張金聲，李和興，林杰榮，張 茜，徐九霞，李建昆，韓琤琤

我國自1986年開始有計(jì)劃、系統(tǒng)地推進(jìn)社區(qū)康復(fù)［1］，現(xiàn)全國已超過1 300萬殘疾人得到不同程度與方式的康復(fù)服務(wù)，社區(qū)康復(fù)取得良好成效，但距我國8 300萬殘疾人需求相距甚遠(yuǎn)［2］。同時(shí)，隨著我國疾病譜的變化，全國人口老齡化進(jìn)程加速，慢性、高致殘疾病發(fā)病率逐年增高，殘疾與功能障礙人群擴(kuò)大，康復(fù)需求日益增加［3］，而受到康復(fù)資源匱乏、人才短缺等諸多因素的影響，使得社區(qū)康復(fù)服務(wù)出現(xiàn)能力低、利用率低的不足，加劇了康復(fù)需求與服務(wù)間矛盾。為進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)康復(fù)的發(fā)展，為更多的殘疾人提供更好的康復(fù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“人人享有康復(fù)服務(wù)”目標(biāo)，建立適合我國國情及地域特征的社區(qū)康復(fù)體系，構(gòu)建完善的社區(qū)康復(fù)模式勢在必行［4］。筆者查閱和參考國內(nèi)外關(guān)于社區(qū)康復(fù)現(xiàn)狀和康復(fù)服務(wù)模式的相關(guān)文獻(xiàn)［3－7］，自2006年5月起在北京市德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始構(gòu)建并實(shí)行四級康復(fù)模式，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院康復(fù)－中心門診康復(fù)－社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 (街道康復(fù)室)康復(fù)－家庭康復(fù)模式，開展分級醫(yī)療康復(fù)、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)、康復(fù)宣教等持續(xù)綜合的康復(fù)服務(wù)活動，將康復(fù)推進(jìn)到社區(qū)，服務(wù)到家庭，并對康復(fù)服務(wù)效果進(jìn)行定期評估，探索社區(qū)四級康復(fù)模式的有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 據(jù)2005年10月統(tǒng)計(jì)，北京市德勝地區(qū)常住人口10.4萬，各類持證殘疾人1 480例 (占1.42%);截至2012年5月，德勝地區(qū)常住人口12萬，殘疾人1 837例 (占1.53%)。從2006年開始，本中心實(shí)行四級康復(fù)模式，截至2012年，共收治695例腦卒中患者。本研究選取部分研究對象進(jìn)行效果評價(jià):(1)選取2006年9月—2008年9月收治的腦卒中患者 (均由上級醫(yī)院確診)，根據(jù)是否接受規(guī)范的康復(fù)治療，分為治療組46例〔其中男29例，女17例;年齡為45～81歲，平均年齡為 (68±13)歲〕和對照組37例〔其中男21例，女16例;年齡為54～84歲，平均年齡為 (71±12)歲〕。兩組性別、年齡間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.338、t=1.081，P＞0.05)，具有可比性。 (2)2006年8月—2008年10月，本中心對轄區(qū)內(nèi)殘疾人進(jìn)行健康宣教，并觀察和評定其康復(fù)知識掌握和行為活動改變情況。發(fā)放問卷1 480份，收回有效問卷治療前1 412份、治療后1 401份，有效回收率分別為95.4%、94.7%。

1.2 社區(qū)四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建與實(shí)施

1.2.1 構(gòu)建社區(qū)四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò) 隨著“分級醫(yī)療，雙向轉(zhuǎn)診，康復(fù)在社區(qū)”醫(yī)療新格局的逐步形成，建立適應(yīng)社區(qū)層面的科學(xué)有效的康復(fù)模式，尋求最佳的社區(qū)康復(fù)方式，是推動、落實(shí)社區(qū)康復(fù)的重要基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。北京德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2006年5月構(gòu)建以中心的康復(fù)醫(yī)學(xué)科為骨干，衛(wèi)生服務(wù)站、街道康復(fù)室為平臺，家庭為基礎(chǔ)，依托三甲醫(yī)院對口支援和雙向轉(zhuǎn)診為技術(shù)支持的家庭－衛(wèi)生服務(wù)站/街道康復(fù)室－中心門診－住院康復(fù)的四級康復(fù)模式［2］(見圖1)。根據(jù)患者病程、病情，滿足殘疾與功能障礙者不同的康復(fù)需求，提供有效、便捷、系統(tǒng)、持續(xù)、綜合的康復(fù)服務(wù)。

1.2.2 社區(qū)四級康復(fù)實(shí)施 德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)置接診室、康復(fù)評定室、物理治療室、作業(yè)治療室、言語認(rèn)知治療室、理療室、中醫(yī)適宜技術(shù)治療室，總面積420 m2的康復(fù)區(qū)，康復(fù)設(shè)施、設(shè)備符合北京市A類社區(qū)中心標(biāo)準(zhǔn)［8］。為殘疾與致殘疾病功能障礙患者提供康復(fù)治療、訓(xùn)練;并負(fù)責(zé)四級康復(fù)患者的康復(fù)評定、查房，負(fù)責(zé)指導(dǎo)衛(wèi)生服務(wù)站康復(fù)護(hù)士康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的制定，承擔(dān)康復(fù)對象分診、轉(zhuǎn)介工作。負(fù)責(zé)全中心康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師及康復(fù)護(hù)士技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，指導(dǎo)四級康復(fù)宣教如康復(fù)護(hù)理宣教等工作。

圖1 社區(qū)四級康復(fù)模式Figure 1 Four levels rehabilitation model in community

中心建有30張床位的康復(fù)病房，收治經(jīng)三甲醫(yī)院早期康復(fù)治療后仍需接受康復(fù)護(hù)理及支持等后續(xù)治療的腦血管病、骨關(guān)節(jié)病術(shù)后及其他致殘疾病需住院康復(fù)的患者，以及功能障礙嚴(yán)重、大醫(yī)院不收治而家庭病床處理困難的慢性病患者［2］。中心下設(shè)7個(gè)衛(wèi)生服務(wù)站，每個(gè)服務(wù)站設(shè)置有康復(fù)室，面積20～30 m2，配置簡易康復(fù)設(shè)備 (符合北京市A類衛(wèi)生站標(biāo)準(zhǔn))［8］，由一名經(jīng)過三甲醫(yī)院或康復(fù)中心進(jìn)修6個(gè)月［9］后，再經(jīng)北京市衛(wèi)生局進(jìn)行社區(qū)康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)后上崗的康復(fù)護(hù)士來承擔(dān)衛(wèi)生站和家庭康復(fù)服務(wù)，并開展社區(qū)康復(fù)宣教、康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)、康復(fù)轉(zhuǎn)介，協(xié)助街道殘聯(lián)進(jìn)行殘疾篩查及康復(fù)需求調(diào)查。衛(wèi)生服務(wù)站全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為有需求殘疾人建立健康檔案，安排康復(fù)護(hù)士進(jìn)行定期隨訪;培訓(xùn)陪護(hù)人以協(xié)助患者完成訓(xùn)練作業(yè)和生活自理。中心門診、衛(wèi)生服務(wù)站均承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)享受低保殘疾人的免費(fèi)康復(fù)訓(xùn)練與康復(fù)護(hù)理服務(wù)，經(jīng)為期6個(gè)月醫(yī)學(xué)康復(fù)治療后轉(zhuǎn)診至社區(qū)街道康復(fù)站、康復(fù)俱樂部進(jìn)行免費(fèi)訓(xùn)練。繼由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期隨訪與慢性病管理。末期康復(fù)評估后決定康復(fù)對象轉(zhuǎn)街道殘疾人康復(fù)俱樂部參加活動與訓(xùn)練，或回家隨訪、預(yù)防復(fù)發(fā)，或重返工作崗位，社區(qū)隨訪2次/年，對疑難患者則向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)介到康復(fù)中心。本中心按照以上四級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)模式接診康復(fù)對象，經(jīng)評估后，根據(jù)病情和患者需求安排在中心門診、住院、衛(wèi)生服務(wù)站或家庭進(jìn)行康復(fù)治療，并根據(jù)患者的功能變化適時(shí)調(diào)整康復(fù)治療方案。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 腦卒中患者的康復(fù)療效評估:采用Fugl－Meyer運(yùn)動功能評定量表 (FMA)評估患者運(yùn)動功能障礙［10］，采用Barthel指數(shù)評估患者基本日常生活活動能力［11］。殘疾人康復(fù)知識知曉情況包括殘疾發(fā)生原因、殘疾分類、早期康復(fù)優(yōu)勢、殘障的預(yù)防等，行為改變情況包括積極主動參與訓(xùn)練、主動參與家務(wù)活動、戒煙限酒、良好心理等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)康復(fù)需求及利用情況 截至2012年，德勝地區(qū)腦卒中患者有醫(yī)療康復(fù)需求者共252人，其中接受康復(fù)訓(xùn)練的有205人 (81.3%)。德勝地區(qū)殘疾人康復(fù)護(hù)理需求者共75人，實(shí)施康復(fù)護(hù)理的有68人 (90.7%)，接受康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)的有73人 (97.3%)。6年間轄區(qū)內(nèi)接受不同形式康復(fù)宣教的殘疾人達(dá)98.0%(1 800/1 837);利用全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為殘疾人建立健康檔案達(dá)93.5% (1 718/1 837);1 718個(gè)建檔人群中有1 563人按時(shí)接受隨訪，隨訪率為91.0%(每6個(gè)月隨訪1次，患慢性病者每月1次)，殘疾人慢性病管理率為91.0%(1 100例合并慢性病的殘疾人患者中，有1 001例接受規(guī)范化管理)。

2.2 腦卒中患者康復(fù)效果 治療前兩組患者FMA及Barthel指數(shù)評分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，治療后兩組患者FMA及Barthel指數(shù)評分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.3 轄區(qū)內(nèi)殘疾人康復(fù)知識掌握及行為改變情況 殘疾人健康宣教前、后社區(qū)康復(fù)知識掌握及除戒煙限酒、參與社區(qū)活動外的行為活動改變情況間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2、3)。

3 討論

社區(qū)康復(fù)服務(wù)是康復(fù)?？漆t(yī)院等機(jī)構(gòu)康復(fù)的補(bǔ)充和后延，承擔(dān)著進(jìn)一步提高殘疾人活動能力、改善患者生活自理能力、減輕家庭負(fù)擔(dān)的重要任務(wù)。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能有效提高患者的肢體功能及日常生活活動能力，能讓更多的患者掌握相關(guān)的康復(fù)知識，改變不良的行為習(xí)慣［12－13］。隨著四級康復(fù)模式的進(jìn)一步實(shí)施和推廣，將使更多的殘疾人認(rèn)識到社區(qū)康復(fù)的有效性、重要性，參與到社區(qū)康復(fù)醫(yī)療中來，進(jìn)而更好地實(shí)現(xiàn)“人人享有康復(fù)服務(wù)”的目標(biāo)。

表1 治療前、后兩組患者FMA及Barthel指數(shù)評分比較 (±s，分)Table 1 Comparison of FMA and Barthel index scores between the two groups before and after treatment

表1 治療前、后兩組患者FMA及Barthel指數(shù)評分比較 (±s，分)Table 1 Comparison of FMA and Barthel index scores between the two groups before and after treatment

注:FMA=Fugl－Meyer運(yùn)動功能評定量表

組別 例數(shù) FMA治療前 治療后對照組治療后Barthel指數(shù)治療前37 26±18 32±20 30±15 42±13治療組 46 27±26 48±28 33±21 52±20 t 0.21 3.03 0.76 2.74 P值值＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 社區(qū)康復(fù)宣教前、后殘疾人康復(fù)知識掌握情況比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of the rehabilitation knowledge mastery for disabled before and after health education

表3 社區(qū)康復(fù)宣教前、后殘疾人行為活動改變情況比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of the behavior change for disabled before and after health education

社區(qū)四級康復(fù)的實(shí)施為分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、康復(fù)在社區(qū)這一新的醫(yī)療方式的形成進(jìn)行嘗試，為建立分層級、分階段的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的建立提供理論依據(jù)。四級康復(fù)模式可促進(jìn)患者在綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的分級醫(yī)療康復(fù)、雙向轉(zhuǎn)診，且可發(fā)揮三甲醫(yī)院、?？漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對口支援的技術(shù)支持與康復(fù)質(zhì)量保障作用，使疾病恢復(fù)期患者在社區(qū)得到專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，預(yù)防再發(fā)的醫(yī)療干預(yù)及慢性病管理，接受健康教育指導(dǎo)，提高患者運(yùn)動功能水平和日常生活活動能力。

社區(qū)康復(fù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六位一體 (預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、保健、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo))服務(wù)模式中的重要組成部分。社區(qū)康復(fù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中起著重要的特殊的作用，是實(shí)現(xiàn)預(yù)防－醫(yī)療－康復(fù)－支持這一康復(fù)理念的實(shí)踐，是影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量的重要因素。目前北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中社區(qū)康復(fù)發(fā)展滯后、水平參差不齊，個(gè)別單位還未真正建立康復(fù)科或有此項(xiàng)目卻很少開展工作，全科醫(yī)生、機(jī)構(gòu)管理者對社區(qū)康復(fù)認(rèn)識存在偏差，衛(wèi)生主管部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效考核社區(qū)康復(fù)所占比例過低，人才流失、技術(shù)匱乏嚴(yán)重影響著社區(qū)康復(fù)發(fā)展。同時(shí)，社區(qū)居民對社區(qū)康復(fù)接受度低，三甲醫(yī)院的對口支援力度不夠，雙向轉(zhuǎn)診尚未真正落實(shí)也使得社區(qū)康復(fù)發(fā)展緩慢。社區(qū)康復(fù)在居民生命全周期健康管理中的重要地位與作用應(yīng)引起重視。

實(shí)施社區(qū)四級康復(fù)模式的6年中所收治腦血管病患者年齡為45～81歲，提示著社區(qū)康復(fù)對象大多數(shù)為老年慢性病功能障礙人群，普及老年醫(yī)學(xué)，開展老年康復(fù)項(xiàng)目仍是社區(qū)醫(yī)療和社區(qū)康復(fù)的主要服務(wù)內(nèi)容。高齡所出現(xiàn)的功能降低、日常生活活動能力下降、老年綜合征、認(rèn)知與行為疾病應(yīng)作為全科醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生共同關(guān)注的社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目，開展以老年綜合評估為工具，以老年功能保存和恢復(fù)為目的，采取多學(xué)科參與模式實(shí)施老年康復(fù)、護(hù)理，提高社區(qū)老年人生活質(zhì)量，延長老年人健康壽命，將是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的長期任務(wù)。

［1］ He K，Xiao M，Zhang Y，et al．Implications of world report on disability to services of rehabilitation for persons with disabilities in China［J］．Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice，2012，18(12):1194－1197.(in Chinese)何侃，肖敏，張躍，等.《世界殘疾報(bào)告》及對我國殘疾人康復(fù)服務(wù)的啟示［J］．中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18(12):1194－1197.

［2］ Huang YX，Zhang JS，Han ZZ，et al．How can rehabilitation service be offered from community and be provided safely and effectively［J］．Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice，2009，15(4):389－391.(in Chinese)黃永禧，張金聲，韓琤琤，等.康復(fù)怎樣才能進(jìn)社區(qū)、提供安全有效的服務(wù)－北京“德勝社區(qū)康復(fù)模式初探”［J］．中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15(4):389－391.

［3］趙悌尊.社區(qū)康復(fù)學(xué) ［M］．北京:華夏出版社，2006:2－20.

［4］于健君，胡永善.從上海市社區(qū)康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)談社區(qū)層面康復(fù)治療服務(wù)模式的建立［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(1):72－73.

［5］ Enderby P，Wade DT.Community rehabilitation in the United Kingdom ［J］．Clinical Rehabilitation，2002，15(6):57－81.

［6］ Barnes MP， Radermacher H.Neurological rehabilitation in the community［J］．Journal of Rehabilitation Medicine，2001，33(6):244－248.

［7］ Kendall E，Buys N，Larner J.Community－based service delivery in rehabilitation:The promise and the paradox［J］．Disability and Rehabilitation，2000，22(10):435－445.

［8］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)［S］.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)文件匯編.

［9］ Huang YX，Zhou WJ，Jiao ZQ，et al．Preliminary study of standard training for rehabilitation professionals of community health service［J］．Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice，2006，12(12):1014－1016.(in Chinese)黃永禧，周維金，焦志強(qiáng)，等.關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)康復(fù)專業(yè)人員規(guī)范化上崗培訓(xùn)的探討 ［J］．中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12(12):1014－1016.

［10］中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］．中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29(6):379－380.

［11］繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐［M］．上海:上?？茖W(xué)出版社，2000:1835，1847－1848.

［12］張金聲，李和興，徐九霞，等.北京德勝地區(qū)殘疾人社區(qū)康復(fù)宣教效果分析 ［J］．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(6):553－556.

［13］ Zhang JS，Huang YX，Li HX，et al．Effect of community－ based rehabilitation upon motor functions and activities of daily living of cerebral apoplexy patients ［J］．Chinese General Practice，2009，12(3):519－521.(in Chinese)張金聲，黃永禧，李和興，等.社區(qū)康復(fù)對腦卒中患者運(yùn)動功能和日常生活活動能力的影響［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(3):519－521.