郭春花 黃秉文

隨著社會(huì)人口的老齡化趨勢(shì)加劇以及不良生活方式的增多，糖尿病也呈現(xiàn)年輕化、普遍化的發(fā)展趨勢(shì)，患者以長(zhǎng)期高血糖水平為特征，可引起多器官系統(tǒng)的并發(fā)癥，甚至造成殘疾及壽命縮短，糖尿病患者的生理、心理功能以及社會(huì)生活也受到疾病的嚴(yán)重影響[1]。臨床上尚不能治愈糖尿病，控制血糖水平是減少其并發(fā)癥的關(guān)鍵，也是目前治療的主要方向，除藥物的作用外，更依賴(lài)于患者自身長(zhǎng)期的良好的自我管理行為。動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談（Motivational Interviewing，MI）是以患者為中心的咨詢(xún)措施，鼓勵(lì)其發(fā)現(xiàn)自身問(wèn)題，使其產(chǎn)生解決問(wèn)題的內(nèi)在動(dòng)力，并將其轉(zhuǎn)化成行為上的改變，從而達(dá)到一定的治療目的[2]。本研究選取本院100例糖尿病患者作為研究對(duì)象，在觀(guān)察組中開(kāi)展動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談為基礎(chǔ)的糖尿病健康教育，與常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，旨在提高患者的自我管理意識(shí)，指導(dǎo)患者的生活行為，達(dá)到控制糖尿病患者血糖水平的臨床目標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月-2013年2月在本院內(nèi)分泌科住院治療的100例糖尿病患者，使用隨機(jī)數(shù)字表的方法將其分為觀(guān)察組和對(duì)照組各50例患者。觀(guān)察組男28例，女22例；年齡42~78歲，平均（61.5±9.2）歲；病程4~13年，平均（6.1±4.8）年；文化程度小學(xué)4例，中學(xué)28例，大學(xué)級(jí)以上18例；平均糖化血紅蛋白（HbAlc）（7.2±1.8）%。對(duì)照組男26例，女24例；年齡43~76歲，平均（62.3±8.4）歲；病程3~13年，平均（5.7±5.1）年；文化程度小學(xué)5例，中學(xué)30例，大學(xué)級(jí)以上15例；平均HbAlc（7.4±1.6）%。兩組患者的性別、年齡、病程、文化程度及血糖水平等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）空腹血糖≥7.0 mmol/L，和/或餐后2 h或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L[3]，自身抗體陰性；（2）糖尿病病史≥6個(gè)月；（3）正在接受降糖藥或胰島素治療；（4）自愿參加研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）合并傳染性疾病或心、肝、腎等其他重要臟器功能不全；（3）有語(yǔ)言、認(rèn)知、表達(dá)功能障礙或合并精神疾患；（4）住院期間不能完成該研究或無(wú)法按要求隨訪(fǎng)[3]。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)和健康教育，即每?jī)芍苓M(jìn)行一次糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)宣講，包括糖尿病的危害，并發(fā)癥的預(yù)防，生活習(xí)慣的影響等。針對(duì)不同個(gè)體制定合理的飲食和鍛煉計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士對(duì)其用藥進(jìn)行指導(dǎo)。每個(gè)月電話(huà)通知患者赴門(mén)診復(fù)查，隨訪(fǎng)6個(gè)月。

1.3.2 觀(guān)察組 在常規(guī)護(hù)理和健康教育的基礎(chǔ)上，實(shí)行動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談干預(yù)。由具有一定醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)并經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的專(zhuān)職護(hù)士分五個(gè)階段對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行訪(fǎng)談：第一階段在患者入院時(shí)進(jìn)行，訪(fǎng)談?wù)咄ㄟ^(guò)交流建立良好的溝通，對(duì)患者表示支持和理解，取得患者的信任，對(duì)患者的基本情況進(jìn)行了解。第二階段在患者完成入院檢查，了解其病情后開(kāi)展，引導(dǎo)患者思考自身存在的問(wèn)題，強(qiáng)化其健康意識(shí)，喚起患者改變行為方式的動(dòng)力。第三階段于入院后第3周開(kāi)始，根據(jù)患者改變的意愿，與其探討具體的目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)方法，幫助患者制定相應(yīng)的科學(xué)化、個(gè)體化的計(jì)劃。第四階段，患者采取行動(dòng)后每?jī)芍苓M(jìn)行一次訪(fǎng)談，訪(fǎng)談?wù)邔?duì)患者采取的行動(dòng)進(jìn)行階段性的評(píng)估和反饋，肯定其取得的效果增強(qiáng)其信心，并給予改進(jìn)的建議。第五階段的目的在于鞏固患者的行為的改變，充分利用其家庭和社會(huì)資源，提供多方位的支持，鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持，患者出院后每月進(jìn)行電話(huà)、視頻或面對(duì)面隨訪(fǎng)1~2次。一共隨訪(fǎng)6個(gè)月，每個(gè)月通知患者赴門(mén)診復(fù)查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）于干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束后6個(gè)月使用糖尿病自我效能與自我管理量表進(jìn)行評(píng)估，包括飲食、鍛煉、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理及高、低血糖預(yù)防6個(gè)方面26個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)1~5分，總分130分[4]。分?jǐn)?shù)越高表明自我效能和自我管理水平越高。（2）對(duì)比兩組患者入院時(shí)以及隨訪(fǎng)半年后的空腹血糖水平（FPG）以及糖化血紅蛋白（HbAlc）值。（3）對(duì)患者的生活質(zhì)量采用糖尿病特異性生命質(zhì)量測(cè)定量表進(jìn)行評(píng)估，包括生理、心理、社會(huì)功能及治療4個(gè)方面27個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)1~5分，總分135分[1]。得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行，一般資料使用描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我效能與自我管理評(píng)分 干預(yù)前兩組的自我效能與管理評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)隨訪(fǎng)6個(gè)月后兩組患者的評(píng)分較干預(yù)前均有提高，觀(guān)察組的平均評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組自我效能與自我管理評(píng)分比較（x-±s） 分

2.2 空腹血糖及糖化血紅蛋白 兩組干預(yù)前的空腹血糖和糖化血紅蛋白值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪(fǎng)6個(gè)月后兩組的空腹血糖和糖化血紅蛋白較之前均有明顯下降，且觀(guān)察組的平均空腹血糖低于對(duì)照組（P<0.05），在糖化血紅蛋白上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組FPG及HbAlc比較（x-±s）

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分 兩組干預(yù)前的生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪(fǎng)6個(gè)月后觀(guān)察組各項(xiàng)評(píng)分較之前均有明顯提高，而對(duì)照組僅在治療成果上較干預(yù)前有顯著提高（P<0.05）；6個(gè)月后觀(guān)察組在各個(gè)維度上的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

不科學(xué)的飲食、鍛煉、工作以及生活環(huán)境的變化是近年來(lái)各種慢性疾病發(fā)病率上升的重要因素，在我國(guó)人群中，成人中糖尿病的發(fā)病率已達(dá)9.7%，作為需長(zhǎng)期堅(jiān)持治療的慢性進(jìn)展性疾病，改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知和行為方式對(duì)治療有重大的意義[5]。動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談（MI）于20世紀(jì)90年代初被提出，是以訪(fǎng)談的形式通過(guò)與患者的交流溝通發(fā)現(xiàn)并解決其行為與情緒轉(zhuǎn)變過(guò)程中的矛盾和困難，促進(jìn)其良好行為模式的形成，這一理論經(jīng)過(guò)二十多年的更新與完善，以及國(guó)內(nèi)外臨床工作者和相關(guān)研究人員的臨床觀(guān)察，在醫(yī)學(xué)衛(wèi)生健康教育上已顯示出了良好的應(yīng)用前景[6]。動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談扎實(shí)的理論基礎(chǔ)以及臨床的可操作性，使其推廣應(yīng)用到醫(yī)療保健的各個(gè)領(lǐng)域，國(guó)外用于酒精依賴(lài)者、吸毒者及藥物濫用者的不良行為的戒除的報(bào)道較多，也有應(yīng)用于高血壓、糖尿病、肥胖等較常見(jiàn)疾病的研究，國(guó)內(nèi)則多見(jiàn)于輔助疏導(dǎo)患者的不良情緒以及提高其對(duì)醫(yī)囑的依從性[7-8]。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（x-±s） 分

自我效能是指人們對(duì)自己實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是個(gè)體對(duì)自己能夠取得成功的信念，自我效能決定了人們?nèi)绾胃惺堋⑷绾嗡伎?、如何自我激?lì)以及如何行為，患者自我效能的提高可使其用更積極的心態(tài)面對(duì)疾病，促進(jìn)對(duì)自身行為的管理[9]。自我效能的高低并非由先天決定的，它可以通過(guò)個(gè)體與環(huán)境的相互作用以及社會(huì)經(jīng)歷獲得，成功經(jīng)驗(yàn)的累積也可以提升自我效能，此外，他人的言語(yǔ)鼓勵(lì)和行為支持對(duì)自我效能也有一定的影響效果，患者從外界獲得的正面的引導(dǎo)越多，也會(huì)產(chǎn)生更加積極的情緒，從而改善其生理狀態(tài)，調(diào)節(jié)行為方式，同時(shí)又進(jìn)行認(rèn)知水平的反饋評(píng)價(jià)[10-11]。

本研究對(duì)比了動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談與常規(guī)健康教育對(duì)糖尿病患者的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組在干預(yù)半年后自我效能和自我管理水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；其平均空腹血糖也低于對(duì)照組（P<0.05），但糖化血紅蛋白的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在生活質(zhì)量評(píng)分的比較上，觀(guān)察組在各個(gè)方面均要高于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談在本次研究中取得了較滿(mǎn)意的干預(yù)結(jié)果。接受動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談的患者在隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)其大部分都養(yǎng)成了良好的飲食和鍛煉習(xí)慣，特別是在用藥行為的遵囑程度上有較大的改進(jìn)，而且大部分患者都能規(guī)律的進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，有一定的預(yù)防高、低血糖發(fā)生的措施。這些良好的自我護(hù)理習(xí)慣對(duì)患者的生理代謝有積極的作用，因而血糖控制較平穩(wěn)，生活質(zhì)量也隨之提高。錢(qián)俊英[12]在對(duì)120例長(zhǎng)期血糖控制不良的2型糖尿病患者的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談可顯著降低患者的空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血紅蛋白水平，其中以空腹血糖的下降程度最明顯，且接受動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談的患者自我護(hù)理水平大幅提高，抑郁情緒改善，與本研究結(jié)果相符。國(guó)外學(xué)者的研究也表明動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談對(duì)患者的大部分生理問(wèn)題和心理問(wèn)題都有效，以解決問(wèn)題為基礎(chǔ)的健康教育對(duì)患者實(shí)施干預(yù)后其血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓、授權(quán)狀態(tài)以及對(duì)疾病的態(tài)度都有了較大改善[13-14]。葉會(huì)玲等[15]在對(duì)社區(qū)糖尿病患者的研究中發(fā)現(xiàn)機(jī)動(dòng)性訪(fǎng)談與社區(qū)護(hù)士的健康教育相結(jié)合，不僅能促進(jìn)糖尿病患者行為的轉(zhuǎn)變，而且能使其更好的鞏固養(yǎng)成的健康行為，患者的血糖水平得到了平穩(wěn)的控制，生活質(zhì)量顯著改善。

綜上所述，動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談模式以患者為中心，督促患者自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，充分調(diào)動(dòng)其主觀(guān)能動(dòng)性，促使其產(chǎn)生改變行為的動(dòng)機(jī)并落實(shí)，具有針對(duì)性和主動(dòng)性，對(duì)患者的身體健康的管理有顯著的輔助作用，同時(shí)對(duì)其心理和社會(huì)功能的提高也有重要意義，在糖尿病的預(yù)防和管理上有重要的應(yīng)用價(jià)值，如何在臨床上有效的開(kāi)展動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談工作是今后研究的主要方向之一。

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