劉勇 羅慧賢 陳萬區(qū) 蘇訓(xùn)同 湯慶雙 王剛

隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，老年患者人數(shù)越來越多，骨折發(fā)生率逐漸增高，其中老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)被廣泛開展[1-2]。由于老年人群自身的特殊生理情況，手術(shù)易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生高應(yīng)激反應(yīng)，從而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征或多臟器功能障礙[3-4]。為了預(yù)防圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的手段調(diào)控機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)已日益受到臨床醫(yī)生的重視[5]。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）屬于高效、高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，其作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官組織，顯示出較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)和抑制應(yīng)激反應(yīng)等效果[6-10]。本研究通過觀察右美托咪定在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果和安全性，為臨床提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2012年3月-2014年6月在本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例，其中男25例，女35例；年齡61~86歲，平均（73.5±12.5）歲；體重41~68 kg，平均（54.5±13.5）kg。研究遵守赫爾辛基人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則和藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范，所有患者均在簽署知情同意書的情況下納入。納入患者均肝腎功能正常，且無心、肺、血液系統(tǒng)疾病。將60例患者按入院先后順序分為A組、B組和C組，每組20例。三組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前，所有患者均禁食禁飲12 h。術(shù)前建立靜脈通路，入手術(shù)室后局麻下行左橈動(dòng)脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺測(cè)壓，心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征、定時(shí)查血?dú)庵笜?biāo)，并給予面罩給氧。均采用椎管內(nèi)阻滯麻醉，行L23節(jié)段腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉，入手術(shù)室后，A組患者靜脈泵注4 μg/mL右美托咪定10 min后，并維持0.2 μg/（kg·h）；B組靜脈泵注4 μg/mL 右美托咪定 10 min 后，并維持 0.4 μg/（kg·h）；C組給予0.9%氯化鈉溶液靜脈注射。給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg+丙泊酚1~2 mg/kg+芬太尼3~4 μg/kg+維庫溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄三組患者在麻醉前、麻醉后、手術(shù)中和手術(shù)后的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和血氧飽和度（SpO2）水平；記錄三組患者的丙泊酚用量、清醒時(shí)間；同時(shí)，采用視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)（VAS）對(duì)患者清醒時(shí)和手術(shù)后1 h的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分；觀察患者手術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間的比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用 X2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者麻醉前后和手術(shù)中后的HR、MAP和SpO2水平變化 三組患者的MAP、HR和SpO2在麻醉前和手術(shù)中后的水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；三組患者的MAP和HR水平在麻醉后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；三組患者的SpO2水平在麻醉后比較，B組患者的SPO2水平低于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 三組患者麻醉前后和手術(shù)中后的HR、MAP和SpO2水平變化（x-±s）

2.2 三組患者丙泊酚用量、清醒時(shí)間和VAS評(píng)分 三組患者丙泊酚的用量和清醒1 h的VAS評(píng)分比較，其中B組的丙泊酚用量低于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組的VAS評(píng)分低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者的清醒時(shí)間和清醒時(shí)VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

2.3 三組患者不良反應(yīng)的發(fā)生 三組患者的一般體動(dòng)、嚴(yán)重體動(dòng)、低血壓及心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組患者的低氧血癥發(fā)生率比較，其中B組患者低氧血癥發(fā)生率高于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表2 三組患者丙泊酚用量、清醒時(shí)間和VAS評(píng)分（x-±s）

表3 三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率 例（%）

3 討論

隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)，老年患者人數(shù)越來越多，骨折發(fā)生率逐漸增高，其中老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)被廣泛開展。目前，老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)主要采用椎管內(nèi)阻滯麻醉。該法是通過將麻醉藥物注入椎管蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，可逆性地阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能，達(dá)到麻醉的效果，大量的臨床研究與實(shí)踐證實(shí)，采用椎管內(nèi)阻滯麻醉有利于延緩手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后血栓栓塞的發(fā)生率，具有顯著地鎮(zhèn)痛效果并且具有對(duì)生命體征干擾較少的優(yōu)勢(shì)[11]。其中腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉是麻醉蛛網(wǎng)膜下腔與腰段硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，為目前下肢及下腹部手術(shù)中常用的麻醉方式，不僅可發(fā)揮腰麻起效迅速、鎮(zhèn)痛劑運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完善的優(yōu)點(diǎn)，還可發(fā)揮硬膜外經(jīng)導(dǎo)管間斷給藥的特點(diǎn)，滿足手術(shù)要求，麻醉效果確切、術(shù)后并發(fā)癥少，能夠縮小血管擴(kuò)張的范圍和程度，且對(duì)血壓影響小，有利于維持血液循環(huán)的穩(wěn)定，在老年患者下肢及下腹部手術(shù)中有較高的安全性，尤其是對(duì)于高齡伴較嚴(yán)重合并癥患者髖或下肢手術(shù)中十分有利。但由于老年人群自身特殊的生理情況、心里害怕及手術(shù)帶來的不良刺激都會(huì)引起患者緊張情緒，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，引發(fā)不良后果，極易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生高應(yīng)激反應(yīng)而引發(fā)全身炎癥綜合征或多臟器功能障礙。因此，手術(shù)中實(shí)施鎮(zhèn)靜就顯得尤為重要。過去此類手術(shù)，多給予丙泊酚或咪達(dá)倫唑、地西泮等苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，但此類藥物易導(dǎo)致呼吸抑制，苯二氮卓類藥物還易發(fā)生宿醉效應(yīng)、嗜睡等殘留效應(yīng)、遺忘效應(yīng)等不良反應(yīng)，甚至發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留的嚴(yán)重反應(yīng)。

右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）屬于高效、高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可以抑制去甲腎上腺素釋放，降低突觸后膜興奮性，其作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官組織，顯示出較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)和抑制應(yīng)激反應(yīng)等效果。臨床研究與實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，老年患者中應(yīng)用右美托咪定具有一定的安全性。王策[12]研究報(bào)道，在老年高血壓患者椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜中，腰-硬聯(lián)合阻滯后靜脈持續(xù)輸注右美托咪定患者血壓穩(wěn)定于平素時(shí)控制水平，且Narcotrend指數(shù)及鎮(zhèn)靜/警覺評(píng)分明顯優(yōu)于輸入等量生理鹽水者，提示老年高血壓患者椎管麻醉期間應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜良好，能夠較好地控制血壓，保持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)的相對(duì)平穩(wěn)。也有研究報(bào)道[13]，在老年重癥手術(shù)患者中應(yīng)用右美托咪定有利于改善患者術(shù)后第1天的睡眠質(zhì)量。在骨科老年下肢手術(shù)患者中右美托咪定的應(yīng)用效果也得到較多研究證實(shí)。劉衛(wèi)等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉中使用右美托咪定進(jìn)行麻醉，術(shù)后3天、7天患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表系統(tǒng)（MMSE）評(píng)分明顯高于未應(yīng)用右美托咪定的患者，提示老年下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)中輔助使用右美托咪定有利于提升患者術(shù)后認(rèn)知功能。也有研究顯示，右美托咪定用于骨科下肢手術(shù)鎮(zhèn)靜手術(shù)，會(huì)引起HR的減慢，但對(duì)血壓并無明顯的影響，這與研究的結(jié)果一致。邱靜靜等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在老年手術(shù)患者中，泵入右美托咪定后丙泊酚意識(shí)消失時(shí)的半數(shù)有效濃度較泵入生理鹽水減少21.9%（1.023 μg/mL vs 1.310 μg/mL），初始血漿濃度與效應(yīng)室濃度達(dá)到平衡時(shí)，丙泊酚用量較泵入生理鹽水減少23%[（66.03±21.14）mg vs （85.81±24.57）mg]，提示右美托咪定能夠有效地降低老年患者丙泊酚意識(shí)消失時(shí)的半數(shù)有效濃度，減少丙泊酚用量，本研究顯示，B組丙泊酚的用量（92.88±12.33）mg顯著低于A組和C組，與研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)了在老年患者中，應(yīng)用右美托咪定有利于減少丙泊酚用量。

同時(shí)本院研究結(jié)果顯示，A組清醒1 h后VAS評(píng)分（4.0±0.2）分，明顯低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些研究結(jié)果表明，右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)使用右美托咪定患者發(fā)生低氧血癥的幾率較低，而SPO2水平則更高，表明右美托咪定對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用較弱。

本研究結(jié)果表明，在老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)使用右美托咪定是安全有效的，麻醉后可能會(huì)引起患者M(jìn)AP和SPO2水平出現(xiàn)不同程度的下降現(xiàn)象，這是因?yàn)橛颐劳羞涠〞?huì)作用于腦干呼吸中樞，從而引起患者呼吸驅(qū)動(dòng)力減弱和呼吸頻率減慢。此外，本研究結(jié)果表明，右美托咪定可以抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致劑量依賴性心動(dòng)過緩和血壓的改變，提示臨床醫(yī)生應(yīng)盡量從小劑量開始使用，以防止心動(dòng)過緩。

綜上所述，右美托咪定用于老年人髖關(guān)節(jié)置換，鎮(zhèn)靜效果顯著，對(duì)呼吸抑制較輕，不良反應(yīng)少，值得進(jìn)一步臨床推廣。

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