秦宏興 劉慶文 吳愛(ài)華

腹股溝區(qū)是位于下腹壁與大腿交界的三角區(qū)，腹股溝疝是指人體腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝區(qū)缺損部位向體表突出而形成的疝，又稱(chēng)“疝氣”，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝有先天性和后天性?xún)煞N，腹股溝斜疝從位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（腹橫筋膜卵圓孔）突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝淺環(huán)（皮下環(huán)），可進(jìn)入陰囊中，占腹股溝疝的95%。右側(cè)比左側(cè)多見(jiàn)，男女發(fā)病率之比為15：1。腹股溝直疝從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，不進(jìn)入陰囊，僅占腹股溝疝的5%。老年患者中直疝發(fā)生率有所上升，但仍以斜疝為多見(jiàn)。若不及時(shí)治療，容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。該病是一種常見(jiàn)的普外科疾病，治療上主要依賴(lài)于外科手術(shù)[1]。開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)是1989年由Lichtenstein提出，并成為治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，隨著近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)（TAPP）和腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）被越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于老年腹股溝疝的治療，傳統(tǒng)的開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的地位也受到了挑戰(zhàn)[2]。本文旨在探討兩種術(shù)式的療效優(yōu)劣差異，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月-2013年5月本院收治的66例老年腹股溝疝患者，男42例，女24例；年齡55~74歲，平均（61.3±8.1）歲。所有患者均為單側(cè)可復(fù)性疝，可耐受全身麻醉，ASA分級(jí)1~2級(jí)。隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，其中觀(guān)察組33例，男21例，女12例；年齡56~74歲，平均（60.1±8.8）歲。對(duì)照組33例，男21例，女12例；年齡55~72歲，平均（60.3±7.3）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù) 術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，術(shù)前0.5 h靜脈滴注抗生素。硬膜外麻醉后，患者取平臥位，墊高下肢，于腹股溝區(qū)作長(zhǎng)度約6 cm斜行切口，逐層分離皮下各層組織，注意切勿損傷重要神經(jīng)及血管，在內(nèi)環(huán)口到恥骨結(jié)節(jié)處找出疝囊，沿疝囊精索內(nèi)后方分離，游離疝囊頸，將疝囊高位結(jié)扎，對(duì)腹橫筋膜的缺損進(jìn)行縫補(bǔ)，選擇美國(guó)巴德補(bǔ)片，用3.0聚丙烯縫線(xiàn)將補(bǔ)片固定，固定滿(mǎn)意后檢查有無(wú)出血點(diǎn)。清點(diǎn)手術(shù)器械后關(guān)閉切口。

1.2.2 腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù) 術(shù)前常規(guī)禁食、禁水，于術(shù)前0.5 h靜脈滴注抗生素。麻醉方式選擇全麻，取仰臥位，墊高下肢，于患者臍旁2 cm處作一長(zhǎng)約1 cm橫切口，將腹直肌前鞘切斷，游離腹膜前間隙，術(shù)者將食指作鈍性分離，形成一腔隙。將Trocar及腹腔鏡一同置入，充入CO2建立氣腹，保持壓力13 mm Hg左右，腔鏡直視下在肚臍與恥骨中心置入套管，充分游離腹膜前間隙，逐層分離各層組織，暴露疝囊，將疝囊從腹壁處剝離，同時(shí)將聚丙烯補(bǔ)片平鋪于腹腔，根據(jù)缺損部位大小調(diào)整，然后用訂合器固定，滿(mǎn)意后檢查有無(wú)出血點(diǎn)，排出氣腹，清點(diǎn)手術(shù)器械后逐層縫合切口。術(shù)后沙袋傷口加壓1 d。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)中記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后記錄兩組疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥的發(fā)生情況以及腹股溝疝的復(fù)發(fā)率，所有試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)均錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中記錄數(shù)據(jù)比較 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組略長(zhǎng)，而術(shù)中出血量低于對(duì)照組，兩指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中記錄數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 兩組術(shù)中記錄數(shù)據(jù)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血（mL）觀(guān)察組（n=33）75.43±2.52 10.63±4.38對(duì)照組（n=33）58.25±9.31 18.53±9.92 t值 10.2324 4.1850 P值 0.0000 0.0000

2.2 兩組術(shù)后記錄數(shù)據(jù)的比較 觀(guān)察組疼痛時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀(guān)察組住院費(fèi)用略高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=123.3502，P=0.0000），見(jiàn)表 2。

表2 兩組術(shù)后記錄數(shù)據(jù)的比較（±s）

表2 兩組術(shù)后記錄數(shù)據(jù)的比較（±s）

組別 術(shù)后疼痛時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）觀(guān)察組（n=33）0.95±0.48 4.52±1.16 7898.5±95.3對(duì)照組（n=33）1.86±0.75 7.96±1.58 5383.4±68.1 t值 5.8707 10.0818 123.3502 P值 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率的比較 術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥包括陰囊血腫、切口感染及術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛，觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%，對(duì)照組為9.09%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀(guān)察組術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組有1例（3.03%）復(fù)發(fā)再次行手術(shù)治療，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

腹股溝疝是指人體腹腔內(nèi)臟器通過(guò)腹股溝區(qū)缺損部位向體表突出而形成的疝，又稱(chēng)“疝氣”，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系，可分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝兩種。腹股溝斜疝有先天性和后天性?xún)煞N，腹股溝斜疝從位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（腹橫筋膜卵圓孔）突出，向內(nèi)下，向前斜行經(jīng)腹股溝管，再穿出腹股溝淺環(huán)（皮下環(huán)），可進(jìn)入陰囊中，占腹股溝疝的95%。右側(cè)比左側(cè)多見(jiàn)，男女發(fā)病率之比為15∶1。腹股溝直疝從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)內(nèi)環(huán)，不進(jìn)入陰囊，僅占腹股溝疝的5%。該病是一種常見(jiàn)的普外科疾病，治療上主要依賴(lài)于外科手術(shù)對(duì)患者腹股溝區(qū)薄弱或缺損部位進(jìn)行修補(bǔ)，關(guān)閉腹壁缺損，重建腹壁解剖結(jié)構(gòu)，防止內(nèi)容物再次脫出[3-4]。

傳統(tǒng)縫合式是以腹壁自身肌肉作為缺損部位的修補(bǔ)材料，術(shù)中需要將不同組織牽拉縫合，造成原有結(jié)構(gòu)的破壞，加上縫合過(guò)程中張力大，容易被撕裂，極大的影響了術(shù)后的康復(fù)[5]。開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)是1989年由Lichtenstein提出，并成為治療腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有操作簡(jiǎn)便、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，可在局麻下進(jìn)行，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，基層醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)[6]。

開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)難度相對(duì)小，易于臨床醫(yī)師掌握[7]；（2）可在局部麻醉下實(shí)施，手術(shù)費(fèi)及耗材費(fèi)相對(duì)低，對(duì)于貧困家庭更為理想；（3）可用于巨大陰囊疝、嵌頓疝及滑疝的治療[8]。但該術(shù)式仍存在一定局限性，術(shù)中分離皮下及肌肉組織時(shí)容易傷及重要組織器官，術(shù)后補(bǔ)片出現(xiàn)感染等并發(fā)癥[9-10]。據(jù)報(bào)道，開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)術(shù)后補(bǔ)片感染率約為0~10.5%，而感染后的患者常需再次手術(shù)取出補(bǔ)片。另外一個(gè)并發(fā)癥就是術(shù)后慢性疼痛，發(fā)生率約為20%[11]。

近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)逐漸取代開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)成為治療腹股溝疝的主流方式，可分為腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)（TAPP）和腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP），與其他手術(shù)方式相比，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀(guān)察組采用腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）治療，結(jié)果顯示，術(shù)中出血量觀(guān)察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組略長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后觀(guān)察組疼痛時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而復(fù)發(fā)率相比無(wú)太大差異。

TEP手術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中建立良好的腹膜外間隙[12]。分離腹膜外間隙時(shí)應(yīng)識(shí)別并暴露重要的解剖標(biāo)志，包括髂恥束、腹壁下血管、精索、恥骨梳韌帶和圓韌帶。通過(guò)疝囊與腹膜下解剖的關(guān)系判斷疝氣類(lèi)型，同時(shí)選擇合適的補(bǔ)片，正確的將補(bǔ)片植入，盡量避免損及重要組織。修補(bǔ)后關(guān)閉恥骨肌孔、檢查補(bǔ)片固定是否牢固是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。補(bǔ)片的大小應(yīng)覆蓋恥骨肌孔，外側(cè)達(dá)到髂腰肌，內(nèi)側(cè)超過(guò)中線(xiàn)，上方位于聯(lián)合肌以上，下方超過(guò)恥骨梳韌帶下2 cm并覆蓋股環(huán)[13]。TEP術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是陰囊水腫，且最常見(jiàn)于復(fù)發(fā)疝和巨大斜疝。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)陰囊水腫的患者，處理上可采用穿刺抽出液體、加壓包扎、理療等，一般數(shù)天后可痊愈。TEP手術(shù)相比于開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后疼痛輕，當(dāng)天即可下床活動(dòng)，無(wú)張力縫合，未破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，減輕了腹部創(chuàng)傷，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率[14-15]。值得一提的是，腹腔鏡手術(shù)仍存在不足，即腔鏡需在全麻進(jìn)行手術(shù)，一定程度的增加了治療費(fèi)用，再加上腔鏡技術(shù)難度高，需要臨床醫(yī)生具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)才可實(shí)施，因此，該術(shù)式推廣也收到了一定程度的限制[6-7]。

綜上所述，腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)具有術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、疼痛輕微的優(yōu)點(diǎn)，明顯優(yōu)于開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，值得在臨床上予以推廣。

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