董紅亞

近年來，浙江省積極探索養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度建設(shè)，成效顯著、特色鮮明，其經(jīng)驗(yàn)對(duì)全國正在進(jìn)行的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度建設(shè)，乃至整個(gè)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的建立、健全具有啟示意義。

一、制度建設(shè)成效和特征

2011年以來，浙江省先后發(fā)布了《關(guān)于深化完善社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的意見》《浙江省養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估工作實(shí)施意見（試行）》《浙江省養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度實(shí)施意見》，在全省范圍內(nèi)全面開展養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度建設(shè)工作。此后，全省各市縣出臺(tái)細(xì)化文件，建制工件基本完成。3年多以來，全省累計(jì)享受補(bǔ)貼人數(shù)達(dá)到46萬人，累計(jì)發(fā)放補(bǔ)貼資金超過5.2億元；實(shí)現(xiàn)了2萬多名低保家庭中的失能、失智老人應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)；一定程度上促進(jìn)了養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，培育了一批較為專業(yè)的居家養(yǎng)老服務(wù)組織，全省已有8000余家；不分公辦機(jī)構(gòu)、民辦機(jī)構(gòu)，只要收住補(bǔ)貼對(duì)象，均能獲得相應(yīng)補(bǔ)貼；民政部門開始轉(zhuǎn)向養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，促進(jìn)了政府職能的轉(zhuǎn)變。浙江省養(yǎng)老補(bǔ)貼制度的主要特征是：

一是頂層設(shè)計(jì)。省政府直接發(fā)文明確，對(duì)補(bǔ)貼對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)、資金發(fā)放方式進(jìn)行規(guī)定，明確城鄉(xiāng)最低生活保障家庭中的失能、失智老人，及其他困難老人可以享有補(bǔ)貼。補(bǔ)貼起始標(biāo)準(zhǔn)參照重度殘疾人托安養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)貼發(fā)放給提供服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織。同時(shí)，明確工作目標(biāo)，到2020年底，老年人中的3%享有政府提供的服務(wù)補(bǔ)貼。

二是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。明確不分城鄉(xiāng)，制度統(tǒng)一，同時(shí)推開。更主要的是，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)以老年人的身體條件為準(zhǔn)，無論城市或農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，凡接受政府確定的補(bǔ)貼對(duì)象，享受同一標(biāo)準(zhǔn)；接受居家服務(wù)也一樣，不管在城市還是農(nóng)村，提供服務(wù)的專業(yè)組織都獲得同一補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。

三是家院互通。明確接受居家養(yǎng)老服務(wù)，或入住養(yǎng)老院，可以互通。對(duì)老年人進(jìn)行評(píng)估后，由老人及其家庭自主選擇，愿意居家的，享受居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼；愿意去養(yǎng)老院的，享受機(jī)構(gòu)服務(wù)補(bǔ)貼。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不區(qū)分公辦、民辦。老人根據(jù)身體狀況，隨時(shí)可以申請(qǐng)和選擇服務(wù)方式，標(biāo)準(zhǔn)也跟著變化。

四是分層分類。對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼對(duì)象，浙江省將其分為兩類：一類是城鄉(xiāng)最低生活保障家庭中的失能、失智老人，稱為一類對(duì)象；一類是市縣政府確定的其他困難老人，包括低收入的失能、失智老人，或半失能老人、高齡老人、獨(dú)居老人等，稱為二類對(duì)象。補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)區(qū)分，省政府只定一類對(duì)象的最低標(biāo)準(zhǔn)，二類對(duì)象由地方政府自行確定。在資金方面，省財(cái)政對(duì)一類對(duì)象按相應(yīng)的財(cái)政管理體制給予地方補(bǔ)助；二類對(duì)象的補(bǔ)貼主要由當(dāng)?shù)刎?cái)政負(fù)擔(dān)。

五是協(xié)同推進(jìn)。浙江省視補(bǔ)貼制度為整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)制度體系的一部分，不限于單兵推進(jìn)，而是整體推動(dòng)。制度實(shí)施時(shí)，配以養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估制度，其后又制發(fā)了《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)與管理規(guī)范》省級(jí)地方性標(biāo)準(zhǔn)、公辦機(jī)構(gòu)資源公開辦法、補(bǔ)貼資金管理辦法等，加之稍前制發(fā)的《居家養(yǎng)老服務(wù)與管理規(guī)范》《養(yǎng)老護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》，以及各地制發(fā)的地方性標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量評(píng)估辦法等，形成了較為完整的制度鏈。

二、制度創(chuàng)新及啟示

浙江省養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度探索和實(shí)踐是一個(gè)重大的制度創(chuàng)新，是對(duì)我國日益加深的人口老齡化趨勢(shì)的積極應(yīng)對(duì)。我國養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度建設(shè)始于居家養(yǎng)老服務(wù)，養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度建設(shè)始終進(jìn)展緩慢。在這種情況下，浙江省推出的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、融通機(jī)構(gòu)和居家的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度具有示范性、創(chuàng)新性，尤其是其機(jī)制創(chuàng)新，保證了制度的可持續(xù)發(fā)展。

1. 需方導(dǎo)向的服務(wù)選擇機(jī)制。浙江省的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度以老年人需求為導(dǎo)向，賦予了老年人及其家庭的選擇權(quán)。這改變了過去“以物為主”的補(bǔ)助理念，體現(xiàn)了“以使用者為中心”的國際照護(hù)服務(wù)發(fā)展趨勢(shì)。一直以來，政府財(cái)政對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的補(bǔ)助主要放在機(jī)構(gòu)建設(shè)、居家照料設(shè)施建設(shè)上，沒有突出“人”。浙江省的這一賦權(quán)和“費(fèi)隨人走”，使得養(yǎng)老服務(wù)資金的使用有了新的領(lǐng)域，由補(bǔ)供方、補(bǔ)“床頭”和“磚頭”轉(zhuǎn)向了補(bǔ)需方、補(bǔ)“人頭”，有利于發(fā)揮老人及其家庭的主動(dòng)性和積極性，有利于促進(jìn)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng)。

表1. 浙江省養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估參數(shù)

2. 身體狀況為主的對(duì)象瞄準(zhǔn)機(jī)制。浙江省通過評(píng)估確定補(bǔ)貼對(duì)象，評(píng)估參數(shù)以老年人身體狀況為主，兼以經(jīng)濟(jì)狀況、居住狀況（見表1）。身體狀況為主，意味著真正突出了服務(wù)，改變了過去一些地方存在的將居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼用于購買食品、日用品等“服務(wù)”和“生活保障”不分的做法。按照評(píng)估辦法，身體狀況考查老年人需要服務(wù)的程度；經(jīng)濟(jì)狀況考查購買服務(wù)的能力，經(jīng)濟(jì)收入越低，享受補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的比例越高；居住狀況考查傳統(tǒng)家庭照護(hù)資源的可得性。各地還綜合考慮了老年人年齡和社會(huì)貢獻(xiàn)情況，在評(píng)估時(shí)給以適當(dāng)?shù)募臃?。這一辦法，使得補(bǔ)貼對(duì)象較為精準(zhǔn)，體現(xiàn)出當(dāng)前我國社會(huì)福利的特惠制原則，又為普惠制福利提供了發(fā)展空間。

3. 參照機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用的定標(biāo)調(diào)整機(jī)制。浙江省以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)為基準(zhǔn)，并根據(jù)機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用調(diào)整情況及經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，調(diào)整補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)的確定及調(diào)整機(jī)制，體現(xiàn)出對(duì)不同身體狀況的老人照護(hù)方式的政策導(dǎo)向和實(shí)際需求導(dǎo)向。在社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系中，機(jī)構(gòu)照護(hù)和居家照護(hù)有不同的適宜對(duì)象。重度依賴?yán)先诵枰?4小時(shí)不定時(shí)的照護(hù)，對(duì)設(shè)施和服務(wù)的專業(yè)性，有著更高的要求，采用機(jī)構(gòu)照護(hù)更合適。浙江省相對(duì)提高了機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)重度失能老人去機(jī)構(gòu)照護(hù)的引導(dǎo)。

4. 體現(xiàn)運(yùn)行效能的團(tuán)購競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。浙江省采取團(tuán)購競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，即將居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼資金集中起來，進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)，居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)組織測(cè)算成本后按小時(shí)報(bào)價(jià)，政府組織專家打分，確定中標(biāo)單位，再由中標(biāo)單位為補(bǔ)貼對(duì)象提供服務(wù)。改方式提高了財(cái)政資金績(jī)效。同時(shí)，為了保住市場(chǎng)，贏得口碑，中標(biāo)的專業(yè)組織不斷提高服務(wù)質(zhì)量，老人也得到了實(shí)惠。在此基礎(chǔ)上，不少市縣還有一些輔助機(jī)制，如通過信息服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行呼叫服務(wù)。據(jù)筆者對(duì)溫州市的問卷調(diào)研，通過信息平臺(tái)購買服務(wù)的占比達(dá)到10.8%。

5. 效用明顯的產(chǎn)業(yè)帶動(dòng)機(jī)制。從浙江的實(shí)踐可以看出，養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度具有明顯的產(chǎn)業(yè)帶動(dòng)效應(yīng)，成為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的核心制度之一。同時(shí)推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估制度的建立、養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)組織的培植、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的整體發(fā)展。隨著養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼對(duì)象的擴(kuò)大、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的提高，將進(jìn)一步促進(jìn)整個(gè)服務(wù)業(yè)的繁榮和發(fā)展。同時(shí)，補(bǔ)貼制度的實(shí)施，也有利于社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系內(nèi)部的融合，使得機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)、居家養(yǎng)老服務(wù)由于老人及其家庭的選擇變得更加緊密。

三、下一步深化發(fā)展的對(duì)策

基于養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的初創(chuàng)性，以及整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)初級(jí)發(fā)展階段的制約，制度在實(shí)施過程中還存在不少問題，需要在實(shí)踐中進(jìn)一步加以研究和克服。

1. 要進(jìn)一步明確制度內(nèi)涵。養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度是補(bǔ)服務(wù)而不是基本生活，是福利服務(wù)而不是救濟(jì)，這是該制度的本質(zhì)所在。補(bǔ)貼制度要解決的是事關(guān)老年人生命尊嚴(yán)的工具性需求，是幫助老年人吃、穿、洗，而不是飯、衣服等物質(zhì)性內(nèi)容。因此，要防止發(fā)放現(xiàn)金、購置基本生活用品和吃飯補(bǔ)助等簡(jiǎn)單化做法，也要清晰照護(hù)服務(wù)和健康體檢、文體娛樂之間的關(guān)系，避免服務(wù)泛化，失卻制度的針對(duì)性。同時(shí)，必須明確，補(bǔ)貼制度不是購買服務(wù)制度，它們之間各有清晰的制度取向，補(bǔ)貼是到個(gè)人的，是法律賦予困難老人的基本權(quán)益，而購買服務(wù)主要是解決機(jī)構(gòu)本身的運(yùn)營問題，是政府對(duì)財(cái)政資金使用的方式改革。

2. 要科學(xué)研定補(bǔ)貼依據(jù)。目前補(bǔ)貼制度實(shí)施過程中出現(xiàn)的各種問題，大多與評(píng)估要素設(shè)定不夠科學(xué)有關(guān)，特別是各地考慮的獨(dú)居、空巢等居住狀況。老人及家庭子女條件較好，不在一起居住，反而加分，相反經(jīng)濟(jì)條件不好，幾代混居卻沒有分，這會(huì)導(dǎo)致福利及文化的反導(dǎo)向。因此，補(bǔ)貼最好還是依據(jù)身體狀況和經(jīng)濟(jì)狀況兩大要素，身體狀況是確定是否需要照護(hù)，照護(hù)到何種程度；經(jīng)濟(jì)狀況是確定政府是否應(yīng)該買單，買到何種程度。其組合狀況是政府根據(jù)財(cái)力推行養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度、確定養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼對(duì)象順序及標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。

3. 要探索分類競(jìng)購方式。要在競(jìng)爭(zhēng)性團(tuán)購基礎(chǔ)上，引入分類競(jìng)購，解決供需不對(duì)稱問題。養(yǎng)老服務(wù)具有多樣性，有專業(yè)、非專業(yè)性之分；有常規(guī)性、周期性和即時(shí)性之分；有在宅服務(wù)、日間照料、機(jī)構(gòu)喘息和機(jī)構(gòu)住養(yǎng)之分，等等。而且不同的服務(wù)，因?qū)I(yè)程度不同，單位價(jià)格也不同。因此，可根據(jù)服務(wù)性質(zhì)和需求特點(diǎn)，探索引入分類購買方式，由不同的專業(yè)機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的專業(yè)服務(wù)。

4. 要構(gòu)建社區(qū)綜合轉(zhuǎn)接平臺(tái)。

高品質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)，是“全人”“全程”服務(wù)，即老人根據(jù)身體狀況，在家庭、社區(qū)照料中心、醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)移，這要求在社區(qū)建立一個(gè)綜合性的轉(zhuǎn)接平臺(tái)。養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼是“費(fèi)隨人轉(zhuǎn)”，社區(qū)平臺(tái)可為老年人做好服務(wù)提供的銜接、經(jīng)費(fèi)統(tǒng)一支付等工作。在老人及其家庭需要時(shí)，社區(qū)平臺(tái)可根據(jù)需求評(píng)估結(jié)果，為其聯(lián)系相應(yīng)的居家養(yǎng)老服務(wù)組織、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)，并按服務(wù)等級(jí)申請(qǐng)補(bǔ)貼。

5. 要健全多元監(jiān)管制度。要建立用者監(jiān)管制度。老年人及家屬作為直接的服務(wù)及接洽對(duì)象，是服務(wù)及質(zhì)量監(jiān)管的最重要主體，也是最有效的監(jiān)管者。在簽署服務(wù)合同時(shí)，要向老年人及家屬告知補(bǔ)貼制度的目的、擁有的權(quán)利、服務(wù)方式選擇及轉(zhuǎn)換等流程；告之其服務(wù)反饋的意義和責(zé)任。要建立懲戒制度。一旦出現(xiàn)服務(wù)轉(zhuǎn)移、服務(wù)折現(xiàn)、服務(wù)反饋形式化等，輕則警告，重則取消服務(wù)資格。要圍繞社區(qū)助老員建立監(jiān)管制度。社區(qū)助老員是與老人直接接觸的基層工作人員，也最清楚補(bǔ)貼績(jī)效。因此要明確他們?cè)诜?wù)管理、溝通協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查等職責(zé)，形成常態(tài)監(jiān)督管理機(jī)制。在此基礎(chǔ)上，民政主管部門要定期、不定期進(jìn)行抽查。要逐步建立規(guī)范的進(jìn)入退出機(jī)制，確保行業(yè)健康有序發(fā)展。