馮疆勉 謝偉 梁文杰

我國(guó)是胃癌大國(guó)，流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)生率約為33.14/10萬[1]。胃癌好發(fā)于胃竇部[2]。根治性手術(shù)切除仍然是胃癌患者獲得治愈的唯一途徑。近年來腹腔鏡胃癌手術(shù)得到了不斷的發(fā)展和完善，但鏡下解剖的復(fù)雜性及有別于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的視野和操作使手術(shù)難度增大，加上人們對(duì)腹腔鏡手術(shù)能否達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治效果存有疑慮，也制約了腹腔鏡胃癌手術(shù)的開展[3-4]。本院2011年12月-2013年12月期間為38例胃竇癌患者施行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（Laparoscopy-assisted distal gastrectomy，LADG）。對(duì)該術(shù)式的可行性和價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年12月-2013年12月收治的76例胃竇癌患者，術(shù)前均經(jīng)胃鏡檢查明確潰瘍或腫物位置在胃竇部，胃鏡取檢：52例為腺癌，8例為印戒細(xì)胞癌，11例重度不典型增生，5例慢性潰瘍。隨機(jī)分為兩組，研究組38例行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；對(duì)照組38例采用傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)。兩組患者在年齡、性別、病理分期等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意并在手術(shù)同意書上簽字。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃竇癌診斷明確，或雖無病理，但胃鏡高度可疑潰瘍惡變；（2）術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的依據(jù)；（3）CT檢查提示腫瘤直徑<6 cm，且胃周血管根部，腹膜無明顯腫大融合的淋巴結(jié)，胃周器官無侵犯；（4）可耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 研究組 （1）術(shù)前準(zhǔn)備同傳統(tǒng)開腹手術(shù)，氣管插管全麻下，仰臥“人”字位，頭高腳低15°，左側(cè)操作時(shí)稍右傾，反之亦然，主刀在患者左側(cè)，助手在右側(cè)，扶鏡手于兩腿之間。CO2氣腹壓維持在13 mm Hg。戳孔位置：A點(diǎn)（觀察孔）：臍下3 cm；B點(diǎn)（主操作孔）：左腹前線肋緣下1 cm；C點(diǎn)：臍水平線與左腹直肌外緣交點(diǎn)；D點(diǎn)：右鎖骨中線肋緣下3 cm；E點(diǎn)：臍水平線與右腹直肌外緣交點(diǎn)。先行腹腔鏡下探查，明確腫瘤位置和大小，38例患者病灶均在胃竇部，采用LADG。（2）胃周游離和D2淋巴清掃術(shù)，據(jù)日本最新版《胃癌處理規(guī)約》，胃竇癌D2淋巴結(jié)清掃范圍為No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a[5]。14v 已不列入D2范圍。貼橫結(jié)腸離斷大網(wǎng)膜，左至結(jié)腸脾曲，右至結(jié)腸肝曲，進(jìn)入右下區(qū)域分離橫結(jié)腸系膜前葉，將胃系膜和結(jié)腸系膜完全分離，系膜根部即可暴露胰頭十二指腸、腸系膜上靜脈，根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右靜脈、動(dòng)脈。清掃No.6（No.14v可清可不清）。向上追溯至胰頸，張緊胃左血管蒂，剝除胰腺被膜，清脾動(dòng)脈近端的11p，逆向可順序追溯至肝總動(dòng)脈、腹腔干、胃左動(dòng)脈，途中可結(jié)扎離斷胃冠狀靜脈，清掃No.11p、7、9、8a，先向左清掃左下區(qū)域，分離結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈根部和1~2支胃短血管。清掃No.4sb、4d；至此胃體后壁可充分暴露，從左向右脈絡(luò)化肝總動(dòng)脈，完成No.8a清掃，轉(zhuǎn)胃前操作，解剖肝固有動(dòng)脈，根部結(jié)扎切斷胃右動(dòng)脈，完成No.8a、12a、5的清掃，近肝下緣離斷肝胃韌帶、胃小彎側(cè)網(wǎng)膜、賁門右，清掃No.1、3。（3）胃切除和消化道重建，上腹正中切口5~6 cm，塑料膜保護(hù)切口，直視下切除標(biāo)本，消化道重建首選畢Ⅰ式；腫物較大，畢Ⅰ重建困難選擇Roux-en-Y或畢Ⅱ式。

表1 兩組胃竇癌患者一般資料比較

1.3.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)開腹胃癌D2根治術(shù)。取上腹正中繞臍切口20~25 cm，術(shù)中探查、淋巴廓清、切除重建等內(nèi)容與腹腔鏡手術(shù)相同，手術(shù)操作順序略有差異，采用逆向法，剝除胃結(jié)腸韌帶，清掃No.6、（14v）、12a、5，先斷十二指腸，再繼續(xù)清掃No.8a、11p、7、9、4sb、4d、1、3，斷胃并重建消化道。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，測(cè)量切口長(zhǎng)度、清除淋巴結(jié)數(shù)目、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況；所有患者均隨訪至2014年6月，跟蹤復(fù)發(fā)情況和生存期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組平均住院時(shí)間及平均胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；平均出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.05）；平均切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組（P<0.05）；平均手術(shù)時(shí)間、清除淋巴結(jié)數(shù)目?jī)山M無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s）

2.2 兩組手術(shù)預(yù)后指標(biāo)比較 兩組均無手術(shù)死亡患者，所有患者均隨訪至2014年6月，研究組肝轉(zhuǎn)移2例，對(duì)照組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移3例，死亡1例。研究組中轉(zhuǎn)開腹2例（5.3%），術(shù)后并發(fā)癥5例（13.2%），2例肺部感染，2例皮下氣腫，1例腹腔感染。對(duì)照組并發(fā)癥7例（18.4%），3例肺部感染，4例切口感染，其中1例合并反流性胃炎。兩組手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ 字2=0.872、0.190，P>0.05）。

3 討論

LADG的適應(yīng)證：腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)自1994年日本Kitano等[6]首次報(bào)道，迄今已20年，國(guó)內(nèi)外開展單位和報(bào)道例數(shù)逐漸增多[7]。手術(shù)適應(yīng)證由早期胃癌逐漸擴(kuò)展到較早期進(jìn)展期胃癌，技術(shù)上日趨成熟，安全性和有效性在多個(gè)大型研究中心得到證實(shí)[8-9]。其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)和代表未來胃癌外科發(fā)展方向越來越受到胃腸外科醫(yī)生的關(guān)注和偏好。在亞洲，D2式被常規(guī)用于進(jìn)展期胃癌的淋巴結(jié)廓清，但鏡下解剖的復(fù)雜性和有別于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的視野和操作，導(dǎo)致D2淋巴結(jié)廓清的困難，這又是評(píng)價(jià)手術(shù)和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)[10-11]。目前，比較一致的觀點(diǎn)是：早期胃癌是腹腔鏡手術(shù)的最佳適應(yīng)證[12]。進(jìn)展期仍然存在爭(zhēng)議，對(duì)于分期超過T3N2者，不推薦腹腔鏡胃癌根治術(shù)，因?yàn)殓R下很難達(dá)到腫瘤根治手術(shù)的要求，研究組中2例Ⅲb期患者均需要中轉(zhuǎn)開腹，原因分別是肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的清掃困難和創(chuàng)面滲血。國(guó)情所限，胃癌，特別是占大多數(shù)的遠(yuǎn)端胃癌，就診的患者多屬進(jìn)展期[2]。越來越多的研究表明，Ⅲa期適用腹腔鏡手術(shù)[13]。有學(xué)者通過臨床病理學(xué)發(fā)現(xiàn)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0）的以及局限于固有肌層的胃癌行LADG術(shù)后有良好的預(yù)后。最近日本和意大利有許多進(jìn)展期胃癌LADG術(shù)后有著良好長(zhǎng)期效果的報(bào)道。本次研究中Ⅲa患者44例，比例是57.9%，21例行LADG，從腫瘤學(xué)指標(biāo)分析上看，并無明顯差異性，部分手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于開腹手術(shù)，所以，對(duì)大部分Ⅲa期遠(yuǎn)端胃癌患者，LADG是值得推薦的術(shù)式。

LADG的應(yīng)用價(jià)值：LADG較開腹手術(shù)有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在術(shù)中出血少，輔助切口小，術(shù)后疼痛輕，由于胃腸無直接牽拉和暴露，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短等[14-15]。本次研究的結(jié)果也符合上述的特點(diǎn)，兩組雖然在術(shù)后并發(fā)癥上統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異性，但研究組的肺部感染和切口感染的例數(shù)小于對(duì)照組。許威等[16]綜述了國(guó)內(nèi)外大型中心資料，認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)以其術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、對(duì)機(jī)體免疫功能影響小等優(yōu)勢(shì)在胃癌的治療中得到快速推廣和應(yīng)用。吳暉[17]報(bào)道38例腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹胃癌根治術(shù)，腔鏡組綜合生存質(zhì)量、免疫及應(yīng)激狀態(tài)明顯優(yōu)于開腹組。

無論何種手術(shù)，都應(yīng)以根治疾病、保證安全為前提，也即安全性和有效性。因此，腹腔鏡胃癌根治術(shù)同樣遵循與開腹手術(shù)相同的腫瘤學(xué)基本原則，即充分切除原發(fā)灶和周圍受侵組織器官，保證足夠的切緣，徹底淋巴結(jié)清掃，無瘤原則，在最重要的淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面，本次研究組與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與最新的國(guó)內(nèi)報(bào)道相吻合[18]。本研究雖然近期效果滿意，但缺乏遠(yuǎn)期數(shù)據(jù)支持，此前的一些研究顯示，對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者，腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)在長(zhǎng)期療效上亦無顯著差異。Sato等[19]報(bào)道332例患者經(jīng)過43個(gè)月的平均隨訪，開腹手術(shù)組Ⅱ期、Ⅲ期（JCGC 分期）患者術(shù)后 5 年無瘤生存率分別為 78.3%及 49.9%，而腹腔鏡組術(shù)后 5 年無瘤生存率分別為81.5%、66.7%，兩者間差距不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)一樣有較好的5年無瘤生存率。

LADG的不足：（1）早期手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；（2）規(guī)范化施行D2淋巴結(jié)廓清操作難度大于開腹手術(shù)；（3）醫(yī)用耗材增加，是造成住院費(fèi)用增加的主要原因。但患者住院時(shí)間縮短，切口感染等并發(fā)癥減少，可以早期投入生產(chǎn)，帶來隱形效益。

LADG開展需要克服的幾個(gè)問題：技術(shù)難點(diǎn)集中在D2淋巴結(jié)清掃，特別是No.4sb、4d、5、8a，因?yàn)殓R下解剖位置較深且毗鄰脾臟、胃網(wǎng)膜左血管、胃右血管、肝總動(dòng)脈，血管變異較大，術(shù)中容易出血滲血。筆者體會(huì)關(guān)鍵是以胰腺為中心，找準(zhǔn)解剖平面，其次，采用No.6（No.14v）、11p、7、9、8a、4sb、4d、12a、5、1、3的淋巴結(jié)清掃手術(shù)路徑可以更容易展開層面，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，符合淋巴結(jié)的整塊清掃。LADG手術(shù)時(shí)間普遍長(zhǎng)于開腹手術(shù)，垃圾時(shí)間增多是重要因素，建立專業(yè)的腹腔鏡胃手術(shù)培訓(xùn)基地和固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，使手術(shù)操作規(guī)范化，團(tuán)隊(duì)配合無間也許是解決問題的方法。目前，腹腔鏡手術(shù)的開展遍地開花，各地水平良莠不齊，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，缺乏大宗病例的長(zhǎng)期追蹤研究也是亟待解決的問題。

綜上所述，由于LADG的安全性及可行性，更由于其突出的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，筆者認(rèn)為L(zhǎng)ADG是今后早期乃至進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌治療的可靠選擇之一，值得臨床推廣應(yīng)用。影響LADG開展主要還是規(guī)范D2淋巴結(jié)清掃所帶來的技術(shù)難度及大眾對(duì)此引發(fā)的腫瘤根治效果方面的疑慮，針對(duì)長(zhǎng)期生存率的大樣本前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，有助于驗(yàn)證LADG在腫瘤學(xué)意義上的安全性及有效性。

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