周春蘭，李曉瑾，李文姬，馬蘭蘭，吳艷妮

乳腺癌是一種全身性疾病，手術和化療是主要治療方法。術后患肢由于淋巴和靜脈回流不暢易致上肢水腫，創(chuàng)口瘢痕攣縮會延長患肢功能的恢復期?；谘C護理的理念，已有大量證據(jù)表明術后有計劃地進行功能鍛煉能夠有效促進患肢功能恢復［1］。目前，國內乳腺癌術后患者患肢功能鍛煉缺乏簡單實用的評估方法與自我管理工具，出院后患者的患肢康復效果得不到及時有效的評價，不利于患者有計劃地堅持進行家庭康復患肢功能鍛煉。本研究使用自制手指爬墻運動指導表［2］指導乳腺癌術后患者進行患肢康復功能鍛煉，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選擇2013年1—5月廣東省某三級甲等醫(yī)院乳腺中心的乳腺癌患者80例，自愿參與，意識清楚，具有基本的溝通與理解能力，接受3個月的隨訪期;術前兩側上肢功能均正常，無術后并發(fā)癥;采用乳腺癌手術合并輔助化療。排除有溝通和理解障礙者;合并其他腫瘤或重大疾病者;術前有上肢功能障礙者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和干預組，各40例。

1．2 研究方法

1．2．1 術后常規(guī)功能鍛煉與出院指導 術后對兩組患者均進行臨床常規(guī)功能鍛煉的指導，由責任護士根據(jù)患者的創(chuàng)口愈合程度和引流液量個體化指導患肢鍛煉的方法與進度，患者根據(jù)自身活動能力與身體狀況調整鍛煉頻率。乳腺癌術后常規(guī)功能鍛煉內容為［3］:術后24 h:保持患肢的自然內收位，做握拳、伸指、屈腕等鍛煉;術后1～3 d:患側上肢做屈肘、伸臂等鍛煉;術后4～7 d:鼓勵患者使用患側手進行洗臉、刷牙、進食等活動，指導患者用患側手摸對側及同側肩膀和耳朵;術后1～2周:皮瓣基本愈合即拔除引流管后，開始肩關節(jié)的活動，循序漸進地做抬高患肢、梳頭等鍛煉。出院后指導患者待創(chuàng)口拆線后開始肩關節(jié)的鍛煉，一般以3～4次/d，20～30 min/次為宜。向患者宣教功能鍛煉的注意事項［4］:(1)肩關節(jié)鍛煉以不感到明顯疼痛為宜，循序漸進、量力而行;(2)避免患肢長時間下垂，不用患肢支撐身體，以免引起腫脹;(3)可與按摩或有氧運動相結合。

1．2．2 家庭功能鍛煉方法 干預組在對照組功能鍛煉方法的基礎上，加用自制手指爬墻運動指導表。出院時教會干預組患者使用自制手指爬墻運動指導表。該表材質為可折疊的硬紙張，背面可張貼于墻面。正面內容包括3個部分:左側是乳腺癌術后常規(guī)功能鍛煉健康宣教內容，中間是1個由下向上標記0～100 cm的刻度表，右側是“我的計劃”欄，與中間的刻度表相對應，患者可記錄每天功能鍛煉的效果。指導患者將自制手指爬墻運動指導表張貼在健側手臂伸直指尖最高點平刻度表100 cm處的位置，創(chuàng)口拆線前正對墻面，由屈肘爬墻到伸直肘部爬墻再到抬高肩部爬墻，6次/d，10 min/次，創(chuàng)口拆線后正面爬高與側面爬高交替進行。將每次鍛煉的成績記錄在“我的計劃”欄中，與上次成績對比，要求制定每次有所提高的鍛煉計劃。

1．3 隨訪 對照組患者按照科室常規(guī)隨訪方法，由科室隨訪護士每月從出院患者中以1∶10隨機抽取進行隨訪，隨訪內容主要包括護理工作滿意度及健康宣教知識掌握程度。干預組患者采用延續(xù)性護理方案進行隨訪，患者化療周期為21 d，電話隨訪患者1次/周，隨訪3個月，共9次。第1個月重點隨訪患者自制手指爬墻運動指導表使用方法及鍛煉計劃的制定;第2個月重點幫助患者建立患肢康復的信心;第3個月重點強調堅持長期鍛煉的必要性。每次隨訪時要求患者說出當日功能鍛煉的成果，保證患者鍛煉的依從性。建立QQ交流群方便患者隨時交流居家鍛煉時遇到的問題。

1．4 觀察指標及判斷標準

1．4．1 前位、側位爬高 使用自制手指爬墻運動指導表測量兩組患者患肢前位爬高的高度 (身體正面對自制手指爬墻指導表平行站立，患肢伸直進行手指爬高的最大高度)、側位爬高的高度 (身體90°側面對自制手指爬墻指導表站立，患肢伸直進行手指爬高的最大高度)，高度為0～100 cm，最小刻度為1 cm，數(shù)值越高，功能恢復越好。

1．4．2 前位、側位抬高 使用角度尺測量兩組患者患肢前位抬高的角度 (患肢向正前方伸直抬高時與軀干的最大角度)、側位抬高的角度 (患肢向身體正側面伸直抬高時與軀干的最大角度)，角度為0～180°，最小刻度為5°，數(shù)值越高，功能恢復越好。

于術后出院前、干預后1、2、3個月，患者每月返院化療時，測量兩組患者患肢的功能鍛煉情況，由經(jīng)過培訓的同一護士進行跟蹤測量。

1．5 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3．1軟件建立資料表，雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以 (±s)表示，兩組不同時間前后爬高、前位抬高、側位爬高、側位抬高比較采用多因素重復測量方差分析;計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 一般資料 干預組1例患者創(chuàng)口出現(xiàn)皮下積液，可能與患肢過度鍛煉有關。兩組患者年齡、教育程度、術式、職業(yè)、人均收入、醫(yī)療方式、分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0．05，見表1)。

2．2 觀察指標比較 兩組患者不同時間前位爬高、前位抬高、側位爬高、側位抬高比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0．05)。組間比較顯示，出院前及干預后1個月兩組患者前位爬高、前位抬高比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0．05);干預后1個月兩組患者側位爬高、側位抬高比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0．05);干預后2、3個月干預組患者前位爬高、前位抬高、側位爬高、側位抬高均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0．05)。組內比較顯示，兩組患者干預后3個月前位爬高和前位抬高均高于出院前、干預后1個月、干預后2個月，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0．05);兩組患者干預后3個月側位爬高和側位抬高均高于干預后1個月、干預后2個月，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0．05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕Table1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組患者不同時間觀察指標的比較 (±s)Table 2 Comparison of observation indexes in different time between the two groups

表2 兩組患者不同時間觀察指標的比較 (±s)Table 2 Comparison of observation indexes in different time between the two groups

注:與對照組比較，*P＜0．05;與干預后3個月比較，△P＜0．05

組別 例數(shù) 前位爬高(cm)出院前 干預后1個月 干預后2個月 干預后3個月個月對照組 40 65．7 ±8．8△ 82．8 ±8．8△ 88．0 ±7．5△ 93．9 ±7．1 68．0 ±17．9△ 104．8 ±25．8△ 127．0 ±29．3△ 151．6 ±26．1前位抬高(°)出院前 干預后1個月 干預后2個月 干預后3干預組 40 66．6 ±8．8△ 83．2 ±9．4△ 94．3 ±5．8△＊ 98．5 ±2．8* 71．4 ±19．4△ 115．9 ±32．4△ 155．6 ±25．1△＊ 174．6 ± 9．8*F =350．606 F交互 =7．148，F(xiàn)時間 =17．580，F(xiàn)組間 =361．353 P 值 P交互 ＜0．05，P時間 ＜0．05，P組間 ＜0．05 P交互 ＜0．05，P時間 ＜0．05，P組間 ＜0．05組別 側位爬高(cm)干預后1個月 干預后2個月 干預后3個月值F交互 =4．108，F(xiàn)時間 =6．382，F(xiàn)組間個月對照組 81．2 ±8．2△ 85．8 ±8．4△ 92．3 ±7．9 103．7 ±19．2△ 116．4 ±30．2△ 139．5 ±31．7側位抬高(°)干預后1個月 干預后2個月 干預后3干預組 82．7 ±8．7△ 92．4 ±7．1△＊ 97．9 ±3．3* 107．1 ±30．8△ 148．3 ±27．7△＊ 170．6 ±14．0*F 值F交互 =5．586，F(xiàn)時間 =10．690，F(xiàn)組間＜0．05=133．688 F交互 =15．354，F(xiàn)時間 =20．832，F(xiàn)組間 =144．274 P 值 P交互 ＜0．05，P時間 ＜0．05，P組間 ＜0．05 P交互 ＜0．05，P時間 ＜0．05，P組間

3 討論

3．1 自制手指爬墻運動指導表可有效促進患肢功能恢復 本研究結果顯示，干預后2個月干預組患者患肢功能恢復明顯。術后3個月時，干預組患者總體患肢功能恢復達到“優(yōu)”［5］，即前位和側位爬高達到95～100 cm，前位和側位抬高達到150°～180°。對照組患者干預后1、2、3個月的患肢功能恢復進度均較為平緩，術后3個月時，對照組患者總體患肢功能恢復達到“良”［5］，即患肢前位和側位爬高達到90～95 cm，前位和側位抬高達到100°～150°。本研究結果顯示，干預后1個月時兩組患者前位爬高、側位爬高、前位抬高、側位抬高均有提高，但兩組比較無差異。干預后1個月時患者創(chuàng)口均已愈合，患肢功能得到一定的自然修復。術后2、3個月是患肢功能鍛煉的黃金時期，能夠有效防止瘢痕攣縮導致的上肢功能障礙。早期功能鍛煉能夠及早促進患者患肢的功能恢復，減輕患肢疼痛腫脹感，但是一定程度上有延長患者創(chuàng)口引流時間、增加住院天數(shù)、皮下積液的潛在風險，與McNeely等［1］觀點一致。自制手指爬墻運動指導表能夠幫助患者根據(jù)自身康復程度制定個體化的鍛煉計劃，有效促進患肢功能的恢復。

3．2 自制手指爬墻運動指導表是家庭康復患者患肢功能鍛煉的有效輔助工具 有調查顯示，82%的乳腺癌術后患者出院后需要關于患肢功能鍛煉的指導［6］，而患者出院后只能通過再次復診獲得專業(yè)信息支持，患者出院后信息主要來源于病友間的經(jīng)驗交流，不具有專業(yè)性。患者進行家庭康復鍛煉期間由于沒有責任護士每天的督促與指導，即使堅持鍛煉也無法針對鍛煉效果隨時進行簡單準確的評估與判斷。自制手指爬墻運動指導表左側的功能鍛煉指導內容能夠滿足患者的信息需求，中間的刻度表方便患者每天根據(jù)自身恢復程度進行評估，標記到右側“我的計劃”欄里，起到督促與激勵作用。該研究給予干預組患者每周定時電話隨訪、QQ隨時留言的信息平臺支持，更加全面地了解患者功能鍛煉信息需求，幫助患者樹立疾病自我管理的意識，提高乳腺癌術后患者進行家庭康復患肢功能鍛煉的積極性與依從性，加強患者患肢功能鍛煉的自我管理能力。自制手指爬墻運動指導表不僅能夠幫助患者進行家庭康復患肢功能鍛煉，也是院內護理延伸至院外的有效工具。

乳腺癌術后上肢功能障礙造成女性身體和心理上的雙重損害，自制手指爬墻運動指導表可以滿足患者關于患肢鍛煉的信息需求，同時又是良好的效果評估工具，能夠提高患者功能鍛煉的依從性，是乳腺癌術后患者進行家庭康復患肢功能鍛煉的有效輔助工具，有利于患肢功能的恢復。

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作者解答:

為什么側位爬高和側位抬高沒有出院前的數(shù)據(jù)?

答:患者在進行乳腺癌改良根治術時進行了前哨淋巴結清掃，創(chuàng)口從胸壁延伸至腋窩處，根據(jù)患肢功能鍛煉的原則，在創(chuàng)口拆線前指導患者進行前后方位的患肢爬高功能鍛煉，待皮瓣愈合創(chuàng)口拆線后再進行各方位的患肢功能鍛煉，所以沒有兩組患者出院前側位爬高和側位抬高數(shù)據(jù)。