郭丹林 藍怡婷 莊兆紅

血液透析是治療終末期腎病的有效手段，通過血液透析來部分代替患者的腎臟功能，從而達到延長患者生命的目的，隨著維持性血液透析時間的延長，患者本身也會存在較多并發(fā)癥[1]。營養(yǎng)不良是維持性血液透析治療患者的常見并發(fā)癥，由于長期受到疾病折磨，患者的健康狀況不容樂觀，再加上長期實施血液透析，如果不能保證患者的營養(yǎng)狀況，會嚴重的影響患者的治療效果及生活質(zhì)量[2]。營養(yǎng)護理是近年來的一種新型護理理念，主要關(guān)注點在于患者的營養(yǎng)狀況，為疾病的治療和控制提供必要輔助[3]。筆者近年來嘗試將營養(yǎng)護理應用于終末期腎病血液透析患者取得了較好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月-2014年8月本院收治的100例行維持性血液透析治療的終末期腎病患者，其中男55例，女45例；年齡39~71歲，平均（52.4±4.9）歲；其中原發(fā)性腎小球腎炎38例，繼發(fā)性腎小球腎炎24例，糖尿病腎病22例，高血壓性腎病12例，梗阻性腎病4例；透析時間1~6年，平均（3.9±1.2）年。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各50例，兩組患者在年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納排標準 納入標準：（1）腎小球濾過率6~10 mL/min，血肌酐>707 μmol/L，有明顯尿毒癥表現(xiàn)；（2）年齡>18歲；（3）透析時間≥1年；（4）透析頻率3次/周；（5）意識清醒，具有良好的溝通交流能力；（6）知情同意參與本次研究。排除標準：（1）合并有其他器質(zhì)性病變患者；（2）嚴重消化道疾病或代謝性疾病患者；（3）合并精神疾病、存在溝通障礙或拒絕配合者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均采用德國費森尤斯公司生產(chǎn)的血液透析機進行維持性血液透析，面積1.2 m2以上，透析流量500 mL/min，血流量220 mL/min，血管通路為動靜脈內(nèi)瘺，低分子肝素抗凝。透析時間4 h/次，3次/周。

1.3.2 護理方法 對照組患者采取常規(guī)護理措施；觀察組患者則在常規(guī)護理基礎上實施營養(yǎng)護理。采用5 d膳食記錄法對患者每天的營養(yǎng)攝入情況進行統(tǒng)計，并評估患者的營養(yǎng)狀況[4]。根據(jù)記錄及評估結(jié)果制定針對性的營養(yǎng)護理方案，要求確?；颊叩臓I養(yǎng)攝入達到以下標準：（1）攝入蛋白質(zhì)1.2~1.4 g/（kg·d），并盡量選取優(yōu)質(zhì)高生物效價蛋白質(zhì)如瘦肉、牛奶、雞蛋等，控制植物蛋白攝入，如豆類制品、花生等；（2）患者攝入熱量控制在138.07~146.44 kJ/（kg·d），攝入熱量的主要來源為脂肪和糖類，糖類攝入量控制在5~6 g/（kg·d），脂肪則控制在 1.3~1.7 g/（kg·d），糖類攝入以主食為主，脂肪攝入則盡量以植物脂肪為主[5-6]；（3）注意補充維生素及微量元素，鼓勵患者多食用蔬菜、水果、干果等[7]。在以上基礎上，根據(jù)患者的需求不同進行營養(yǎng)食譜的制定，為患者提供良好的營養(yǎng)供應。注意治療期間患者的健康宣教工作，耐心向患者說明營養(yǎng)補充的重要性和對疾病治療的意義，認真回答患者提出的問題，多與患者進行交流，調(diào)整營養(yǎng)計劃，最大程度取得患者的配合，為營養(yǎng)護理創(chuàng)造條件。在宣教時要注意患者的文化程度和理解能力，講解盡量避免使用過多的專業(yè)術(shù)語，說明要具體，培養(yǎng)患者的自我管理意識和行為[8]。

1.4 觀察指標

1.4.1 營養(yǎng)狀態(tài)評估 采用營養(yǎng)不良炎癥評分（MIS）對患者的營養(yǎng)狀況進行統(tǒng)計對比，MIS評分包括病史、體檢、體重指數(shù)（BMI）和相關(guān)實驗室檢查內(nèi)容，共包括10個條目，每個條目評分0~3分，總分0~30分，0分視為營養(yǎng)正常，30分則視為嚴重營養(yǎng)不良，分值越低說明患者的營養(yǎng)狀況越好[9-10]。

1.4.2 血液生化指標 對患者的血漿白蛋白、血紅蛋白以及肌酐水平進行測定，分別于干預前后取清晨空腹血3 mL送檢。

1.4.3 生活質(zhì)量評價 采用生活質(zhì)量量表（SF-36）進行患者生活質(zhì)量的評定，該量表共包括8個維度，分別為一般健康狀況、生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會職能、情感職能、心理健康，每個維度4個問題，以一般健康狀況、生理功能、生理職能、軀體疼痛統(tǒng)計患者的軀體健康總評，精力、社會職能、情感職能、心理健康統(tǒng)計心理健康總評，每個維度分值0~100分，分值越高說明生活質(zhì)量越好[11-12]。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，兩組患者的變化值先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布則計量資料用（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用 字2檢驗，不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)狀況比較 兩組患者的營養(yǎng)狀況對比顯示，干預前兩組患者的體重指數(shù)、白蛋白、肌酐、血紅蛋白以及MIS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后觀察組患者的體重指數(shù)、白蛋白、肌酐、血紅蛋白均高于對照組，而MIS評分低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后的營養(yǎng)狀況比較（x-±s）

2.2 兩組患者生活質(zhì)量比較 干預前兩組患者的生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后觀察組患者的一般健康狀況、生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會職能、情感職能、軀體健康總評、心理健康總評均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

營養(yǎng)不良是維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥，有文獻[13]統(tǒng)計顯示在西方國家中發(fā)病率高達18%~70%，而在我國發(fā)病率則為20%~60%，是影響血液透析患者治療效果、生活質(zhì)量的重要因素。血液透析患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的營養(yǎng)因素較多，例如透析不充分、感染性疾病影響、營養(yǎng)攝入量不足以及透析膜生物不相容等，而營養(yǎng)攝入量的不足則是重要因素之一[14-15]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和進步，臨床越來越重視患者生活質(zhì)量的提升，血液透析患者的營養(yǎng)狀況也成為了護理工作中的重點問題[16]。從實際臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)，導致血液透析患者營養(yǎng)不良的主要原因包括以下幾點：（1）過于嚴格的限制飲食，尤其是控制蛋白質(zhì)的攝入；（2）過度重視肌酐水平，擔心血糖、血脂的升高導致糖類和脂肪的攝入量不足；（3）飲食結(jié)構(gòu)不合理，蛋白質(zhì)、糖類、脂肪的攝入構(gòu)成比例不合理，動物蛋白和植物蛋白的攝入量不合理等[17]。在營養(yǎng)護理過程中，需要重視這些問題，并針對性的實施應對措施，來達到改善患者營養(yǎng)狀況的目的[18]。

表2 兩組患者干預前后的生活質(zhì)量比較（x-±s） 分

從本文研究數(shù)據(jù)來看，營養(yǎng)護理措施能夠有效地改善患者的營養(yǎng)不良狀況，干預前兩組患者的體重指數(shù)、白蛋白、肌酐、血紅蛋白以及MIS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后觀察組患者的體重指數(shù)、白蛋白、肌酐、血紅蛋白均高于對照組，而MIS評分低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這說明在營養(yǎng)護理干預下患者的營養(yǎng)不良狀況得到了有效改善。而從生活質(zhì)量評價來看，干預前兩組患者的生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后觀察組患者的一般健康狀況、生理功能、生理職能、軀體疼痛、精力、社會職能、情感職能、軀體健康總評、心理健康總評均優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這個研究結(jié)論與謝巧玲等[19-20]的結(jié)論相一致，說明在營養(yǎng)護理干預下有效地改善了患者的生活質(zhì)量，值得一提的是觀察組不但軀體健康總評得到了顯著提升，心理健康總評也有明顯改善。

綜上所述，維持性血液透析治療的終末期腎病患者往往營養(yǎng)狀況較差，實施合理的營養(yǎng)護理能夠顯著的改善患者的營養(yǎng)水平及生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣和應用。

[1]陳香美.中國終末期腎臟疾病的現(xiàn)狀問題和對策[J].中國實用內(nèi)科雜志，2010，30（7）：585-586.

[2]雷紅英.血液透析和腹膜透析患者生活質(zhì)量及其相關(guān)因素研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（22）：36-37.

[3]楊軍，巨蘭，馬培龍，等.CAPD患者治療早期微炎癥狀態(tài)及其相關(guān)因素分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（24）：57-58.

[4]孫孟里.臨床營養(yǎng)學[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2013：356.

[5]何愛萍，何海玉.慢性腎功能衰竭的營養(yǎng)與飲食[J].醫(yī)學理論與實踐，2005，18（2）：128-130.

[6]陳彤.64例尿毒癥透析患者情緒障礙的調(diào)查及原因的初步分析[J].醫(yī)學信息，2010，23（9）：51-52.

[7]顏紅英，陳麗玉，潘曉華.抑郁焦慮障礙共病病人的護理干預[J].全科護理，2011，9（20）：1813-1815.

[8]秦潔，趙紅，汪彬，等.血液透析患者生活質(zhì)量及其影響因素的調(diào)查[J].解放軍護理雜志，2010，27（2）：185-187.

[9]陳亞民.維持性血液透析患者心理護理干預的效果分析[J].護士進修雜志，2012，27（18）：1699-1700.

[10]梁細妹，高淑清，區(qū)秀麗，等.卡片式的健康教育卡在維持性血液透析患者中的應用及效果[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（3）：155-156.

[11]方桂蓮，王成付.多種血液凈化聯(lián)合治療尿毒癥并發(fā)癥的療效觀察及護理[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（2）：343-345.

[12]許雪華.心理護理干預對血液透析患者負性情緒和生活質(zhì)量的影響[J].齊魯護理雜志，2012，18（3）：16-17.

[13]羅玲，雷延蘭.心理干預對尿毒癥患者血液透析期護理的效果研究[J].重慶醫(yī)學，2013，42（5）：593-594.

[14]冷成香，曹文媚，趙岳.有氧運動對維持性血液透析患者的干預效果[J].中華護理雜志，2012，47（8）：698-700.

[15]胡帶翠.慢性腎衰竭病人血液透析的護理進展[J].全科護理，2012，10（9）：822-854.

[16]何計南，肖海清，田政湘.尿毒癥維持性血液透析患者睡眠狀況影響因素分析[J].重慶醫(yī)學，2010，39（11）：1425-1427.

[17]吳杏，葉任高，汪濤，等.腹膜透析與血液透析病人生活質(zhì)量與營養(yǎng)狀況的關(guān)系[J].中山大學學報，2003，24（4）：401-403.

[18]馬方，于康.營養(yǎng)科診療常規(guī)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：20-22.

[19]謝巧玲，王文龍，李云生，等.營養(yǎng)護理對維持性血液透析患者生活質(zhì)量影響的研究[J].護士進修雜志，2011，26（24）：2214-2217.

[20]朱巨奇.維持性血液透析患者的飲食調(diào)理[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2011，5（12）：122-123.