周衛(wèi)忠 梁元 覃華強 伍迎文 鄒國源 林堅青 嚴(yán)小玲

膽道結(jié)石與人體出現(xiàn)的各種感染密切相關(guān)，是臨床上十分常見的膽道系統(tǒng)性疾病，其包含了膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石[1-2]。膽道感染是指膽道內(nèi)有細(xì)菌感染存在，報道顯示膽道結(jié)石患者有80%~90%合并感染[3]。臨床上對膽道結(jié)石合并膽道感染患者多以手術(shù)治療為主，但由于老年人身體功能退化明顯，常合并有多種急慢性疾病，入院后往往并不具備良好的手術(shù)時機，常轉(zhuǎn)為內(nèi)科保守治療，待符合外科手術(shù)指征、能夠耐受手術(shù)后，才進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除加/或膽總管切開探查取石術(shù)，或行傳統(tǒng)的開腹取石術(shù)。本文回顧性分析了本院分別采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）+腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)（LCBD）及傳統(tǒng)的開腹取石術(shù)治療老年膽道結(jié)石合并感染的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該項研究為回顧性分析。將本院2008年6月-2014年6月收治的120例膽道結(jié)石合并膽道感染的老年患者作為研究對象，按照手術(shù)方式分為腹腔鏡組（72例）及傳統(tǒng)組（48例），腹腔鏡組患者中男45例，女27例，年齡61~77歲，平均（64.1±7.4）歲，膽總管結(jié)石數(shù)目1~7個，平均（3.4±1.8）個，膽總管結(jié)石直徑12~25 mm，平均（18.6±4.3）mm，合并膽囊結(jié)石53例，術(shù)前膽紅素水平（39.8±6.7）μmol/L，膽道感染情況：急性重癥感染13例，先兆型急性重癥感染17例，輕癥膽道感染42例；開腹組患者中男18例，女30例，年齡62~81歲，平均（65.0±8.2）歲，膽總管結(jié)石數(shù)目1~8個，平均（3.6±1.9）個，膽總管結(jié)石直徑15~21 mm，平均（18.2±4.7）mm，合并膽囊結(jié)石36例，術(shù)前膽紅素水平（39.5±6.9）μmol/L，膽道感染情況：急性重癥感染8例，先兆型急性重癥感染11例，輕癥膽道感染29例。兩組患者年齡、性別、結(jié)石數(shù)目、膽總管直徑、合并膽囊結(jié)石數(shù)目、術(shù)前膽紅素水平、膽道感染情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為老年患者，年齡>60歲；（2）所有膽道結(jié)石患者均合并有膽道感染癥狀和體征；（3）膽總管直徑≥10 mm；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤60歲；（2）未合并膽道感染；（3）膽總管直徑<6 mm；（4）合并有嚴(yán)重的心、腦、肺臟器官病變。

1.3 老年人膽道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中華醫(yī)學(xué)會外科分會中關(guān)于膽道結(jié)石合并膽道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體分型如下（1）急性重癥感染：確診為膽囊炎穿孔或急性重癥膽管炎；（2）先兆性急性重型膽道感染：其一為先兆性膽囊炎穿孔，另一為先兆性重癥膽管炎；（3）輕癥膽道感染：診斷為上述兩型外的膽道感染，包含有慢性膽囊炎，急性結(jié)石性膽囊炎及輕癥膽管炎[4]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 常規(guī)治療 膽囊穿孔患者立即行急診手術(shù)治療，術(shù)中盡可能解除膽道梗阻，保持引流通暢，盡可能的緩解膽道壓力，不一次性清除結(jié)石或病變膽囊切除，待病情穩(wěn)定后行二期手術(shù)，對于易穿孔的急性非結(jié)石性膽囊炎，經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)后，再行手術(shù)治療，對于輕癥膽道感染、先兆性急性重型膽道感染患者，先保守治療，待病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療，若保守治療24 h，病情無明顯好轉(zhuǎn)，立即進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3.2 腹腔鏡組 采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）加膽總管切開探查取石術(shù)（LCBD）。所有患者均采用氣管插管麻醉，取仰臥頭高足低位，采用四孔法操作。于劍突下3 cm處置入Trocar，穿刺孔位置偏向右側(cè)，盡可能位于膽總管正前方。常規(guī)解剖Calot三角，游離膽囊管前壁約1/2周，后常規(guī)探查輕擴膽囊管，常規(guī)縫合牽引提供膽道鏡支撐，由膽囊管切開處縫合1針，后進(jìn)行牽引，牽引線由肋弓下Trocar引出，同時將Trocar深入腹腔，緊貼于膽囊管的開口處，完善腹壁至膽囊開口的縱向支撐，采用膽道鏡經(jīng)由膽囊管膽總管探查取石，獲得滿意效果后插入膽道鏡或輸尿管鏡（硬鏡）同時完成膽總管探查及取石術(shù)，遇到較大結(jié)石、嵌頓結(jié)石及取石困難時，常規(guī)采用球囊管擴張膽總管，在膽道鏡或輸尿管鏡輔助下，利用超聲波彈道碎石系統(tǒng)（EMS）進(jìn)行碎石取石，探查及取石完畢后，再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，確定無結(jié)石殘留后，留置T管于膽總管內(nèi)作術(shù)后膽汁引流，腹腔鏡下用3-0可吸收縫線，間斷縫合切開的膽總管壁，檢查無膽汁外漏后，局部術(shù)野置一膠管引流條作術(shù)后引流，預(yù)防術(shù)后膽漏，常規(guī)閉合腹部穿刺孔。

1.3.3 開腹組 采用傳統(tǒng)開腹取石術(shù)。手術(shù)體位及麻醉方法同腹腔鏡組，沿右上腹肋緣下兩橫指作一約60~150 mm的手術(shù)切口，逐層切開，進(jìn)入腹腔，肝臟拉鉤提拉右肋弓，充分顯露手術(shù)視野，手術(shù)者牽拉膽囊底部及壺腹部，常規(guī)分離膽囊三角，1號絲線雙線結(jié)扎膽囊動脈，4號絲線縫扎、切斷膽囊管，防止膽囊結(jié)石進(jìn)入膽總管內(nèi)，順行或逆行分離膽囊，將膽囊從膽囊床上完整剝離、取出。沿著膽囊管殘端，查找膽總管，穿刺抽吸確定為膽總管后，于膽囊管與膽總管交匯處無血管區(qū)切開膽總管，長約15~25 mm，先用開腹用的取石鉗盲探取石，盡可能的取凈，余下不能取出的結(jié)石，經(jīng)置入的膽道鏡，采用沖洗、推壓、或籃網(wǎng)、取石鉗的方式將結(jié)石取凈，必要時還可以經(jīng)碎石的方式取石。沖洗和探查膽總管下段，直到發(fā)現(xiàn)膽總管開口通暢為止。膽總管內(nèi)留置T管，3-0可吸收縫線縫合膽總管，T管由腹壁引出體外作術(shù)后膽汁引流。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)、術(shù)后下地活動時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后ICU住院天數(shù)及術(shù)后總住院天數(shù)；（2）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后出血、術(shù)后感染、術(shù)后膽漏、術(shù)后結(jié)石殘留率）情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用百分率表示，比較采用 字2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 腹腔鏡組患者手術(shù)時間顯著長于開腹組（P<0.001）；腹腔鏡組患者的術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)、術(shù)后下地活動時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后ICU住院天數(shù)、術(shù)后住院時間均顯著低于傳統(tǒng)組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者的術(shù)后出血、術(shù)后膽漏及術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；腹腔鏡組患者術(shù)后感染率顯著低于傳統(tǒng)組（P<0.05），見表2。

3 討論

膽道結(jié)石是引發(fā)膽道感染的最為常見原因，國外的一項研究發(fā)現(xiàn)，由于結(jié)石引發(fā)的急性膽管炎比例高達(dá)48%，超過90%以上的膽道感染是由于膽道阻塞程度增加，膽道內(nèi)壓增高，膽道結(jié)石嵌頓，膽管擴張，血供減少，組織壞死，細(xì)菌在膽汁中繁殖所引發(fā)的[5]。另外，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影及其他手術(shù)引發(fā)的膽總管擴張、膽管炎亦可引發(fā)膽道梗阻形成[6-7]。老年膽道結(jié)石合并膽道感染的患者具有以下特點：（1）病情變化快：老年患者由于機體免疫功能較差，合并多種基礎(chǔ)性疾病，膽道感染發(fā)病隱匿，起病急驟，進(jìn)展十分迅速、兇險，短期內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重的病情變化，且由于早期無特異性癥狀，易形成先兆性急性重型膽道感染或急性重癥感染。（2）誤診及漏診率高：老年人的基礎(chǔ)疾病、膽道感染無特異性癥狀，即使存在急性重癥感染亦無明顯的體征，容易引發(fā)臨床的漏診及誤診。（3）危險度高：老年患者由于Oddi括約肌松弛，細(xì)菌感染后易逆行進(jìn)入膽道，膽道凈化能力下降，易引發(fā)逆行性膽道感染，且細(xì)菌還可由毛細(xì)血管及淋巴系統(tǒng)進(jìn)入全身循環(huán)，引發(fā)嚴(yán)重的膿毒血癥，出現(xiàn)感染性休克甚至多器官功能衰竭（MODS）。（4）手術(shù)時機把控難：報道顯示我國老年人多數(shù)伴有一種或多種慢性基礎(chǔ)疾病[8-9]?；A(chǔ)疾病一定程度上增加了手術(shù)的危險度，部分患者明確診斷入院后，并不具備手術(shù)時機，需要先通過內(nèi)科的保守性治療，控制感染癥狀、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等，待病情穩(wěn)定、機體機能明顯改善、符合相關(guān)手術(shù)指征、無手術(shù)禁忌證后，才進(jìn)行手術(shù)治療。

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例（%）

本研究中首先按照老年膽道結(jié)石合并感染的分型標(biāo)準(zhǔn)，明確感染的臨床分型診斷，并依據(jù)此作為治療策略及手術(shù)時機的把控。對于膽囊穿孔患者立即行急診手術(shù)治療，對于易穿孔的急性非結(jié)石性膽囊炎，經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉(zhuǎn)后，再行手術(shù)治療。若經(jīng)內(nèi)科保守治療24 h內(nèi)無好轉(zhuǎn)或惡化的患者應(yīng)果斷采用手術(shù)治療，最大限度地減少膽道感染的病死率。本研究回顧性分析了本院分別采用LC+LCBD手術(shù)及傳統(tǒng)的開腹取石術(shù)治療老年膽道結(jié)石合并感染患者后發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者術(shù)后手術(shù)時間顯著長于開腹組（P<0.001）；腹腔鏡組患者的術(shù)中失血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用量、術(shù)后下地活動時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后ICU住院天數(shù)、術(shù)后住院時間均顯著低于開腹組（P<0.05），表明腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)治療老年膽道結(jié)石合并感染患者，具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、住院時間短等優(yōu)勢。本研究中腹腔鏡組患者的手術(shù)時間要顯著長于開腹組，這與腹腔鏡手術(shù)的腹腔鏡設(shè)備操作孔建立、CO2氣腹建立、術(shù)中手術(shù)視野相對狹窄、術(shù)野難暴露、以及微創(chuàng)手術(shù)操作技巧是否純熟有關(guān)。LCBD手術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，采用四孔法建立腹腔鏡操作孔，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，出血量相對要低，開腹手術(shù)于右上腹作一10~15 cm切口，組織創(chuàng)傷較大，出血量相對更高。另外腹腔鏡手術(shù)組患者腹內(nèi)各臟器不如開腹手術(shù)暴露，有效地減少了手套、紗布、外界空氣及手術(shù)器械的刺激，因而有更快的術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)[10-12]。傳統(tǒng)的開腹取石術(shù)，由于需在右上腹部作一長約10~15 cm的切口，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后患者疼痛較為明顯，術(shù)后患者由于疼痛，一方面增加了疼痛藥物使用比例，另外還延長了下地活動時間，因而術(shù)后恢復(fù)相對緩慢。

本研究還發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者術(shù)后的術(shù)后出血、術(shù)后膽漏及術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率與開腹組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；腹腔鏡組患者術(shù)后感染率顯著低于開腹組（P<0.05）。提示LCBD手術(shù)可有效減少術(shù)后感染發(fā)生率，且不增加術(shù)后出血、結(jié)石殘留及術(shù)后膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后結(jié)石殘留率是衡量取石方法效果的金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)石殘留率越低，表明術(shù)中取石越干凈、徹底，取石效果好。對于老年膽道結(jié)石合并感染的患者而言，由于病情變化快、手術(shù)時機把控不易，手術(shù)操作者經(jīng)驗要求高，腹腔鏡術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率相對開腹取石術(shù)，有較明顯提升，報道顯示急性重癥感染腹腔鏡取石后結(jié)石殘留率為25%~33.3%，先兆性急性重型膽道感染患者的結(jié)石殘留率為20%左右，而輕癥膽道感染的患者結(jié)石殘留率為5%左右[13-14]。因而對膽道結(jié)石合并感染的老年患者手術(shù)醫(yī)師應(yīng)保持較高警惕，通過術(shù)前B超、肝膽系統(tǒng)CT檢查，詳細(xì)了解膽道結(jié)石分布、膽道病變情況、嚴(yán)格掌握LCBD手術(shù)的禁忌證，采用多種手段取凈結(jié)石、合理藥物控制膽道感染十分重要。

[1] Ramchandani M，Reddy D N，Gupta R，et al.Role of singleoperator peroral cholangioscopy in the diagnosis of indeterminate biliary lesions：a single-center， prospective study[J].Gastrointestinal endoscopy，2011，74（3）：511-519.

[2]劉修元，金運平，扈廷忠，等.應(yīng)用腹腔鏡治療72例老年膽道結(jié)石患者的臨床觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（15）：140-141.

[3] Zhu Q D，Tao C L，Zhou M T，et al.Primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration for choledocholithiasis[J].Langenbeck's Archives of Surgery，2011，396（1）：53-62.

[4]董默，李寧，王慶，等.上腹部術(shù)后腹腔鏡膽總管探查術(shù)43例分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2004，10（5）：360-362.

[5] Lai E C S，Mok F P T，Tan E S Y，et al.Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis[J].New England Journal of Medicine，1992，326（24）：1582-1586.

[6]楊宏韜.120例肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25（4）：409-410.

[7]石帥，羅于海，文光瑞，等.腹部手術(shù)后腸梗阻的影響因素與診療對策[J].中國普通外科雜志，2012，21（8）：1041-1042.

[8]劉飛，王欣欣.慢性疾病影響老年人QOL的研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2011，31（21）：4277-4280.

[9]車建輝，錢陽.腹腔鏡手術(shù)對急性結(jié)石性膽囊炎患者胃腸功能和C反應(yīng)蛋白的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（31）：128-130.

[10]余榮安.我國老年慢性病護(hù)理的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（13）：186-188.

[11] Lai E C H，Yang G P C，Tang C N，et al.Prospective randomized comparative study of single incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional four-port laparoscopic cholecystectomy[J].The American Journal of Surgery，2011，202（3）：254-258.

[12]彭彬，田云鴻，鄧紹強，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽道探查與開腹膽道探查的對比研究[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（9）：1739-1740.

[13]劉天奇，梁中驍，羅建強.老年人膽道結(jié)石并膽道感染的臨床分型及手術(shù)時機選擇[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，28（8）：1508-1510.

[14]劉維政，馬吉安.膽道結(jié)石并膽道感染的臨床分型及手術(shù)時機[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2014，8（3）：245-247.