fù)出院。
表3 病人并發(fā)癥發(fā)生率比較
2.4 晚期死亡率比較 見表4。組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。死亡原因包括感染、急性呼吸窘迫綜合征,多臟器功能衰竭(MOF)等后期并發(fā)癥。
表4 病人晚期死亡率比較
3.1 嚴重創(chuàng)傷的臨床特點與救治難點 本文嚴重創(chuàng)傷指多發(fā)傷和燒沖復(fù)合傷。多發(fā)傷不是各種創(chuàng)傷的相加組合,而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的臨床綜合征或創(chuàng)傷綜合征。燒沖復(fù)合傷的燒傷面積均大于50%并合并有氣道等沖擊傷。
3.1.1 早期搶救時效性強。時效性一般是指信息僅在一定時間段內(nèi)對決策具有價值的性質(zhì)。決策的時效性很大程度上制約著決策的客觀效果。就是說同一件事物在不同的時間具有很大的性質(zhì)上的差異,我們管這個差異性叫時效性。搶救病人時,獲取全面診斷信息的及時性影響著治療決策的時效性。嚴重創(chuàng)傷后死亡有3個高峰[2],第l高峰在傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘現(xiàn)場死亡,約占50%。第2高峰傷在后數(shù)小時內(nèi),約占30%,稱為早期死亡。這個時間段也是早期救治的黃金時間。第3高峰創(chuàng)傷24 h后,常在傷后1~4周內(nèi),占10% ~20%。院內(nèi)救治的重點在第2、3個死亡高峰期。本文用病人院內(nèi)術(shù)前時間這項指標(biāo)反映院內(nèi)早期救治的效率。更早的確定性處理有望使其病死率下降10%。研究組病人院內(nèi)術(shù)前時間較對照組病人明顯縮短,早期死亡率降低到5.8%,說明了協(xié)作管理的有效性。
3.1.2 早期搶救漏診率高。有資料表明[3],嚴重創(chuàng)傷早期漏診(包括誤診)率在12% ~20%,我院研究組病人早期漏診率為8.4%,對照組病人早期漏診率較高,約16.6%。結(jié)合我院病歷資料分析,這應(yīng)該與以下因素有關(guān):(1)傷情嚴重,涉及多部位、多??疲Y狀相互掩蓋。(2)患者常伴意識障礙或緊急情況下患者表述含混、病史收集困難。(3)深而隱匿的閉合性損傷,缺乏典型臨床表現(xiàn),早期檢查難以有陽性發(fā)現(xiàn),以后才逐漸表現(xiàn)出特征性癥狀,收入ICU病房后又未能進一步全面系統(tǒng)檢查。(4)部分醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識所限,經(jīng)驗不足,缺乏對損傷機制的認識,尤其是腹、盆腔內(nèi)容物損傷容易漏診;不能正確全面應(yīng)用影像學(xué)檢查手段;首診醫(yī)師經(jīng)驗誤導(dǎo)或思維定勢影響傷情判斷。(5)觀察待診時間有限,病人早期血壓和脈率按照院前指數(shù)(PHI)評價在低分范圍,疏忽大意。
3.1.3 傷情嚴重、休克率高、感染率高、病死率高。本研究組的晚期死亡率較對照組無明顯差異,主要原因就是極重度燒沖復(fù)合傷病人比例較大。極重度傷員可以立即出現(xiàn)嚴重的早期休克。休克持續(xù)時間長,機體就會出現(xiàn)死亡三聯(lián)征“酸中毒、低體溫、凝血功能障礙”,死亡率會明顯增高。
3.1.4 嚴重創(chuàng)傷病人損傷部位多、不同組織系統(tǒng)的損害病理生理不同,復(fù)雜的不同病理生理損害常常給救治帶來很大困難。
3.2 多科協(xié)作救治嚴重創(chuàng)傷的有效組織
3.2.1 建立嚴重創(chuàng)傷救治綠色通道制度。按創(chuàng)傷嚴重程度設(shè)立綠色通道啟動標(biāo)準(zhǔn)與程序;檢查、取藥優(yōu)先,統(tǒng)一付費;特別要求減少嚴重創(chuàng)傷病人進行輔助檢查的等待時間;嚴重創(chuàng)傷超過3人的群發(fā)事件,啟動院級應(yīng)急救援機制。
3.2.2 建立嚴重創(chuàng)傷院內(nèi)救治人員總協(xié)調(diào)制度。除正常的一、二線值班外,設(shè)立創(chuàng)傷總協(xié)調(diào)員,由行政副主任以上、創(chuàng)傷救治經(jīng)驗豐富的人員擔(dān)任,負責(zé)總體指揮嚴重創(chuàng)傷病人救治工作。與創(chuàng)傷救治相關(guān)的臨床科室、醫(yī)技科室及其他保障部門由其全權(quán)調(diào)度,統(tǒng)一指揮。主要負責(zé)會診、轉(zhuǎn)運、確定主診科室以及傳喚有診治能力的醫(yī)生到場等。強調(diào)多學(xué)科協(xié)作圍手術(shù)期防治致命性三聯(lián)征,區(qū)分腹部創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷、多發(fā)傷和燒沖復(fù)合傷采用不同的損傷控制方法,爭取在數(shù)十小時內(nèi)逆轉(zhuǎn)低血容量,確保足夠的心輸出量和氧輸送。
3.2.3 建立嚴重創(chuàng)傷ICU多科一體化救治機制。多發(fā)傷急救后,不是局限于單方面的出血或顱內(nèi)高壓等的處理,必須要有后續(xù)的支持系統(tǒng),即創(chuàng)傷ICU監(jiān)護與治療,后續(xù)的監(jiān)護與治療要針對多發(fā)傷患者的病理生理損害進行重點監(jiān)測,如血流動力學(xué)、呼吸功能、顱內(nèi)壓、凝血功能、感染、營養(yǎng)、免疫功能、基礎(chǔ)疾病等多方面進行監(jiān)測與支持,才能保障生命。所有嚴重創(chuàng)傷病人在ICU救治階段,相關(guān)臨床科室定期查房,及時協(xié)商,積極主動解決問題并各自做好病程記錄。
3.2.4 建立環(huán)節(jié)評價制度。按急診科階段、手術(shù)室階段和ICU病房階段各環(huán)節(jié)診治標(biāo)準(zhǔn)程序,制定“嚴重創(chuàng)傷救治綠色通道記錄單”,詳細記錄各環(huán)節(jié)點患者的生命體征、診療操作、交接人員及時間,重點評價病人院內(nèi)術(shù)前時間及病人在院監(jiān)護時間,作為救治環(huán)節(jié)考評依據(jù)。本研究將病人在院監(jiān)護時間作為觀察指標(biāo),是考慮到嚴重創(chuàng)傷救治需要分階段進行,大致可分為急救期、重癥監(jiān)護期、穩(wěn)定期與功能恢復(fù)期。進入穩(wěn)定期后診斷已經(jīng)確定,預(yù)后也已經(jīng)明確,進一步治療需??铺幚?,對探討多科協(xié)作無特殊意義。
3.2.5 建立療效評價制度。通過統(tǒng)計早期漏診率、早期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、晚期死亡率等指標(biāo),同時定期總結(jié)分析各環(huán)節(jié)質(zhì)量及救治效率,持續(xù)改進救治流程,提高救治效果。
3.2.6 培養(yǎng)專業(yè)化的人才并形成運作機制。這些骨干人才需要在外科各??坪虸CU、麻醉科、影像科等進行專業(yè)的培訓(xùn),具備創(chuàng)傷綜合救治能力,需要全面的醫(yī)學(xué)知識和豐富的臨床工作經(jīng)驗。這樣就能應(yīng)對復(fù)雜、多系統(tǒng)的病理生理改變,做出及時有效的救治措施。我院通過持續(xù)不斷的培訓(xùn),初步形成了創(chuàng)傷急救的快速反應(yīng)機制、急診創(chuàng)傷重點救治機制、創(chuàng)傷急救院內(nèi)銜接機制和協(xié)調(diào)機制、急診創(chuàng)傷ICU病房規(guī)范化管理機制及創(chuàng)傷急救小組運作機制,努力形成多科協(xié)作的高效系統(tǒng)。
嚴重創(chuàng)傷救治的目標(biāo)是降低死亡率和傷殘率,通過加強多學(xué)科協(xié)作可明顯改善創(chuàng)傷救治的結(jié)局。多學(xué)科協(xié)作使黃金時間內(nèi)給予確定性處理或損傷控制處理更加快速準(zhǔn)確;多學(xué)科協(xié)作在后續(xù)ICU救治階段,針對患者的病理生理損害進行的重點監(jiān)測與聯(lián)合治療更加及時有效。持續(xù)提高嚴重創(chuàng)傷院內(nèi)救治水平,形成高效協(xié)作系統(tǒng)是我們的目標(biāo)。但是在環(huán)節(jié)質(zhì)量考評方面我們做的還不夠精細、不夠全面,下一步將深入研究。
1 中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會交通傷與創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組.嚴重創(chuàng)傷規(guī)范化救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013:29(6):485 -488.
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