李智 顏志堅

脊柱創(chuàng)傷相關(guān)疾病主要包括脊柱骨折、脊柱滑脫及脊柱椎管狹窄等多種形式，其發(fā)病率在我國交通事故增多的形勢下不斷上升，若處理不當可能導(dǎo)致患者截肢癱瘓。傳統(tǒng)脊柱手術(shù)創(chuàng)口大，操作復(fù)雜且出血量多，術(shù)后恢復(fù)慢[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，脊柱椎弓根螺釘系統(tǒng)等微創(chuàng)技術(shù)在脊柱創(chuàng)傷相關(guān)疾病中得到廣泛的應(yīng)用，但普通椎弓根螺釘治療可能出現(xiàn)內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)[2]。PCS（部分集中螺釘）椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)具有生物力學強度大、固定穩(wěn)定等特點，逐漸成為外科手術(shù)的重要手段。本研究對本院收治的脊柱創(chuàng)傷相關(guān)疾病患者行PCS椎弓根螺釘治療，效果令人滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以本院2012年3月-2014年3月收治的70例脊柱創(chuàng)傷相關(guān)疾病患者為研究對象，納入標準：（1）X線等影像學檢查確診為脊柱創(chuàng)傷相關(guān)疾病；（2）伴有不同程度的脊髓神經(jīng)損傷；（3）滿足椎弓根螺釘手術(shù)適應(yīng)證；（3）患者或家屬簽訂知情協(xié)議書。排除標準：（1）肝腎功能嚴重不全；（2）手術(shù)禁忌證；（3）嚴重內(nèi)科疾病及并發(fā)癥；（4）中途退出研究者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各35例，對照組中男24例，女11例，年齡（35.5±2.2）歲，病程（1.2±0.5）年；其中脊柱骨折13例，脊柱滑脫11例，脊柱椎管狹窄6例，其他5例。觀察組中男25例，女10例，年齡（36.0±2.5）歲，病程（1.5±0.6）年；其中脊柱骨折15例，脊柱滑脫10例，脊柱椎管狹窄7例，其他3例。兩組病程、疾病類型等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，全麻，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，從后正中入路行切口，將相鄰上下椎板、關(guān)節(jié)突暴露，X線C型臂機下透視定位，了解病灶部位、面積及與周圍其他組織的關(guān)系等情況；通過Weinstein定位法置入椎弓根螺釘，對照組患者置入普通椎弓根螺釘，觀察組患者則置入PCS椎弓根螺釘，椎弓根螺釘材料均由山東威高骨科材料有限公司提供。將進釘點處骨皮質(zhì)去除，使椎弓根慢慢深入機體椎弓根及椎體內(nèi)。影像學透視定位確定螺釘位置、長度適宜后順著釘?shù)缹⒉煌葆敂Q入，安裝固定棒（預(yù)彎）且擰緊螺帽。安裝結(jié)束后減壓并行雙側(cè)橫突間植骨，氯化鈉溶液（0.9%）沖洗創(chuàng)口，留置引流管，縫合切口。兩組患者術(shù)后均接受抗生素、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物等對癥治療，術(shù)后臥床休息2~4周，隨后腰圍保護下指導(dǎo)患者早期康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標 （1）手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間）；（2）觀察和記錄兩組患者術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷程度，有六個等級（無、A、B、C、D、E）；（3）術(shù)后隨訪半年，記錄術(shù)前及術(shù)后半年兩組患者Cobb’s角及VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對上述數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，比較采用 字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組術(shù)中出血量、住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）觀察組（n=35）205.5±14.6 483.6±60.5 10.5±1.8對照組（n=35）209.4±16.8 521.9±63.6 13.7±1.7 t值 1.04 2.58 7.65 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組患者術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷比較 觀察組未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷16例（45.7%），脊髓神經(jīng)損傷19例（54.3%）；對照組未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷15例（42.9%），脊髓神經(jīng)損傷20例（57.1%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。同時兩組術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷分級比較差異無統(tǒng)計學意義（H=1.03，P>0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后脊髓神經(jīng)損傷分級比較 例（%）

2.3 兩組患者手術(shù)前后Cobb’s角及VAS評分比較 兩組術(shù)后半年Cobb’s角及VAS評分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后半年Cobb’s角及VAS評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年Cobb’s角及VAS評分比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后半年Cobb’s角及VAS評分比較（±s）

VAS評分 分組別 Cobb’s角 °術(shù)前 術(shù)后半年 術(shù)前 術(shù)后半年觀察組（n=35） 23.8±3.4 5.5±2.0 7.8±0.3 2.3±0.3對照組（n=35） 23.9±3.1 7.8±2.1 7.7±0.4 3.3±0.3 t值 0.13 4.69 1.18 13.94 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

脊柱創(chuàng)傷相關(guān)疾病作為臨床上一種常見病癥，主要與急性頸椎間盤突出癥有關(guān)，且不同突出方向脊髓損傷不同（神經(jīng)根癥狀、四肢癱瘓）。受脊柱特殊解剖結(jié)構(gòu)影響，脊柱創(chuàng)傷相關(guān)疾病以垂直、壓縮暴力致傷為主，臨床治療以手術(shù)為主。傳統(tǒng)手術(shù)治療需較多的將椎旁肌剝離，易造成腰椎動力肌受損范圍擴大，引發(fā)脊髓神經(jīng)損傷[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)和先進設(shè)備的進步，脊柱微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快等特點在臨床上應(yīng)用越來越多[5]。

近年來隨著內(nèi)固定技術(shù)、設(shè)備器械的不斷發(fā)展和進步，特別是椎弓根螺釘技術(shù)，內(nèi)固定治療逐漸成為外科手術(shù)常見手段[6]。椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)作為外科手術(shù)常見手段，具有切口更小、術(shù)中出血量少、組織損傷小等優(yōu)點，除了用于短節(jié)段椎體固定外，還在長節(jié)段椎體骨折、側(cè)彎、腰椎滑脫及椎間盤突出癥等病癥中有所應(yīng)用[7-8]。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療椎體滑脫于20世紀80年代（Magerl）首次提出，隨著椎弓根螺釘材料的不斷研發(fā)，不同椎弓根螺釘系統(tǒng)治療效果不一。目前臨床常見內(nèi)固定系統(tǒng)包括PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）強化椎弓根螺釘固定系統(tǒng)、AF椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)、PCS椎弓根螺釘系統(tǒng)等，根據(jù)不同疾病類型選擇不同的內(nèi)固定系統(tǒng)，如骨質(zhì)疏松退變性腰椎疾病選擇PMMA增強多空中空椎弓根螺釘系統(tǒng)，胸腰段脊柱骨折選擇AF椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)等[9]。武文亮[10]通過實體生物力學實驗對CCD螺釘與新型PCS螺釘骨質(zhì)錨定牢固程度進行比較，同時利用有限元分析法測量PCS螺釘致密螺紋部分在螺釘錨定能力中的作用，表明相比普通CCD螺釘，新型PCS椎弓根螺釘生物力學錨定強度更高，且螺釘拔除力增強與椎弓根部分的致密螺紋程度密切相關(guān)（正相關(guān)性）。同時相關(guān)文獻及臨床實踐表明普通椎弓根螺釘治療雖然能有效恢復(fù)Cobb’s角，但易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗現(xiàn)象。Domonech等[11]認為，PCS椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)作為一種新型椎弓根螺釘技術(shù)，不僅可以在影像學透視下正確定位，不影響脊柱正常結(jié)構(gòu)，而且椎弓根螺釘把持力、硬度分別為金屬鉤的1.7、1.24倍，同時螺釘把持力與直徑呈正相關(guān)性。另外PCS椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)相比普通椎弓根螺釘生物力學強度更高，部分集中螺釘能加強螺釘拔除力，對椎弓根有塑形性，逐漸成為重度脊柱側(cè)凸矯治的理想固定物[12]。

本研究以普通椎弓根螺釘為對照組，以PCS椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)為觀察組，表1中可知觀察組術(shù)中出血量明顯比對照組少，住院時間明顯比對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示相比普通椎弓根螺釘，PCS椎弓螺釘治療脊柱創(chuàng)傷相關(guān)性疾病具有術(shù)中出血量少等特點，這與PCS椎弓根螺釘塑形（與脊柱病灶直接吻合）、不影響脊柱正常結(jié)構(gòu)、影像學定位等有關(guān)。Cobb’s角作為評估脊柱側(cè)彎嚴重程度的指標，指的是上下彎曲最頂端兩個椎體下緣形成的角度，為此Cobb’s角被當作脊柱創(chuàng)傷相關(guān)性疾病治療效果評價的重要指標[13-14]。本研究表3中觀察組術(shù)后半年Cobb’s角較術(shù)前明顯改善，且明顯優(yōu)于對照組術(shù)后半年的情況（P<0.05），提示PCS椎弓根螺釘相比普通椎弓根螺釘在改善脊柱側(cè)彎癥狀中效果更好。同時觀察組術(shù)后半年VAS評分明顯比對照組少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示PCS椎弓根螺釘能明顯緩解患者疼痛，進而提高患者生活質(zhì)量。另外，PCS椎弓根螺釘應(yīng)用中存在固定失敗的可能性，損傷脊髓，為此需進一步改進螺釘結(jié)構(gòu)及釘?shù)乐鼙诠琴|(zhì)強度，且盡可能的加大椎體內(nèi)螺釘直徑（不增加椎弓根處螺釘直徑基礎(chǔ)上），增強螺釘?shù)募羟袘?yīng)力及抗拔出能力[15-16]。本研究表2中可知觀察組脊髓神經(jīng)損傷發(fā)生率及其損傷分級與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與韓鵬勃等[16]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，PCS椎弓根螺釘系統(tǒng)具有操作簡單、安全微創(chuàng)、固定穩(wěn)定、術(shù)后恢復(fù)快等特點，可作為脊柱創(chuàng)傷相關(guān)疾病治療的主要手段。

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