薛玉華 李連 歐陽貴平

異位妊娠指受精卵著床于子宮體腔以外的任何部位[1-2]。是婦產(chǎn)科一種常見病、多發(fā)病，近年發(fā)病率有明顯上升趨勢，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，可危及生命，占妊娠相關(guān)死亡的9%~14%[3-4]。異位妊娠的早期診斷使異位妊娠流產(chǎn)及破裂前明確診斷，為選擇治療方案爭取了時間，大大降低異位妊娠破裂出血對患者的生命威脅[5-7]。妊娠5周內(nèi)B超檢查宮腔內(nèi)難以見到孕囊，B超早期診斷異位妊娠有一定的局限性，通過測定血清激素水平是診斷早期異位妊娠的好方法。

檢測患者血β-hCG、雌二醇（E2）、孕酮（P）的含量，使異位妊娠在未流產(chǎn)破裂前得到診斷，相應的治療方法也有了改進，保守治療已成為異位妊娠的主要方法，但是保守治療指征及檢測方法尚無統(tǒng)一標準[8-10]。維持妊娠的主要激素包括血β-hCG，血清P、E2，因此對異位妊娠的早期診斷與治療效果不再限于連續(xù)血清β-hCG的測定，本研究分析血清β-hCG、E2和P值在早期診斷異位妊娠及異位妊娠治療方案選擇及效果的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2014年10月在本院婦產(chǎn)科因異位妊娠住院治療的患者150例（A組），根據(jù)癥狀、體征、尿β-hCG及血β-hCG、B超檢查確診；正常早孕組（B組）為婦產(chǎn)科門診同期就診患者100例。所有研究對象的年齡19~40歲，停經(jīng)30~60 d，孕產(chǎn)史方面無明顯差異，兩組研究對象的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物保守治療 在血流動力學穩(wěn)定的情況下，要求藥物保守治療的患者符合以下條件：（1）診斷為未破裂或未流產(chǎn)型的早期異位妊娠；（2）輸卵管直徑小于4 cm，β-hCG值低于5000 IU/L；（3）無明顯腹腔內(nèi)出血，生命體征平穩(wěn)；給藥方案單次給藥：按體表面積計算，MTX 50 mg/m2，肌注一次，觀察給藥后第3、6、9、12天血β-hCG及血清P的下降情況，如給藥后4~7 d血β-hCG下降<15%或繼續(xù)升高，第7天給予第2次肌注MTX 50 mg/m2。其中A組有66例符合藥物保守治療治療條件。

1.2.2 檢測方法 兩組患者均未經(jīng)任何治療，采集空腹靜脈血3 mL，分離血清備檢。應用化學發(fā)光法檢測血清β-hCG、E2、血清P水平。

1.3 藥物保守治療療效判定標準

1.3.1 療效標準 （1）顯效：用藥1周血β-hCG下降≥15%，3周β-hCG下降正常范圍內(nèi)（<5 IU/L）。（2）有效：3周后血β-hCG降至正常范圍內(nèi)。（3）失效：用藥后3周血β-hCG不降或持續(xù)性升高或出現(xiàn)生命體征改變轉(zhuǎn)為手術(shù)者。

1.3.2 藥物保守治療成功的血清學標準 藥物治療后第3天開始進行血清P與β-hCG檢測，以后每3天檢測1次，直至血清P<1.50 ng/mL和血清β-hCG<5 IU/L。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清指標的比較 A組血清β-hCG、E2和P水平均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組血清指標的比較（x-±s）

2.2 藥物保守治療后血清指標下降情況 藥物保守治療的66例患者中，成功54例（81.82%）；失敗12例（18.18%）。藥物保守治療成功患者的血清β-hCG降至<5 IU/L的時間為（20.56±5.56）d，血清P降至<1.50 ng/mL的時間為（11.31±4.61）d，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。藥物保守治療后血清P、β-hCG下降情況見表2~3。

表2 藥物保守治療后血清P值下降情況 例

表3 藥物保守治療后β-hCG下降情況 例

2.3 藥物保守治療患者的血清指標與治療效果的關(guān)系 治療前血清P、E2水平高低與藥物保守治療效果有關(guān)，血清P、E2水平越低，成功率越高，見表4、表5。

表4 藥物保守治療前血清P水平高低與治療效果

表5 藥物保守治療前E2水平高低與治療效果

3 討論

異位妊娠的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，且漸趨于年輕化，是婦科最常見且危及生命的急腹癥，也是孕婦死亡的原因之一。妊娠早期血清激素水平的測定是診斷異位妊娠的好方法[11-13]。β-hCG是一種合體滋養(yǎng)細胞分泌的糖蛋白激素，對診斷異位妊娠具有特異性強、靈敏度高的特點[14]。正常早孕時血β-hCG值呈倍數(shù)增長[2]，輸卵管妊娠時，由于輸卵管管腔狹小，其肌層菲薄，供血不足，且缺乏黏膜下組織，不利于胚胎的生長發(fā)育，滋養(yǎng)細胞分泌到血中β-hCG水平偏低，尤其是隨孕周的延長，正常早孕與輸卵管妊娠血β-hCG差別就越大[15-16]。

β-hCG的主要功能是延長黃體壽命，使黃體增大成為妊娠黃體，分泌雌孕激素維持妊娠，孕激素可避免著床受精卵遭受母體排斥，孕激素的高低與滋養(yǎng)細胞的對數(shù)式生長數(shù)量有關(guān)[5]。血清P在妊娠早期主要來源于卵巢妊娠黃體，在妊娠8~10周后則主要來自胎盤合體滋養(yǎng)細胞，各孕周間其數(shù)值相對固定，異位妊娠患者血清P水平明顯偏低的原因是滋養(yǎng)細胞活力下降，β-hCG分泌減少使黃體發(fā)育不良而導致血清P水平下降[15]；也可能是原發(fā)黃體功能不足誘發(fā)異位妊娠的發(fā)生[6]，孕期E2水平明顯增高，E2在妊娠早期主要來源于卵巢妊娠黃體，在妊娠10周后則主要來自胎盤[3]。hCG在胚胎第2周即由合體滋養(yǎng)層細胞產(chǎn)生，異位妊娠時hCG低伴黃體功能不足，E2水平低于正常宮內(nèi)妊娠。聯(lián)合測定患者血β-hCG、E2、P的含量，可使異位妊娠在未破裂前得到早期診斷，而單獨測定血β-hCG難以即時做出早期診斷[9]。隨著異位妊娠的早期診斷，相應的治療方法也有了改進，保守治療已成為異位妊娠的主要方法，保守治療為這些患者保留輸卵管保留生育功能帶來了希望。

本研究發(fā)現(xiàn)異位妊娠給予藥物保守治療后血β-hCG及P值均下降，但血清P的下降幅度更迅速更敏感，有部分患者治療后3~4 d，血β-hCG值并不下降反而升高，這是因為注射MTX后抑制快速增長的滋養(yǎng)細胞，使異位妊娠流產(chǎn)，加快了β-hCG的釋放，致使β-hCG 在3~4 d內(nèi)有所增高，以后才逐漸下降[12]。再者血清β-hCG生物半衰期為36 h，血清P半衰期（10 min），血清β-hCG下降至正常時間較長，血清P水平下降正常時間短，可比性強，觀察時間明顯縮短[7]，故可較早反映藥物保守治療的效果[10]，及時追加治療，且藥物保守治療成功者血清P的下降幅度大于保守治療失敗者，提示檢測血清P水平變化的情況能更好地預測異位妊娠保守治療效果，提高保守治療成功率，因此動態(tài)測定血清P是一種優(yōu)于血清β-hCG的評估異位妊娠保守治療效果的檢測手段。

本研究中，異位妊娠藥物保守治療失敗者的E2值變化范圍是352~410 pg/mL，成功者的E2值變化范圍是159~259 pg/mL；失敗者血清P值變化范圍是23~25 g/mL，成功者血清P值變化范圍是 7~10 ng/mL。 當 β-hCG>5000 IU/L， 即 使 血清P<10 ng/mL亦可能藥物保守治療失敗需手術(shù)治療，當β-hCG<5000 IU/L，即血清P>10 ng/mL也可能藥物保守治療成功；血清P<10 ng/mL，E2<150 pg/mL，90%治 療 成 功； 血 清P>10 ng/mL，E2>300 pg/mL者66.6%成 功。 血 清P<10 ng/mL，E2<150 pg/mL治療成功率高，臨床可取。

對血清P、E2水平較高的患者，應結(jié)合血β-hCG，超聲等無損傷的方法排除宮內(nèi)妊娠后，應及時手術(shù)治療以避免破裂大出血而危及患者生命，但輸卵管妊娠行保守手術(shù)時，對血清P、E2水平較高的患者，保守手術(shù)同時輸卵管肌層注入MTX或術(shù)后早期藥物治療[4]，以免持續(xù)性輸卵管妊娠再次手術(shù)治療，因此輸卵管妊娠時，較高的血清P、E2可使絨毛組織得到更多的營養(yǎng)支持，從而深入輸卵管漿肌層，甚至深入粘連周圍組織中，故開窗或擠壓術(shù)不宜將其清除干凈。對血清P、E2水平較低的患者給予保守治療，比較安全且損傷小[7，11，13]。

總之，聯(lián)合檢測血清P、E2與β-hCG值可在異位妊娠未流產(chǎn)破裂前得以早期診斷，結(jié)合陰道B超等其他輔助檢查，能為早期異位妊娠的治療方案的選擇提供量化指標。

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