林碧娟 林松波 黃春玲 顏青

卵巢腫瘤常見于中年女性，是發(fā)生在女性卵巢上的生殖器腫瘤之一。多因患者機(jī)體因素和遺傳因素導(dǎo)致，臨床上早期常無(wú)明顯癥狀，隨病情發(fā)展或可出現(xiàn)腹脹腹痛、憋氣，患者自覺(jué)腹中有一包塊等癥狀，臨床上表現(xiàn)為下腹部墜脹、不適感，腹圍的增粗，腹內(nèi)腫塊感，月經(jīng)紊亂，腹痛等，較大的囊腫可引起呼吸困難，心悸，下肢水腫等。卵巢囊腫多為良性，治療以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，劇烈的疼痛使患者難以耐受，往往需要采用鎮(zhèn)痛藥物治療。近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)在婦科臨床的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下切除卵巢腫瘤的技術(shù)也日趨成熟[1-2]。但是腹腔鏡下不同電器械對(duì)卵巢組織熱損傷的影響不同，本文探討了腹腔鏡下電器械對(duì)卵巢組織熱損傷的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2012年6月-2013年5月收治的150例卵巢腫瘤患者納入本研究，均經(jīng)B超、術(shù)后病理學(xué)檢查確診。研究對(duì)象剔除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肺功能不全、凝血機(jī)能障礙、控制不良的高血壓、糖尿病、嚴(yán)重低蛋白血癥、惡性腫瘤、妊娠期女性者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，單極電凝組50例，年齡30~56歲，平均（42.43±10.54）歲；體重49~70 kg，平均（59.76±7.33）kg；病灶直徑4.1~11.8 cm，平均（8.02±2.11）cm。雙極電凝組50例，年齡29~54歲，平均（42.12±10.01）歲；體重49~72kg，平均（59.82±7.12）kg；病灶直徑 4.0~11.5 cm，平均（8.01±2.10）cm。超聲刀組50例，年齡30~55歲，平均（42.12±10.09）歲；體重49~71 kg，平均（59.21±7.33）kg；病灶直徑4.2~10.8 cm，平均（8.00±2.01）cm。三組患者的年齡、體重、病灶大小等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 三組患者接受腹腔鏡手術(shù)治療，行氣管插管全身麻醉。首先取膀胱截石位，于臍孔正中下緣切開作一10 mm切口，氣腹針穿刺后充入CO2形成氣腹，氣腹壓力維持在12~14 mm Hg。插入套管，置入腔鏡探查腹腔。之后取頭低臀高位，分別于左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)和臍孔連線中點(diǎn)外上1 cm處各作一10 mm切口作為手術(shù)操作孔[2]。分離腹腔粘連，恢復(fù)正常解剖關(guān)系后行囊腫剝除術(shù)。盡量完整剝離囊腫，如囊腫過(guò)大可吸出部分囊液，使囊腫縮小后再剝除。三組采用不同器械進(jìn)行電凝，均由同一人完成操作，保持一致的操作習(xí)慣。（1）單極電凝組作用3 s，功率55 W，以單極電凝刀緩慢仔細(xì)的剝離腫瘤，電凝出血嚴(yán)重卵巢殘端，將剔出腫塊放入標(biāo)本帶，清洗腹腔，檢查創(chuàng)面無(wú)滲血情況后進(jìn)行縫合。術(shù)后6 h拔出導(dǎo)管；（2）雙極電凝組作用3 s，功率40 W，緩慢仔細(xì)的剝離腫瘤，電凝出血嚴(yán)重卵巢殘端，將剔出腫塊放入標(biāo)本帶，清洗腹腔，檢查創(chuàng)面無(wú)滲血情況后進(jìn)行縫合。術(shù)后6 h拔出導(dǎo)管；（3）超聲刀組使用專用配套刀頭，設(shè)定效果3/5檔，具體作用時(shí)間及功率由設(shè)備自身電腦實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)[3]。剝離的組織裝入標(biāo)本袋取出。仔細(xì)檢查殘端，充分止血。排出CO2氣體，采用縫合進(jìn)行卵巢止血，從而保護(hù)卵巢組織[4]。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，如患者發(fā)生不能耐受的劇烈疼痛，及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物治療。

1.3 評(píng)價(jià)方法 電凝處理后的卵巢組織立即用甲醛溶液固定，過(guò)預(yù)標(biāo)記的電刀作用點(diǎn)切片，切面垂直與作用表面及兩作用點(diǎn)連線。石蠟包埋后HE染色，由同一病理科醫(yī)師通過(guò)光學(xué)顯微鏡觀察、測(cè)量。在配有標(biāo)準(zhǔn)微測(cè)儀的光學(xué)顯微鏡下，觀察作用表面（卵巢皮質(zhì)面）熱損傷，過(guò)預(yù)標(biāo)記點(diǎn)（美蘭標(biāo)記的電刀作用點(diǎn)）測(cè)量損傷直徑；觀察與之垂直的縱切面熱損傷，過(guò)預(yù)標(biāo)記點(diǎn)測(cè)量損傷深度。深度和寬度的記錄單位均為毫米，測(cè)量精確到0.1 mm[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 比較三組的手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物；比較三組卵巢組織熱損傷壞死帶深度和寬度，

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 7.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)情況的比較 三組患者的手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見表1。

表1 三組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間的比較（x-±s）

2.2 三組鎮(zhèn)痛藥物使用率的比較 單極電凝組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率為2.0%，雙極電凝組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率為0，超聲刀組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率為0。三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=1.32，P>0.05）。

2.3 三組卵巢組織熱損傷壞死帶深度和寬度比較 從卵巢組織熱損傷壞死帶深度和寬度來(lái)看，超聲刀損傷最小，其次為雙極電凝，損傷最大的為單極電凝，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 三組卵巢組織熱損傷壞死帶深度和寬度比較（x-±s）mm

3 討論

卵巢腫瘤作為女性最常見的3大生殖器腫瘤之一，卵巢瘤在月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚、未產(chǎn)的婦女發(fā)病率高，而分娩次數(shù)多，哺乳和口服避孕藥的婦女發(fā)病危險(xiǎn)減少。這種“不斷排卵”致癌學(xué)說(shuō)，認(rèn)為排卵造成卵巢上皮細(xì)胞的損傷，反復(fù)損傷和修復(fù)過(guò)程促發(fā)癌變。主要依靠臨床征象，如患者感腹脹、便秘、尿頻，自覺(jué)腹部有包塊。有些腫瘤可引起性早熟、絕經(jīng)后出血、男性化等等。應(yīng)首先行婦科檢查，若在子宮旁捫及一側(cè)或雙側(cè)囊性或?qū)嵸|(zhì)性球形腫塊及其他盆腔異常情況，均應(yīng)進(jìn)一步采用各種方法加以確診。對(duì)于患者的肉體、精神及其家庭的經(jīng)濟(jì)情況都有著重大的不利影響，當(dāng)今治療卵巢腫瘤的方法中，手術(shù)治療仍是首選方法，而傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后排氣晚，術(shù)后并發(fā)癥多等問(wèn)題已漸漸暴露出來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水平提高，這種傳統(tǒng)的弊端顯現(xiàn)的手術(shù)方式已經(jīng)不再符合卵巢腫瘤的治療要求，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)下治療卵巢腫瘤的總體趨勢(shì)。而微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)也就理所當(dāng)然地為廣大患者和醫(yī)護(hù)人員接受。腹腔鏡自上世紀(jì)70年代發(fā)展至今，大量學(xué)者研究和完善腹腔鏡技術(shù)，致力于提高該技術(shù)的安全性和可行性。

3.1 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 在女性卵巢腫瘤切除手術(shù)中，腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用攝像系統(tǒng)將腹腔內(nèi)影像通過(guò)信號(hào)處理系統(tǒng)顯示于監(jiān)視器，視野更加開闊、清晰，醫(yī)生可通過(guò)監(jiān)視器圖像對(duì)腹腔環(huán)境和病灶情況進(jìn)行分析、判斷，對(duì)微小病灶可進(jìn)行識(shí)別和處理，提高手術(shù)的徹底性，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[6-8]。采用腹腔鏡手術(shù)器械腹腔內(nèi)操作手術(shù)，可避免開腹手術(shù)導(dǎo)致的腹腔內(nèi)臟器長(zhǎng)時(shí)間暴露，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕對(duì)腹腔內(nèi)組織的創(chuàng)傷和刺激，降低術(shù)后盆腔粘連風(fēng)險(xiǎn)[9]。但是在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)注意盡量保證卵巢腫瘤的完整性，避免囊液溢出而污染腹腔。如囊腫破裂后應(yīng)迅速吸盡液體，并采用大量無(wú)菌生理鹽水沖洗腹腔，避免發(fā)生化學(xué)性腹膜炎等并發(fā)癥[10]。本研究中腹腔鏡手術(shù)者手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均比較短，這一結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)治療卵巢腫瘤創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。腹腔鏡手術(shù)者使用鎮(zhèn)痛藥物概率均比較低，這一結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)治療卵巢腫瘤術(shù)后疼痛輕微，更有利于康復(fù)進(jìn)程。

3.2 卵巢熱損傷 本臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，在各種電器械所致的熱損傷范圍內(nèi)，卵巢組織均發(fā)生了不可逆的結(jié)構(gòu)破壞。國(guó)內(nèi)外有些研究也證實(shí)，卵巢囊腫剝除術(shù)后接受人工授精（IVF）者，在相同藥物誘導(dǎo)周期中，術(shù)側(cè)卵巢卵泡發(fā)育數(shù)及卵母細(xì)胞顯著減少。這些研究結(jié)果提示卵巢卵泡儲(chǔ)備功能下降，卵泡減少，致使患者術(shù)后生育功能受到影響。

3.3 電器械間的比較 腹腔鏡不同電器械所帶來(lái)的卵巢組織熱損傷也不一樣，其中，單極電凝工作過(guò)程，電流會(huì)流經(jīng)患者身體[11]，電凝范圍比較大，組織損傷也大，容易導(dǎo)致鄰近組織的損傷，精細(xì)手術(shù)不適用單極電凝。而雙極電凝電流只需要通過(guò)鑷尖，其作用更加精確，但其只對(duì)于3 mm以內(nèi)的動(dòng)脈和常規(guī)術(shù)野滲血閉合作用較好[12]，因?yàn)槭中g(shù)操作過(guò)程中醫(yī)生對(duì)電凝時(shí)間和功率無(wú)法很好把握，因此常導(dǎo)致凝血效果不佳，或者導(dǎo)致比較大范圍的熱損傷。而超聲刀有利于彌補(bǔ)雙極電凝的缺陷，其具有智能熱控系統(tǒng)，能夠自動(dòng)調(diào)整參數(shù)，以適當(dāng)?shù)哪芰繉?duì)滲血和出血組織進(jìn)行閉合，具有高電流低電壓的特點(diǎn)[13-15]，從而容易促進(jìn)血管周圍蛋白變性，熱損傷小。本研究表明，腹腔鏡治療三組患者手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明無(wú)論應(yīng)用單極電凝、雙極電凝還是超聲刀，對(duì)患者手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間都不會(huì)造成太大的影響，其術(shù)后恢復(fù)的速度相似。證實(shí)了腹腔鏡下治療的優(yōu)勢(shì)。從腹腔鏡治療三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率來(lái)看，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中單極電凝組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率為2.0%，雙極電凝組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率為0，超聲刀組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率為0。說(shuō)明無(wú)論應(yīng)用單極電凝、雙極電凝還是超聲刀，對(duì)患者所產(chǎn)生的疼痛感相似，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率接近。

從卵巢組織熱損傷壞死帶深度和寬度來(lái)看，超聲刀損傷最小，其次為雙極電凝，損傷最大的為單極電凝，其中單極電凝組壞死帶深度和壞死帶寬帶分別為（1.45±1.16）mm和（3.52±1.20）mm，雙極電凝組壞死帶深度和壞死帶寬帶分別為（0.95±0.31）mm和（3.33±0.62）mm，超聲刀組壞死帶深度和壞死帶寬帶分別為（0.90±0.01）mm和（2.31±0.52）mm。說(shuō)明超聲刀對(duì)患者帶來(lái)的損傷最小，安全性最高，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，而單極電凝和雙極電凝的壞死帶深度和寬度相差并不大，但相對(duì)來(lái)說(shuō)雙極電凝仍有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療卵巢腫瘤創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后一般無(wú)需使用鎮(zhèn)痛藥物治療，具有很大的臨床優(yōu)勢(shì)，各種腹腔鏡下電器械的電凝止血均會(huì)造成卵巢組織一定程度的熱損傷。所以臨床上在行腹腔鏡卵巢手術(shù)時(shí)，特別是對(duì)術(shù)后有生育要求的患者，應(yīng)盡量減少電凝止血。最好選用縫合止血，必須電凝時(shí)，也應(yīng)盡量選用熱損傷范圍小的PK刀等。

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