鄧桂珍 譚瑞貞

國(guó)內(nèi)于20世紀(jì)90年代開始將經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）技術(shù)應(yīng)用于早產(chǎn)兒和極（超）低出生體重兒，輸注有刺激性的藥物和靜脈營(yíng)養(yǎng)，具有操作簡(jiǎn)單、成功率高、相對(duì)安全、術(shù)后易于固定等優(yōu)點(diǎn)[1]，而且能減輕護(hù)士的工作量，深受護(hù)士青睞，現(xiàn)在NICU是已廣泛開展的技術(shù)。但在臨床置管的過(guò)程中最常見的并發(fā)癥是導(dǎo)管異位，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道異位率高達(dá)34.2%[2]，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道早產(chǎn)兒發(fā)生異位率為20.3%[3]。本科采用改良體位方法調(diào)整異位于對(duì)側(cè)鎖骨下和腋靜脈的早產(chǎn)兒PICC導(dǎo)管，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年12月在本院新生兒科NICU住院期間置入PICC導(dǎo)管出現(xiàn)異位于對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈（A組）的早產(chǎn)兒25例，男12例，女13例，平均胎齡（31±0.9）周，平均體重（1.4±0.3）kg。隨機(jī)分為試驗(yàn)A組12例和對(duì)照A組13例，兩組患兒在胎齡、出生體重、日齡以及疾病的基本情況方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。住院期間置入PICC導(dǎo)管出現(xiàn)異位于腋靜脈（B組）的早產(chǎn)兒15例，男7例，女8例，平均胎齡（31±0.9）周，平均體重（1.4±0.3）kg。隨機(jī)分為試驗(yàn)B組8例和對(duì)照B組7例，兩組患兒在胎齡、出生體重、日齡以及疾病的基本情況方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 置管前準(zhǔn)備：患者的準(zhǔn)備，置管前要先征得家屬的同意，并向患者講述PICC置管的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)、注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除家長(zhǎng)的思想負(fù)擔(dān)，并簽訂患者知情同意書，置管前檢查患者的凝血機(jī)制。工作人員的準(zhǔn)備：手衛(wèi)生的落實(shí)，嚴(yán)格最大化的無(wú)菌屏障，穿手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)有置管資質(zhì)的護(hù)士置管。環(huán)境的準(zhǔn)備：獨(dú)立的消毒操作間置管，置管前先進(jìn)行環(huán)境的清潔及消毒。物品的準(zhǔn)備：PICC穿刺包（兩組均采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的1.9Fr 單腔PICC導(dǎo)管），科內(nèi)自配的無(wú)菌治療碗，內(nèi)的棉球、紗塊，另配無(wú)菌止血帶，手套、注射器等必備物品。置管時(shí)：將患兒置于輻射搶救臺(tái)，根據(jù)患兒給予安慰奶嘴安撫，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，均選擇在上肢肘部靜脈穿刺，血管的評(píng)估，首選貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈、體表測(cè)量方法，患兒于平臥位，置管手臂外展與軀干成90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)至胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3肋間的長(zhǎng)度[4]。按PICC置管標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行置管，上肢靜脈穿刺后，導(dǎo)管頭端送達(dá)肩部，助手需將患兒頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩部，置管后采用早產(chǎn)兒平臥時(shí)常見體位上肢內(nèi)收屈肘位行床邊X線攝片。結(jié)果導(dǎo)管異位于對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈為A組，異位于腋靜脈為B組。A組與放射科醫(yī)生一起測(cè)量導(dǎo)管頭端到穿刺側(cè)鎖骨中線的長(zhǎng)度，重新按PICC置管常規(guī)操作，將導(dǎo)管按測(cè)量的長(zhǎng)度退出鎖骨中線處，并回抽觀察血量是否豐富，試驗(yàn)A組改變患者體位為穿刺側(cè)30°側(cè)臥位，緩慢送入導(dǎo)管；對(duì)照A組采用生理鹽水3~5 mL邊脈沖邊送管。B組與放射科醫(yī)生一起測(cè)量導(dǎo)管尖端到穿刺側(cè)肩峰的長(zhǎng)度，將導(dǎo)管按測(cè)量的長(zhǎng)度退出至肩峰處，試驗(yàn)B組將輻射臺(tái)調(diào)為斜坡位抬高床頭30°上舉穿刺側(cè)上肢與操作平臺(tái)形成30°，均速送導(dǎo)管，對(duì)照B組采用生理鹽水3~5 mL邊脈沖邊送管。A、B兩組中每組病例均最多調(diào)整3次，如無(wú)法送入預(yù)插長(zhǎng)度，不再作調(diào)整，將導(dǎo)管退至回血豐富的部位，當(dāng)中長(zhǎng)導(dǎo)管使用，注意觀察局部情況，再次床旁X光定位。

1.2.2 PICC導(dǎo)管尖端的位置確定 以X線片確定導(dǎo)管尖端位置，以導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處為正確位置（第5~6胸椎）[5]，余均為導(dǎo)管異位，根據(jù)放射科醫(yī)生報(bào)告選擇PICC導(dǎo)管尖端位于側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈進(jìn)行本研究。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)A、B兩組中每組的導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)、成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間、靜脈炎的發(fā)生率進(jìn)行觀察和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組中每組調(diào)整次數(shù)與成功率的比較 試驗(yàn)A組的導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)與成功率均優(yōu)于對(duì)照A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 A組中每組置管調(diào)整次數(shù)及成功率比較

2.2 B組中每組調(diào)整次數(shù)與成功率的比較 試驗(yàn)B組的導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)與成功率與對(duì)照B組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 2。

表2 B組中每組置管調(diào)整次數(shù)及成功率比較

2.3 A組中每組留置時(shí)間與靜脈炎發(fā)生情況的比較 試驗(yàn)A組的導(dǎo)管留置時(shí)間與對(duì)照A組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而靜脈炎的發(fā)生率與對(duì)照A組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 A組中每組留置時(shí)間與靜脈炎發(fā)生情況的比較

2.4 B組中每組留置時(shí)間與靜脈炎發(fā)生情況的比較 試驗(yàn)B組的導(dǎo)管留置時(shí)間與對(duì)照B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），靜脈炎的發(fā)生率與對(duì)照B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 B組中每組留置時(shí)間與靜脈炎發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 PICC導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確定位的重要性 早產(chǎn)兒在生后的較長(zhǎng)一段時(shí)間必須依靠靜脈通路獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)，需使用對(duì)血管刺激較強(qiáng)的靜脈營(yíng)養(yǎng)液，外周靜脈較難滿足，外滲幾率高。葉秀楨等[6]研究后指出如果對(duì)早產(chǎn)兒反復(fù)的靜脈穿刺，作為不良刺激，不但會(huì)影響體重的增長(zhǎng)，而且疼痛的刺激會(huì)引起血氧不穩(wěn)定，呼吸暫停，反復(fù)的哭鬧煩躁也會(huì)引起顱內(nèi)壓力的改變。使用安撫奶嘴給予新生兒穿刺時(shí)的安慰對(duì)患者穿刺時(shí)對(duì)疼痛有緩解的作用，也有研究表明經(jīng)奶嘴加甜味劑喂服對(duì)新生兒靜脈穿刺疼痛有效的止痛效果佳[7]。在本研究中患兒在穿刺過(guò)程中無(wú)出現(xiàn)反復(fù)哭鬧而引起的血氧不穩(wěn)定。另早產(chǎn)兒上腔靜脈長(zhǎng)度為2~3 cm，出生后身長(zhǎng)前3個(gè)月增長(zhǎng)11~12 cm，平均每月增長(zhǎng)3~4 cm[8]，因此要確保導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3處或上腔靜脈和右心房連接處，以免因身體長(zhǎng)高而導(dǎo)致異位，有非計(jì)劃性拔管的可能。有研究中心靜脈發(fā)生非計(jì)劃性拔管占40%[9]。PICC費(fèi)用較高，如出現(xiàn)異位而非計(jì)劃性拔管，不僅造成經(jīng)濟(jì)損失，重要的是影響了早產(chǎn)兒的靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。有研究報(bào)道，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈時(shí)，將大大提高PICC的留置時(shí)間[10]。

3.2 改變體位有效調(diào)整PICC異位于對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈 導(dǎo)管異位于對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈導(dǎo)管的調(diào)整成功率高（表1），穿刺側(cè)30°側(cè)臥位改變了對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度，使對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈與頭臂靜脈形成較小的銳角，美國(guó)BD公司生產(chǎn)的1.9Fr 單腔PICC導(dǎo)管教材質(zhì)柔軟，無(wú)導(dǎo)絲引導(dǎo)，遇阻力會(huì)改變方向，有效避免了導(dǎo)管進(jìn)入對(duì)側(cè)鎖骨下情況，導(dǎo)管更容易經(jīng)同側(cè)頭臂靜脈順利進(jìn)入上腔靜脈。

3.3 穿刺側(cè)上肢上舉體位能糾正腋異位 鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈（無(wú)名靜脈），匯合處稱為靜脈角，一般左側(cè)頸靜脈角為81.5°，右側(cè)為79.4°[11]。上肢上舉的體位加大了鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度，使腋靜脈與鎖骨下靜脈形成較大的鈍角，使導(dǎo)管更容易經(jīng)頭臂靜脈順利進(jìn)入上腔靜脈中下段。本研究中對(duì)于導(dǎo)管異位于腋靜脈的糾正，試驗(yàn)組比對(duì)照組成功率高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因例數(shù)較少，或與所選擇的穿刺肢體及靜脈有關(guān)系。

3.4 PICC導(dǎo)管留置時(shí)間 對(duì)于異位于對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈及腋靜脈的PICC導(dǎo)管調(diào)整成功后的留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，因調(diào)整后導(dǎo)管的尖端位于上腔靜脈，而鎖骨下靜脈雖為大血管，然而與上腔靜脈相比，血管較細(xì)小，輸液影響導(dǎo)管終端周圍組織的血液循環(huán)，因此導(dǎo)管終端異位時(shí)不能長(zhǎng)時(shí)間留置[12]。據(jù)報(bào)道，在成人中等長(zhǎng)度導(dǎo)管可以安全地使用2周或更長(zhǎng)時(shí)間[13]。

3.5 靜脈炎的發(fā)生 在A、B兩組中靜脈炎的發(fā)生率均無(wú)差異，因置管護(hù)士經(jīng)資質(zhì)培訓(xùn)，而且熟練掌握操作技巧，手法動(dòng)作輕柔，避免過(guò)快反復(fù)的穿刺，以免對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷[14]，本研究中導(dǎo)管調(diào)整次數(shù)不超過(guò)3次，也是減輕對(duì)血管的損傷。

3.6 嚴(yán)格無(wú)菌操作 床邊胸片顯示異位后，于2 h內(nèi)進(jìn)行糾正，并要建立最大化無(wú)菌屏障，按穿刺的步驟規(guī)范消毒，在調(diào)整時(shí)需雙人的配合，確保體位的改變均在無(wú)菌區(qū)內(nèi)。導(dǎo)管相關(guān)性感染最常見的原因是在插管的過(guò)程中插管處皮膚攜帶的病原菌隨管道進(jìn)入體內(nèi)所致，因此嚴(yán)格無(wú)菌操作為其預(yù)防的關(guān)鍵所在[15]。因嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，在本研究中留置的PICC導(dǎo)管的病例中均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

改變體位使對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的角度發(fā)生改變，使對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈與頭臂靜脈形成較小的銳角，而且較好地避免了導(dǎo)管進(jìn)入對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈，有效地糾正了導(dǎo)管異位，操作簡(jiǎn)單，可明顯提高留置時(shí)間，減少對(duì)于早產(chǎn)兒的不良刺激，可減少液體外滲，提高早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量。腋靜脈異位的糾正因病例數(shù)據(jù)少，效果研究有待進(jìn)一步的探討。

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