彭昌海 彭俊云 葉建俊

急性顱腦組織損傷可激活活化機體內的凝血系統(tǒng)造成異常的高凝病理狀態(tài)，而此種狀態(tài)及其所致的纖溶功能亢進均可加重腦組織的損害嚴重程度，最終對患者預后情況造成嚴重影響[1-4]。P-選擇素（P-selectin）是黏附分子選擇素家族中的一個重要成員，其主要表達在已激活活化的血小板和血管內皮細胞表面，通過介導細胞最初的黏附啟動過程而在白細胞黏附、遷移等級聯(lián)過程中發(fā)揮重要的生理學作用。P-selectin與機體免疫防御系統(tǒng)生理功能，以及大部分疾病之間均存在十分密切的相關性，尤其在炎癥感染反應、血管內血栓形成、腫瘤細胞遠處轉移等病理生理過程中發(fā)揮著極為重要的作用。此外，P-selectin也是血小板激活活化及釋放的特異性實驗室指標，可在某種程度上反映血小板的黏附、聚集等生理學功能[5]。血漿D-二聚體（D-Dimer）是纖維蛋白單體由活化因子Ⅷ交聯(lián)作用后，再經(jīng)過纖溶酶水解作用而產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，其由D區(qū)α、β、γ段構成，易與E片段形成結構比較穩(wěn)定的復合物，尤其在血漿中穩(wěn)定性更好，且具有較高的敏感性和特異性，可作為反應機體內高凝病理狀態(tài)和纖溶功能異?？哼M的特異性實驗室標志物，對高凝和血栓疾病的臨床診斷、療效評估和疾病預后判斷等多方面均具有十分重要的臨床價值。如果血清D-Dimer表達水平明顯增高則提示體內存在著高凝病理狀態(tài)或間接性提示體內有促高凝的因素存在，且已激活火化了凝血的內源或外源途徑。D-Dimer則可反映高凝異常狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶等[6]。因此本研究擬探討血清P-selectin在監(jiān)測急性顱腦損

傷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例急性顱腦損傷患者均為本院神經(jīng)外科2012年1月-2014年12月收治入院的患者，其中男60例，女30例，平均年齡（46.7±13.3）歲；腦出血44例，硬膜外血腫20例，硬膜下血腫16例，腦組織挫裂傷10例；均在傷后24 h內入院。所有患者均符合下列標準：（1）無心肺復蘇及休克等情況；（2）無急診手術治療史；（3）無心肺肝腎等重要臟器組織及其他系統(tǒng)性疾病；（4）患者均在24 h內進行顱腦影像學檢查（CT或MRI），并明確為單純性顱腦損傷。所有患者根據(jù)GCS評分分為輕型組（30例，GCS 9~12分），中型組（30例，GCS 6~9分）和重型組（30例，GCS 3~6分）。所有患者均常規(guī)予以脫水、抗感染及腦保護藥物治療，部分患者入院后行開顱血腫清除術或去骨瓣減壓術治療，同期選擇30例門診健康體檢者作為對照組。

1.2 血清P-selectin及D-Dimer檢測方法 所有患者在發(fā)病后第1、3、7天和對照組均在清晨空腹狀態(tài)下抽取5 mL肘部靜脈血液，3000 r/min離心處理10 min后吸取上層血清。采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清P-selectin及D-Dimer表達水平。所有血清標本均需在預實驗后全部檢測結束，D-Dimer檢測試劑盒購自上海太陽生物技術有限公司，P-選擇素試劑盒購自邁新生物技術公司，所有實驗步驟均嚴格按照試劑盒操作規(guī)程進行，通過比色及標準曲線求得血清D-Dimer和P-selectin表達水平。

1.3 統(tǒng)計學處理 本研究實驗數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0軟件分析，計量資料采用方差分析和t檢驗，相關性采用Spearman等級相關系數(shù)予以分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同臨床分型急性顱腦損傷患者血清P-selectin及D-Dimer表達水平比較 各組急性顱腦損傷患者血清P-selectin及D-Dimer表達水平均明顯高于對照組，且隨著臨床分型逐漸加重，血清P-selectin及D-Dimer表達水平明顯升高，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 不同臨床分型急性顱腦損傷患者血清P-selectin及D-Dimer表達水平比較（x-±s）

2.2 兩組不同時間血清P-selectin及D-Dimer表達水平變化 急性顱腦損傷患者發(fā)病后第1、3及7天血清P-selectin及D-Dimer表達水平均明顯高于對照組，且隨著發(fā)病日期逐漸延長，血清P-selectin及D-Dimer表達水平明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組不同時間血清P-selectin及D-Dimer表達水平變化（±s）

表2 兩組不同時間血清P-selectin及D-Dimer表達水平變化（±s）

*與對照組比較，*P<0.05；#與第1天比較，P<0.05；△與發(fā)病后第3天比較，P<0.05

組別 時間 P-selectin（ng/mL）D-Dimer（μg/L）對照組（n=30）發(fā)病后第1天 16.1±3.4 342.7±125.6急性顱腦損傷組（n=90）發(fā)病后第1天 43.7±6.2* 5474.2±1175.4*發(fā)病后第3天 31.5±5.5*# 3736.4±968.3*#發(fā)病后第7天 25.6±4.7*#△ 1987.1±537.8*#△

2.3 血清P-selectin表達與D-Dimer表達的相關性分析 血清P-selectin表達與D-Dimer表達呈正相關性關系（r=0.635，P<0.05）。

3 討論

急性顱腦損傷是臨床發(fā)生率較高的創(chuàng)傷性顱腦疾病，腦組織嚴重損傷后產(chǎn)生的腦微循環(huán)狀態(tài)障礙是導致腦微血栓和腦組織水腫等病理改變的重要基礎，而損傷后出現(xiàn)的炎癥反應和微循環(huán)功能明顯改變可對患者病情發(fā)展及預后情況造成嚴重影響[7-8]。血管早期損傷事件可使得血小板和白細胞大量

黏附在受到損傷的血管壁上，與血管內皮細胞發(fā)生相互作用，與血管內血栓形成及炎癥病理改變成密切的相關性。又比如在炎癥病理狀態(tài)下，血管內皮細胞和白細胞過度黏附和作用，可導致白細胞明顯激活活化，并合成和釋放大量炎性介質因子，從而誘發(fā)和促進隨后的一系列病理生理過程，上訴

因素均是導致血栓性疾病等臟器持續(xù)或復加損傷的重要原因。D-dimer是機體內交聯(lián)纖維蛋白降解而產(chǎn)生的物質，也是降解物中特異性程度較高的部分，可特異性反映異常高凝病理狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶功能亢進的實驗室指標[9-10]。血清D-dimer表達水平顯著性升高，提示患者體內出現(xiàn)異常高凝血狀態(tài)，繼發(fā)性纖溶功能亢進及凝血因子消耗過度等現(xiàn)象存在。D-dimer是實驗室常選擇用于檢測機體纖溶系統(tǒng)是否被激活活化的敏感性標記物。由于其為交聯(lián)纖維蛋白原降解而產(chǎn)生的一種特異性產(chǎn)物，其血清表達水平明顯增高提示機體內繼發(fā)性纖溶活性功能顯著性增強。D-dimer還是一種結構比較穩(wěn)定的實驗室標記物，不受受到體內外各種因素的影響作用，故可作為高凝病理狀態(tài)和纖溶功能亢進的特異性實驗室指標。D-dimer反應凝血纖溶功能異常的特異性較強，可以作為判斷早期顱腦損傷患者預后情況的敏感性指標。D-dimer表達水平明顯升高，多提示血管內血栓形成與繼發(fā)性纖溶現(xiàn)象的出現(xiàn)。此結果說明，顱腦損傷患者在急性期內纖維蛋白原形成和降解現(xiàn)象較為明顯，即顱腦損傷急性期內出現(xiàn)凝血功能的異常。

P-selectin主要存在于血小板α-顆粒和Weibel-Palade小體上，可有效介導中性粒細胞在急性顱腦損傷組織中出現(xiàn)大量聚集、黏附及浸潤等現(xiàn)象[11]，從而明顯改變腦組織循環(huán)血流狀態(tài)，進而合成、釋放較多的炎性細胞因子等[12]，最終導致腦細胞嚴重受損，破壞血腦屏障保護系統(tǒng)，誘發(fā)嚴重的腦組織水腫[13-14]。目前研究認為，血小板、內皮細胞與白細胞的相互作用主要依賴于P-選擇素與配體PSGL-1的黏附介導作用，上述細胞間相互作用促進了血栓和炎癥網(wǎng)絡的形成[15]。表現(xiàn)為凝血異?？烧T發(fā)炎癥反應，炎癥反應也可促進血管內血栓的形成，而P-選擇素依賴的細胞黏附作用機制可將二者緊密聯(lián)系起來。作為血小板/內皮細胞活化標志和細胞初始黏附作用的啟動受體，P-選擇素可通過蛋白質和基因轉錄兩次表達方式，發(fā)揮病理生理效應[16]。如上述，其可通過存在于白細胞表面PSGL-1，介導血小板、內皮細胞及白細胞間的細胞黏附，以及白細胞沿血管壁于內皮滾動，啟動和促進血栓形成及局部白細胞黏附聚集。活化后血小板明顯表達P-選擇素，后者結合于白細胞可促使其表達組織因子（TF）[17]。釋放入血的TF，即可與血中FVIIa結合形成FVIIa/TF復合物，始動血栓形成過程中的凝血反應。相關研究表明，P-選擇素不僅與PSGL-1介導血小板與單核細胞/巨噬細胞等白細胞黏附作用，促使這些白細胞表達釋放TF并形成含脂質微顆粒，然后與活化的血小板膜融合，啟動凝血過程；并通過激活外源性凝血途徑，產(chǎn)生纖維蛋白，引發(fā)血栓前高凝狀態(tài)[18]。亦可通過血小板橋調節(jié)白細胞間相互作用，并介導白細胞與內皮細胞的相互反應?；罨陌准毎粌H能釋放組織蛋白酶和彈性蛋白酶，水解組織因子途徑抑制物，進一步激活血小板和凝血因子V，還能釋放活性氧，直接或間接地激活或損傷血管內皮，從而加速血栓形成過程[19]。研究表明，P-選擇素介導參與的血小板/內皮細胞黏附及血管壁炎癥狀態(tài)，是導致包括動靜脈血栓形成新的發(fā)病機制[20]。最近從深靜脈血栓（DVT）中也證實，伴隨著患者內皮細胞、血小板和白細胞活化及含TF微顆粒等產(chǎn)物增加，P-選擇素介導了它們的黏附結合及相互作用。因此隨著血小板/內皮細胞與白細胞相互作用，以及由此促進形成的血栓和炎癥網(wǎng)絡新認識在血栓性疾病中的重要意義引起關注，因而對于P-選擇素及其依賴的黏附機制亦越愈給予重視。

本研究結果顯示，各組急性顱腦損傷患者血清P-selectin及D-Dimer表達水平均明顯高于對照組，且隨著臨床分型逐漸加重，血清P-selectin及D-Dimer表達水平明顯升高；隨著發(fā)病日期逐漸延長，血清P-selectin及D-Dimer表達水平明顯降低，血清P-selectin表達與D-Dimer表達呈正相關性關系。此結果提示急性顱腦損傷后的炎癥反應明顯增強，P-selectin在炎癥反應的初期階段起著極為重要的作用，其表達水平與顱腦損傷的嚴重程度有著顯著性的相關性，其與血清D-Dimer在顱腦損傷嚴重程度評估、療效判斷及預后預測等方面均有重要的臨床價值。

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