鐘志輝 莫偉峰 梁健濤 葉雪蓮

在小兒疝修補術中，臨床對于反復發(fā)作、內環(huán)口相對較大者或者年齡較大患兒的處治持有不同觀點，有學者認為可采取疝囊超高位結扎處理，也有觀點認為應選擇疝囊高位結扎聯(lián)合臍正中襞覆蓋內環(huán)口方案，以降低復發(fā)率[1-2]。本文主要探討髂恥束和凹間韌帶在腹腔鏡小兒疝修補術中的應用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月-2014年3月本院收治的100例小兒腹股溝斜疝患者，隨機數字表法分為兩組，每組50例。對照組中男39例，女11例；年齡2~11歲，平均（4.3±1.1）歲；25例為右側疝，18例為左側疝，7例為雙側疝；其中25例內環(huán)口直徑低于1.5 cm。觀察組中男40例，女10例；年齡1.4~11.5歲，平均（4.2±1.2）歲；24例為右側疝，20例為左側疝，6例為雙側疝。兩組患兒的年齡、性別、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組行腹腔鏡內環(huán)結扎術。觀察組則在內環(huán)修補基礎上縫合凹間韌帶及髂恥束，方法如下：患兒術前排空膀胱，采取氣管插管全麻或復合麻醉，取頭低腳高位并常規(guī)建立人工氣腹，經臍部穿刺0.5 cm Trocar，取腹腔鏡經穿刺空置入腹腔；另取臍下1.5 cm偏左處做一0.3 cm Trocar穿刺孔并置入操作鉗。（1）內環(huán)修補線預置處理：取內環(huán)外上緣皮膚對應區(qū)域做一手術切口，長度為2 mm，置入帶線疝修補針并刺入疝環(huán)上緣（1點處），然后刺入疝環(huán)外下緣（5點處）經髂恥束入腹腔，末端留于腹腔外。然后經同切口取套線器入腹（疝環(huán)上緣12點），穿刺針經凹間韌帶（7點）向前并刺入腹腔，然后帶出縫線。（2）疝囊高位結扎線預置處理：取內環(huán)上緣皮膚對應區(qū)域做一手術切口，長度為2 mm，取帶線疝修補針經切口刺入腹膜潛在間隙以及腹橫筋膜中，同時在內環(huán)內沿此間隙潛行穿刺，直達內環(huán)下方。經同一間隙置入套線器，潛行穿刺（沿疝內環(huán)外側）直達疝囊下部[3]，將腹腔內縫線帶出即可。（3）內環(huán)修補與疝囊高位結扎：將腹橫筋膜修補縫線輕輕收緊，迫使疝囊內積氣排出，然后于體外打結并于皮下埋置，操作時應注意保持一定微張力；將高位結扎線收緊后結扎疝囊[4]。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術、住院及術后下床活動時間，并統(tǒng)計腹壁神經受損、陰囊積液血腫及睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生率。半年后隨訪統(tǒng)計兩組復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分比表示，比較采用 X2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術、住院時間及術后下床活動時間的比較 兩組的手術時間、住院時間及術后下床時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術、住院時間及術后下床活動時間的比較（x-±s）

2.2 兩組并發(fā)癥情況的比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，明顯優(yōu)于對照組的14.0%（P<0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥情況的比較

2.3 兩組復發(fā)率的比較 觀察組無復病例，復發(fā)率為0，明顯優(yōu)于對照組的10.0%（5/50）（P<0.05）。

3 討論

一般來說，小兒腹股溝斜疝多為腹膜鞘狀突閉鎖不全或未關閉，由此引發(fā)腹壓增高而造成[5-6]。在發(fā)育過程中，嬰幼兒腹肌由羸弱變得強壯，進而加強腹壁，因此單純采取疝囊高位結扎處理即可收到滿意療效，而無需另行修補。相比于成人腹股溝斜疝，小兒病例有較大差異，前者形成原因主要為腹股溝區(qū)缺損，因此手術治療應遵循疝囊高位結扎聯(lián)合缺損修補術的原則；后者腹股溝區(qū)可排除肌肉薄弱因素，或存在薄弱區(qū)域，但在后續(xù)發(fā)育中也可進一步加強。研究表明，單純經腹腔鏡高位結扎疝囊治療仍然存在復發(fā)問題，主要原因為：（1）內環(huán)口較寬而疝囊較大；（2）縫線結扎不穩(wěn)固；（3）一部分年齡較大的患兒發(fā)病時間較長，內環(huán)口較寬，而且疝囊體積較大，具有較高復發(fā)率[7-8]。

臨床在目前對于反復發(fā)作、內環(huán)口相對較大者或者年齡較大患兒的處治持有不同觀點，張良等[9]認為可采取疝囊超高位結扎處理，也有觀點認為應選擇疝囊高位結扎聯(lián)合臍正中襞覆蓋內環(huán)口方案[10-11]，更有報道提出通過可吸收材料制備生物補片，用于小兒腹股溝疝腹橫筋膜缺損的修補[12-14]。但與上述觀點相比，髂恥束與凹間韌帶縫合處理顯然更為理想，其優(yōu)勢如下：（1）通過對髂恥束以及凹間韌帶的縫合處理，內環(huán)口腹膜橫筋缺損部分得到修復；（2）髂恥束可較好地耐受較大的縫線拉力，而髂恥束以及凹間韌帶均屬于腹膜橫筋增厚部分，具有良好的修復強度；（3）將髂恥束和凹間韌帶縫合后不會對正常解剖結構造成破壞；（4）作為自體組織，髂恥束以及凹間韌帶不受補片引發(fā)的排異反應、異物感以及補片攣縮情況影響[15]；（5）與臍正中襞相比，髂恥束及凹間韌帶變異相對較少[16]。

本研究對觀察組患兒采用縫合凹間韌帶與髂恥束的治療，結果發(fā)現(xiàn)，雖然觀察組患兒的手術時間、住院時間及術后下床時間與對照組無明顯差異（P>0.05），但并發(fā)癥更少（4.0%），且不存在復發(fā)現(xiàn)象，均優(yōu)于對照組（P<0.05），與郭健童等[17]研究相符，表明縫合凹間韌帶與髂恥束用于小兒疝修補術的效果確切，安全性高，療效持久穩(wěn)定。

綜上所述，小兒斜疝內環(huán)口周圍腹膜橫筋出現(xiàn)缺損，而縫合凹間韌帶及髂恥束則有利于縮小缺損部分腹膜橫筋，在內環(huán)口結扎方案上應用此法更為牢固，有效降低了并發(fā)癥與復發(fā)率，值得推廣應用。

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