銀川市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 謝曉敏

謝曉敏 主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任銀川市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。享受寧夏政府特殊津貼，銀川市鳳城名醫(yī)。兼任中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會糖尿病足與周圍血管病學(xué)組成員；寧夏糖尿病學(xué)會主任委員，內(nèi)分泌學(xué)會副主任委員；曾任中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌、糖尿病青年委員。近十年主持科研課題7項(xiàng)，其中4項(xiàng)獲自治區(qū)科技進(jìn)步獎，發(fā)表醫(yī)學(xué)專業(yè)論文30余篇。

病例資料

患者男，65歲。主因“口干、乏力兩年，加重伴四肢麻木1個月”收入院?；颊哂趦赡昵绑w檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.3mmol/L，餐后血糖9.2mmol/L，自覺口干，飲水量為每日飲水量1000～1500ml，排尿次數(shù)及尿量增多，以夜間為著，飲食量略有增多(每餐進(jìn)食150～200g主食)，消瘦不明顯，未予藥物治療。近1個月口干、乏力加重，伴有四肢麻木，門診就診，空腹血糖8.41mmol/L，OGTT 2h血糖17.26mmol/L，即收住院治療。患者無發(fā)熱，無意識障礙，呼吸爛蘋果味，大小便正常，睡眠欠佳。既往史：患者曾于30年前因胃穿孔做胃大部切除術(shù)，10年前行膽囊摘除術(shù)，5年前行疝氣修補(bǔ)術(shù)。

查體：體溫3 6.5 ℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓120/80mmHg；身高165cm，體重55kg，體質(zhì)指數(shù)(body messi ndex，BMI)為20.2kg/m2。神志清楚，消瘦，口齒清晰，反應(yīng)稍遲頓，無定向障礙。角膜混濁，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在?？诖綗o發(fā)紺。雙肺未聞及干濕啰音。心率為70次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。移動性濁音為陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛。雙側(cè)上肢肌力5級，雙側(cè)下肢肌力4～5級，四肢張力正常。雙側(cè)下肢無浮腫，足背動脈搏動減弱。輔助檢查：血常規(guī)(－)。尿常規(guī)：尿糖(+++)，尿酮體(－)，尿微量白蛋白13.73μg/ml(正常值0.62～11.00μg/ml)，24h尿蛋白定量672mg/24h。生化檢查：空腹血糖8.01mmol/L，OGTT 2h血糖15.06mmol/L，糖化血紅蛋白(hemoglobin A 1c，HbA1c)7.5%。肝腎功能、血脂、電解質(zhì)均正常。胸片正常。心電圖正常。腹部彩超：脂肪肝(輕度)。診斷：2型糖尿??；胃大部切除術(shù)后。

治療：入院后給予生物合成人胰島素R 3IU，每日3次，餐前20min皮下注射，精蛋白生物合成人胰島素N 4IU，睡前皮下注射1次，三餐前血糖4～6mmol/L，餐后血糖6～10mmol/L。因凌晨3點(diǎn)血糖波動在4～6mmol/L，因考慮患者安全，改為甘精胰島素4IU，睡前皮下注射1次。治療5d后給予胰島素釋放試驗(yàn)，血糖為空腹5.8mmol/L、餐后0.5h 10.7mmol/L、餐后1h 11.6mmol/L、餐后2h 13.0mmol/L、3h7.2mmol/L；胰島素為空腹8.12μIU/ml、餐后0.5h 15.7μIU/ml、餐后1h 22.02μIU/ml、餐后2h 28.57μIU/ml、餐后3h 27.52μIU/ml；C肽值空腹1.05ng/ml、餐后0.5h 1.93ng/ml、餐后1h 3.94ng/ml、餐后2h 5.77ng/ml、餐后3h 4.47ng/ml。患者午餐前血糖波動在4～6mmol/L，經(jīng)常心悸、出汗，進(jìn)餐后好轉(zhuǎn)；胰島素釋放試驗(yàn)結(jié)果提示：患者餐后3h胰島素分泌有釋放延遲現(xiàn)象，調(diào)整治療方案為：米格列奈鈣片(快如妥 10mg/片)10mg/次，每日3次，餐食服用，同時給予甘精胰島素4IU ，睡前皮下注射1次，檢測血糖為三餐前血糖4～6mmol/L，餐后血糖6～10mmol/L，患者無不適感覺，好轉(zhuǎn)出院。

討 論

該患者為老年患者，入院后治療過程中午餐前血糖偏低，經(jīng)常出現(xiàn)餐前低血糖癥狀。胰島素釋放試驗(yàn)結(jié)果提示，患者存在早相胰島素分泌缺陷和晚相胰島素釋放延遲；同時患者曾做胃大部切除術(shù)，進(jìn)食后血糖易快速升高，餐前更易出現(xiàn)低血糖。因此，在選擇降糖治療方案時既要關(guān)注降糖效果，更要保證安全，減少低血糖發(fā)生風(fēng)險。米格列奈是新一代非磺脲類胰島素促分泌劑，其與SUR1競爭性結(jié)合時所需濃度較瑞格列奈和那格列奈更低，對β細(xì)胞上Kir6.2/SUR1的親和力更高。研究發(fā)現(xiàn)，米格列奈可顯著降低餐后血糖及HbA1c，并且在治療老年(≥65歲)2型糖尿病患者中低血糖發(fā)生率與一般人群無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，我們給予該患者口服米格列奈10mg，每日3次，取得了良好的有效性和安全性。

胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病兩個重要發(fā)病機(jī)制。在2型糖尿病早期，第一時相(早相)胰島素分泌缺陷導(dǎo)致餐后血糖顯著升高，第二時相(晚相)胰島素釋放延遲導(dǎo)致下一餐前容易發(fā)生低血糖。

與傳統(tǒng)磺脲類胰島素促泌劑相比，米格列奈起效快，可更好地改善胰島素早相分泌，又能較快回到接近基礎(chǔ)狀態(tài)的水平，模擬正常生理性的胰島素應(yīng)答，是一種優(yōu)勢明顯的餐時血糖調(diào)節(jié)劑。