龍巖 陳湛洲 何建文 周承操

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）由不穩(wěn)定型斑塊破裂導(dǎo)致靜脈血栓形成，最終引起冠狀動脈閉塞等臨床病理綜合征。靜脈溶栓干預(yù)有助于促進急性心肌梗死患者閉塞血管再通，改善急性心肌梗死患者的預(yù)后狀況[1-3]。不同靜脈溶栓干預(yù)時間窗在改善急性心肌梗死心血管事件發(fā)生風(fēng)險和疾病預(yù)后狀況差異顯著。但關(guān)于尿激酶院前溶栓治療對急性心肌梗死患者心血管事件再發(fā)風(fēng)險的影響研究甚少，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年11月-2014年11月心內(nèi)科急性心肌梗死患者89例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤80歲，符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于“急性心肌梗死”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，具有溶栓適應(yīng)證，患者簽定知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：具有溶栓禁忌證，合并顱內(nèi)出血，血壓≥180/100 mm Hg，3個月內(nèi)有腦卒中、腦外傷，近1個月合并消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)出血，合并活動性出血，肝腎功能異常、凝血功能障礙和精神性疾病患者。其中觀察組45例，采用院前溶栓治療，對照組44例，采用院后溶栓治療。觀察組男23例，女22例，年齡52~76歲，平均（65.02±7.01）歲，病程（1.28±0.08）h，合并高血壓24例，心臟病6例，糖尿病10例，高脂血癥4例；對照組男25例，女19例，年齡50~75歲，平均（62.01±6.57）歲，發(fā)病至溶栓時間3.5~6 h，平均時間（4.94±0.15）h，合并高血壓23例，心臟病7例，糖尿病11例，高脂血癥5例；兩組患者性別、年齡與合并癥等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 全部患者均給予靜脈尿激酶（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字：H44020647）150萬U配合100 mL生理鹽水，0.5 h內(nèi)靜脈滴注，溶栓治療后6 h皮下注射低分子肝素鈣5000 U，每天2次，連續(xù)5 d，溶栓治療前5 d給予阿司匹林300 mg，波立維300 mg頓服，逐漸轉(zhuǎn)為阿司匹林100 mg，波立維100 mg頓服，并輔以他汀類藥物調(diào)脂，AECI抑制劑、ARB、β受體抑制劑控制血壓和對癥支持治療。

1.3 檢測方法 全部患者溶栓治療前后采集靜脈血液標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay，ELISA）方法測定氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP） 水 平，ELISA試劑盒采用德國羅氏公司。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 冠脈再通標(biāo)準(zhǔn) 院前溶栓治療后24 h內(nèi)心電圖ST段抬高顯著降低超于50%，胸痛自溶栓治療開始后2 h內(nèi)緩解，溶栓治療后2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）峰值前移14 d內(nèi)，符合上述兩項及其以上則評定為冠脈再通[5]。

1.4.2 NT-proBNP、hs-CRP正 常 參 考 值 NT-proBNP<125 pg/mL，hs-CRP<3 mg/L[6-7]。

1.4.3 采用電話、門診、家庭等綜合方式隨訪5年，統(tǒng)計分析兩組心血管事件（心絞痛、心力衰竭和急性心肌梗死）再發(fā)生率的差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冠脈再通率比較 觀察組冠脈再通率明顯高于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.01，P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者冠脈再通率比較 例（%）

2.2 兩組治療前后NT-proBNP、hs-CRP水平比較 治療前，兩組NT-proBNP、hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，觀察組NT-proBNP、hs-CRP水平明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后NT-proBNP、hs-CRP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后NT-proBNP、hs-CRP水平比較（±s）

hs-CRP mg/L組別 NT-proBNP pg/mL治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=45）149.35±15.32 121.24±40.35 13.97±3.41 5.42±3.21對照組（n=44）148.22±14.98 141.34±38.16 13.24±4.01 12.58±4.01 t值 0.98 3.64 1.05 2.98 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組患者心血管事件再發(fā)生率比較 觀察組心血管事件（心絞痛再發(fā)、AMI再發(fā)和心力衰竭）發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者心血管事件再發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常見的心血管疾病類型之一，嚴(yán)重威脅人類的身體和心理健康[8]。大部分急性心肌梗死患者是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上導(dǎo)致斑塊易損，導(dǎo)致粥樣斑塊破裂、出血、血小板激活、血小板集聚和內(nèi)皮下膠原蛋白暴露，最終形成冠狀動脈內(nèi)血栓形成，冠狀動脈血管閉塞，心肌細(xì)胞缺血壞死。溶栓治療是治療急性缺血性心肌梗死的重要手段之一，其中溶栓具有時間依賴性，病程1 h內(nèi)溶栓效果最佳[9]。準(zhǔn)確把握溶栓時機，早期溶栓治療有助于改善急性心肌梗死患者的預(yù)后，降低心血管再發(fā)風(fēng)險[10]，院前溶栓治療顯著增加1 h內(nèi)溶栓比例。大部分急性心肌梗死患者由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致斑塊破裂出血、激活血小板們形成冠脈內(nèi)血栓，導(dǎo)致血管閉塞，心肌細(xì)胞壞死，導(dǎo)致炎癥活動指標(biāo)hs-CRP水平顯著升高[11]。CRP通過誘導(dǎo)補體系統(tǒng)損傷冠狀動脈內(nèi)膜細(xì)胞，促進單核細(xì)胞釋放和分泌炎癥組織因子，促進靜脈血栓形成，并隨著炎癥反應(yīng)程度的加重，機體釋放金屬蛋白酶和組織溶解酶，冠脈粥樣斑塊在外力作用下導(dǎo)致斑塊受損。超敏C反應(yīng)蛋白增高提示機體炎癥活動期，在機體損傷6 h內(nèi)迅速增高，約18 h內(nèi)達到高峰值。因此，hs-CRP與冠脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展緊密相關(guān)，其可作為心血管事件再發(fā)風(fēng)險的特異性炎癥標(biāo)記物。同時，急性心肌梗死患者心室壁張力增加、心肌細(xì)胞缺氧缺血導(dǎo)致NT-proBNP升高，并激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致NT-proBNP增高，NT-proBNP、hs-CRP水平反映AMI患者的預(yù)后狀況[12]。但關(guān)于其對AMI心血管再發(fā)風(fēng)險的影響及其機制研究較少，本研究分析院前溶栓對AMI患者心血管再發(fā)風(fēng)險的影響及其與NT-proBNP、hs-CRP水平的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，院前溶栓治療患者冠脈再通率明顯增高，治療后，全部患者NT-proBNP、hs-CRP水平均呈下降傾向，其中AMI患者上述指標(biāo)均明顯低于院后溶栓治療患者且心絞痛再發(fā)、AMI再發(fā)和心力衰竭等心血管事件發(fā)生率明顯降低。相關(guān)文獻顯示，院前溶栓治療患者病死風(fēng)險顯著降低，出院率顯著增高[13-15]。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，院前溶栓治療患者冠脈再通率顯著增高，心血管事件再發(fā)風(fēng)險率顯著降低，因此，院前溶栓治療AMI患者效果更佳。早期溶栓干預(yù)明顯抑制炎癥因子和心肌缺血指標(biāo)水平，分析其原因為溶栓治療具有溶解血栓塊和動脈硬化粥樣斑塊，促進血管再通，從而緩解心肌細(xì)胞缺血缺氧，降低NT-proBNP水平，降低動脈粥樣硬化斑塊形成導(dǎo)致的炎癥程度，降低hs-CRP水平，因此，院前溶栓通過降低NT-proBNP、hs-CRP水平以有效降低心血管事件再發(fā)風(fēng)險[16-17]。

綜上所述，尿激酶院前溶栓治療有助于改善急性心肌梗死患者冠脈再通，降低心血管事件再發(fā)風(fēng)險，其可能與院前溶栓顯著抑制NT-proBNP、hs-CRP水平增加有關(guān)。

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