彭海菁 郭佳華 鐘育紅 周惠芬 陳月馨

腦卒中是院前急救中的常見(jiàn)病，且大多病情危重， 致殘率和死亡率極高。我國(guó)每年新發(fā)生腦卒中患者數(shù)約有200萬(wàn)，而每年死于腦卒中的人數(shù)超過(guò)150萬(wàn)，發(fā)生卒中后存活下來(lái)的患者多達(dá)600~700萬(wàn)，但3/4的幸存者留下了不同程度的后遺癥[1]。發(fā)病早期正確診斷、及時(shí)院前救護(hù)對(duì)有效搶救腦卒中患者、改善預(yù)后有重要意義。洛杉磯院前卒中篩查量表（Los Angeles Prehospital Stroke Screen， LAPSS）被歐洲和美國(guó)卒中診斷治療指南推薦為院前率中篩查的推薦工具[2-3]。國(guó)內(nèi)極少早期應(yīng)用洛杉磯院前卒中篩查量表（LAPSS）診斷急性腦卒中并給予恰當(dāng)?shù)脑呵凹本?。本研究?yīng)用LAPSS和是否經(jīng)過(guò)院前急救對(duì)腦卒中患者進(jìn)行救治后的死亡率進(jìn)行比較，探討LAPSS和院前救治綜合措施的作用，指導(dǎo)診斷急性腦卒中并提供合理有效的院前急救策略，提高搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2013年3-12月經(jīng)搶救轉(zhuǎn)運(yùn)的53例腦卒中患者的臨床資料，實(shí)施常規(guī)護(hù)理，設(shè)為對(duì)照組。2014年1-11月本院腦卒中患者53例實(shí)施院前臨床護(hù)理路徑急救，設(shè)為觀察組。對(duì)照組年齡53~79歲，平均（66.58±4.16）歲；男31例，女22例；腦梗死29例，腦出血25例；意識(shí)清醒16例，淺昏迷30例，深昏迷7例。觀察組年齡55~83歲，平均（67.55±4.64）歲；男27例，女26例；腦梗死35例，腦出血18例，意識(shí)清醒17例，淺昏迷30例，深昏6例。兩組患者的主要臨床癥狀為猝然昏撲、口眼歪斜、舌強(qiáng)言塞、半身不遂等。兩組患者在年齡、性別等一般資料上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷方法 救護(hù)車出車期間通過(guò)電話詢證患者的情況，進(jìn)展洛杉磯院前卒中篩查量表篩[4]，篩查內(nèi)容：（1）年齡≥45歲；（2）癲癇病史；（3）癥狀持續(xù)時(shí)間<24 h；（4）臥床不起或依賴輪椅活動(dòng)；（5）血糖濃度在3.3~22.2 mmol/L。篩查內(nèi)容的選項(xiàng)為是、否、不詳。急救現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，檢查內(nèi)容：面癱檢查，選項(xiàng)包括左側(cè)下垂、右側(cè)下垂和對(duì)稱。上肢體臂力檢查，選項(xiàng)包括左側(cè)減弱、右側(cè)減弱和相等。握力檢查，選項(xiàng)包括左側(cè)減弱、右側(cè)減弱和相等。篩查內(nèi)容中的全部選項(xiàng)均為是或不詳，神經(jīng)系統(tǒng)檢查中任一項(xiàng)異?？沙醪皆\斷為卒中。到達(dá)醫(yī)院后由醫(yī)師專家組判定[5-6]。

1.3 急救護(hù)理

1.3.1 院前臨床護(hù)理路徑急救 為了保證臨床護(hù)理路徑的實(shí)用性、科學(xué)性、特異性，院前臨床護(hù)理路徑由多名經(jīng)驗(yàn)豐富的急診科醫(yī)護(hù)人員根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)整理制定。制定臨床護(hù)理路徑后組織全科醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練和考核。（1）接到急救電話后出車：在路途上通過(guò)電話與家屬聯(lián)系，詢問(wèn)家屬患者的病史、發(fā)病時(shí)間和肢體活動(dòng)，評(píng)估初步病情。指導(dǎo)患者家屬給予患者一般護(hù)理，如靜臥、頭部墊高15°、解開(kāi)患者衣領(lǐng)、褲袋，減少對(duì)呼吸道阻力和清除口腔異物等。采用洛杉磯院前卒中篩查量表對(duì)患者進(jìn)行篩查。（2）現(xiàn)場(chǎng)急救：現(xiàn)場(chǎng)檢查患者的神志、瞳孔和生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。采用GCS評(píng)分評(píng)估患者的病情[7-8]，對(duì)于情況可控GCS評(píng)分≥8分的患者，可以立即進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，若患者出現(xiàn)昏迷、生命體征不穩(wěn)，GCS評(píng)分<8分，立即開(kāi)通氣道，給予口-咽通氣管，給氧；若患者出現(xiàn)昏迷伴發(fā)呼吸心跳停止，立即予心肺復(fù)蘇術(shù)，進(jìn)行氣管內(nèi)插管，連呼吸器協(xié)助患者呼吸。建立靜脈通道，迅速建立1~2條靜脈通道維持有效循環(huán)，采用靜脈留置針，不要在活動(dòng)關(guān)節(jié)處進(jìn)行針頭穿刺避免患者自身晃動(dòng)或轉(zhuǎn)移導(dǎo)致針頭脫出滲液，而肢癱患者，選擇健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺。待患者生命體征穩(wěn)定，如血壓控制在200/110 mm Hg以內(nèi)后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。（3）轉(zhuǎn)運(yùn)期間：監(jiān)察患者的各項(xiàng)生命體征，如意識(shí)、呼吸、心率、瞳孔等。保持患者的呼吸道暢通，繼續(xù)采用GCS評(píng)分法評(píng)估并患者病情，若出現(xiàn)病情惡化及時(shí)對(duì)癥處理。轉(zhuǎn)運(yùn)途中通知急診科醫(yī)護(hù)人員做好接收患者的準(zhǔn)備。（4）針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)期間的對(duì)癥處理，可采取以下措施。顱內(nèi)壓高：靜脈快速滴注20%甘露醇降低患者的顱內(nèi)壓，減輕腦水腫的情況，在靜脈快速滴注 20%甘露醇250 mL，120滴/min，再靜脈注射速尿40 mg，可以有效緩解顱內(nèi)壓過(guò)高。血壓過(guò)高：25 mg硝普鈉溶解于300 mL 5%葡萄糖溶液中。為避免血壓急劇下降或過(guò)低，緩慢靜脈滴注。血糖過(guò)高：靜脈滴注胰島素，視患者的血糖情況改變滴注速率[9]。抽搐或焦躁不安：緩慢靜注肌注魯米那100 mg或安定10 mg。

1.3.2 常規(guī)院前急救護(hù)理 接診通知后立即出車，在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)估，采用洛杉磯院前卒中篩查量表對(duì)患者進(jìn)行篩查，判斷患者病情。給予患者常規(guī)的急救護(hù)理，如呼吸道護(hù)理和建立靜脈通道，對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)送回院[10-11]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的接診到搶救所需時(shí)間、搶救到接受專業(yè)治療所需的時(shí)間、住院時(shí)間和死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 X2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的平均接診到搶救所需時(shí)間、搶救到接受專業(yè)治療所需的時(shí)間和住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。觀察組生存47例（88.68%），死亡6例（11.32%）；對(duì)照組生存39例（73.58%），死亡14例（26.41%），兩組的生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組觀察指標(biāo)的比較（x-±s）

3 討論

觀察組和對(duì)照組共106例患者最后臨床診斷為卒中，其實(shí)根據(jù)洛杉磯院前卒中篩查量表診斷腦卒中患者合計(jì)112例，誤診率為5.36%，漏診率為0。6例患者因神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查判斷不準(zhǔn)確而誤診，其中5例患者卒中后合并肺部感染導(dǎo)致體征判斷困難，1例患者周圍性面癱誤診為中樞性面癱。洛杉磯院前卒中篩查量表在院前卒中診斷中具有較高的特異性和敏感性[12-13]，耗時(shí)短，應(yīng)用有助于院前急救，提高腦卒中的預(yù)后。

醫(yī)護(hù)人員制定臨床護(hù)理路徑和經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后，專業(yè)技能和效率得到相應(yīng)提高。本院醫(yī)護(hù)人員從接到電話后出車，以最快速度平均15 min到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，最早5 min，最晚35 min，現(xiàn)場(chǎng)急救平均用時(shí)16 min，患者到達(dá)醫(yī)院后急診科醫(yī)護(hù)人員立即配合工作，接收、分診、實(shí)施搶救。觀察組患者的平均接診到搶救所需時(shí)間、搶救到接受專業(yè)治療所需的時(shí)間均少于對(duì)照組。腦卒中的死亡率極高，急救時(shí)間是搶救生命的關(guān)鍵，觀察組生存47例（88.68%），死亡6例（11.32%）；對(duì)照組生存39例（73.58%），死亡14例（26.41%），兩組的生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究指出我國(guó)急救院前延遲患者比例近乎一半，就醫(yī)及時(shí)患者不足40%。卒中癥狀出現(xiàn)時(shí)，知道是卒中的患者僅37.2%；決定馬上去醫(yī)院的為42.32%，呼叫120的僅15.36%[14-15]。觀察組患者的平均住院時(shí)間為（12.34±2.34）d，對(duì)照組為（18.58±4.57）d，臨床護(hù)理路徑不僅爭(zhēng)取了急救時(shí)間，而且還改善患者的預(yù)后。

本組案例患者均是中老年人，但腦卒中具有年輕化傾向，青年患者與老年患者一樣的是高血壓、高血脂、吸煙和飲酒是腦卒中的危險(xiǎn)因素。高血壓、高血脂、吸煙和飲酒與青年腦卒中關(guān)系的OR值分別為6.60（4.48，9.06）、4.86（3.40，6.96）、2.20（1.56，3.10）和2.51（1.43，4.42）[11-12]。良好的生活習(xí)慣是預(yù)防腦卒中的有效措施。

[1]王文志.中國(guó)腦卒中流行病學(xué)特征和社區(qū)人群干預(yù)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2009，2（1）：49-53.

[2] European Stroke Organization（ESO） Executive Committee.ESO Writing Committee Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008[J].Cerebiovasc Dis， 2008， 25（5）：457-507.

[3] Acker J E，Pancioli A M， Crocco T J， et al.Implementation strategies for emergency medical survives with in strike system of care a policy statement from the American Heart Association American Stroke Association Expert Panel on Emergency Medical Service Systems and the Stroke Council[J].Stroke，2007，38（11）：3097-3115.

[4]周惠芬，陳月馨，彭海菁，等.洛杉磯院前卒中篩查量表對(duì)腦卒中評(píng)估的價(jià)值[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011，6（4）：508-510.

[5]龍飛，程遠(yuǎn)，馬穎，蔣永祥.高血壓腦出血患者GCS評(píng)分與早期再出血率的相關(guān)性[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，16（2）：26-28.

[6]張祖平，梁曉俊.腦卒中急性期高血糖及強(qiáng)化胰島素干預(yù)治療的觀察[C].2010年中國(guó)藥學(xué)大會(huì)暨第十屆中國(guó)藥師周論文集，2010：3.

[7]陳月馨，周惠芬，彭海菁，等.洛杉磯院前卒中篩查量表在院前卒中的應(yīng)用研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2012，4（1）：258-260.

[8]丁華新，陳輝，尹松濤，等.洛杉磯院前卒中篩查量表在院前卒中患者快速診斷中的作用[J].中國(guó)腦血管病雜志，2009，6（2）：285-288.

[9]劉泉開(kāi).腦卒中急救：關(guān)鍵一個(gè)早字[J].開(kāi)心老年，2013，12（1）：49.

[10]章娟.卒中急救的科學(xué)計(jì)量分析與時(shí)間延遲的調(diào)查研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2012.

[11]王云霞，盧祖洵，張?zhí)I，等.中國(guó)青年腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素的Meta分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，3（4）：254-257.

[12]畢齊，張茁，張微微，等.2359例青年腦卒中患者危險(xiǎn)因素研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2003，2（3）：28-30.

[13]吳榮.院前急救護(hù)理路徑在腦卒中患者院前急救中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，8（4）：41-43.

[14]朱潔珍.臨床護(hù)理路徑在腦卒中院前急救中應(yīng)用[J].內(nèi)科，2010，2（1）：207-209.

[15]譚承雯.臨床護(hù)理路徑在腦卒中患者院前急救護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，21（8）：54-55.