楊曉芳

在育齡期的婦女中，子宮良性肌瘤屬于女性生殖器婦科疾病的常見及多發(fā)病，隨著年齡的增長，其發(fā)生率也呈上升趨勢[1]。子宮全切術(shù)是一種比較大的婦科手術(shù)，以前采用的方式多為經(jīng)腹式手術(shù)，只有一部分合并子宮脫垂患者采用陰式子宮切除術(shù)（TvH）[2]。但近年來，隨著生活水平的提高，廣大婦女對(duì)生活質(zhì)量的要求也提高了，特別是最近15年以來，隨著醫(yī)生對(duì)陰式子宮切除術(shù)手術(shù)技巧掌握的嫻熟與完備，以及大家對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的了解及認(rèn)識(shí)，陰式子宮切除術(shù)漸漸被廣大臨床手術(shù)醫(yī)生采用。因?yàn)殛幨阶訉m切除手術(shù)是通過女性陰道自然的通道進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)操作，具有手術(shù)時(shí)間較短、出血量少，對(duì)腹腔的影響小，腹部沒有手術(shù)傷口，體表沒有瘢痕，體力恢復(fù)快，費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，在身體各方面的條件相差不大的情況下，若具備實(shí)施陰式手術(shù)的條件，應(yīng)盡量采取陰式子宮切除手術(shù)[3]。本院采用改良陰式子宮切除術(shù)，簡便了手術(shù)操作步驟，取得了良好成效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年8月-2013年10月在本院住院治療的非脫垂性子宮病變患者40例。其中子宮肌瘤26例，子宮腺肌病12例，功能性子宮出血2例。隨機(jī)分為兩組，每組各20例。觀察組采用改良陰式子宮切除術(shù)，同期對(duì)照組采用開腹子宮切除術(shù)。符合功能失調(diào)性子宮出血、子宮腺肌病、子宮肌瘤，合并陰道前、后壁膨出，陳舊性會(huì)陰Ⅱ度裂傷等子宮良性病變的手術(shù)指征[4]。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)宮頸細(xì)胞學(xué)凃片檢查，必要時(shí)采用陰道鏡下活檢除外宮頸惡性病變，嚴(yán)格檢查排除生殖道惡性腫瘤；兩組患者子宮增大均≤12周，子宮活動(dòng)度好，無明顯粘連，無明顯附件腫塊。兩組患者的平均年齡、體重、孕次等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)查體，做B超和宮頸液基細(xì)胞學(xué)的診刮術(shù)檢查排除子宮惡性病變。術(shù)前3 d進(jìn)行沖洗清潔陰道，并口服相應(yīng)的藥物進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)前晚及術(shù)前4 h清潔灌腸。

1.2.2 麻醉方法 采用硬外麻結(jié)合腰麻，觀察組取膀胱截石位。

1.2.3 改良陰式切除（TVA）方式 在成功麻醉后取膀胱截石位，采用常規(guī)方式鋪墊消毒巾，將兩側(cè)的小陰唇用4-0絲線固定在大陰唇外側(cè)皮膚上，裸露出陰道口，并用紗墊將肛門進(jìn)行遮蓋處理。導(dǎo)尿后在可視狀態(tài)下使用雙爪鉗將宮頸前后唇、左右旋轉(zhuǎn)宮頸，分辨出直腸、膀胱與宮頸交界的皺襞。于膀胱溝下方0.3~0.5 cm處環(huán)切，深度為陰道壁宮頸附著處的黏膜，深達(dá)宮勁筋膜層，為減少出血可在宮頸兩旁注入生理鹽水（1000 mL生理鹽水加入腎上腺素0.5 mg，若患者合并高血壓的則將腎上腺素改用縮宮素即100 mL生理鹽水加入縮宮素20 μL即10 mL）。環(huán)切位置為前壁距宮頸外口約1.8 cm，宮頸兩側(cè)距宮頸外口約2.0 cm，后壁距宮頸外口約2.5 cm（根據(jù)病患的身體情況可以自行微調(diào)一定的距離），這樣切口較寬大，利于下一步的操作。鈍銳性分離膀胱宮頸間隙、直腸宮頸間隙；運(yùn)用彎組織剪的尖端部緊貼宮頸的筋膜由下向上推進(jìn)，撐開，經(jīng)過1~2次的分離，就可以將宮頸前后間隙的達(dá)腹膜反折，撕開穹隆，進(jìn)入腹腔。將鉗夾宮頸的雙爪鉗向上提，使分離部位推移到陰道的后壁處，即直腸凹處，剪開懸浮的腹膜，采用拉鉤來對(duì)直腸進(jìn)行保護(hù)。向反側(cè)牽拉宮頸，快速剪斷宮骶韌帶和主韌帶宮頸下部，不用進(jìn)行縫扎。用紗布適當(dāng)用力輕推，使宮骶韌帶和主韌帶及筋膜組織從子宮頸下部位沿子宮頸側(cè)壁的血管表面滑走，露出子宮動(dòng)脈的下行支和主干，并使其遠(yuǎn)離輸尿管，避免損傷。對(duì)子宮動(dòng)脈和靜脈主干先用鉗夾夾住，再用7-0絲線進(jìn)行縫扎，切斷后再一次進(jìn)行加固縫扎。鉗切子宮動(dòng)脈時(shí)還需要對(duì)牽拉在子宮動(dòng)脈主干下方的宮旁組織同時(shí)鉗切。打開膀胱和直腸的反折腹膜。由于此時(shí)子宮動(dòng)脈主干已切斷縫扎，整個(gè)過程將不會(huì)出血，子宮也就會(huì)緩緩下降，再進(jìn)行切除。手術(shù)中若有子宮過大情況時(shí)，沒辦法依照常規(guī)方法進(jìn)行子宮切除或取出時(shí)，可以在宮頸處對(duì)子宮進(jìn)行對(duì)半切術(shù)；若是有瘤體的情況影響到了子宮的下降，可先對(duì)肌瘤進(jìn)行挖出處理，當(dāng)子宮的體積縮小后再一并牽出[5-6]。采用固定韌帶用的鉤形鉗對(duì)卵巢中固有韌帶和輸卵管以及圓韌帶進(jìn)行一起鉗夾、切斷組織及用7-0絲線進(jìn)行殘端雙重縫扎處理。認(rèn)真檢查在腹膜與陰道黏膜之間止血狀況，沒問題后對(duì)斷端縫合處理。運(yùn)用4-0絲線對(duì)盆腔的腹膜以中線為起始端向兩頂端做兩個(gè)半荷包狀縫合；用1-0強(qiáng)拉力線對(duì)陰道黏膜進(jìn)行褥式縫合。對(duì)兩側(cè)的子宮圓韌帶組織進(jìn)行縫合處理時(shí)，應(yīng)當(dāng)縫合在陰道兩側(cè)頂端的前后壁上，橡皮引流管也在收緊打結(jié)前放置，用來進(jìn)行常規(guī)引流。術(shù)后將陰道中填塞碘伏紗布，術(shù)后觀察引流管及尿管的流量，當(dāng)引流量<30 mL/24 h可以取出引流管，留置尿管24 h。

經(jīng)腹式全子宮切除（TAH）方式：常規(guī)消毒腹部，取下腹正中縱切口約10 cm，逐層切開進(jìn)入腹腔，依次鉗夾、切斷、縫扎雙側(cè)圓韌帶，卵巢固有韌帶（切除附件的卵巢骨盆漏斗韌帶），子宮主動(dòng)脈，主骶韌帶，沿穹隆環(huán)切，取出子宮，可吸收線連續(xù)縫合斷端，清理腹腔后逐層縫合關(guān)腹[7]。1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后對(duì)生命體征、陰道出血情況、引流管及尿管進(jìn)行嚴(yán)密觀察病情，并結(jié)合抗感染、鎮(zhèn)痛等藥物進(jìn)行治療。手術(shù)后6~8 h后可以進(jìn)食，陰道內(nèi)紗布和導(dǎo)尿管在12 h后進(jìn)行取出和拔除處理，過后引流液量少于100 mL，持續(xù)24 h沒有增加，即可對(duì)引流管取出處理。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組平均手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣、術(shù)后疼痛、切口愈合情況、術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后病率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件來進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例子宮切除手術(shù)都成功，均沒有發(fā)生鄰近臟器損傷，出院時(shí)進(jìn)行B超檢查，盆腔內(nèi)無發(fā)現(xiàn)混合光團(tuán)。術(shù)后1個(gè)月隨訪，兩組均無下腹墜痛，觀察組的陰道殘端愈合良好，切口部位沒有感染，盆腔檢查沒有異常。對(duì)照組有3例患者腹部切口處有未完全吸收好的絲線頭，對(duì)殘端進(jìn)行清除處理后愈合良好。術(shù)后3個(gè)月后進(jìn)行復(fù)診，兩組盆腔都沒有炎性包塊和血腫，性生活質(zhì)量也不存在明顯差異。

2.1 兩組患者的手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較 觀察組的術(shù)中出血量為（97.45±53.26）mL、手術(shù)時(shí)間為（45.32±15.22）min，比對(duì)照組的（134.24±45.27）mL陰道出血量少、手術(shù)時(shí)間（61.33±18.71）min短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)后情況比較 觀察組的肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比對(duì)照組都要短，術(shù)后病率及術(shù)后疼痛例數(shù)也少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)后情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后的并發(fā)癥主要有：術(shù)后感染、傷口部愈合不良、陰道長息肉、血栓栓塞等，兩組雖然在陰道長息肉、血栓栓塞的發(fā)生率方面相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組術(shù)后的感染率、傷口部愈合不良等低于對(duì)照組，而且觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 適用于改良陰式子宮切除術(shù)的子宮切除適應(yīng)證：功血癥、子宮肌瘤、子宮腺肌?。觯m頸病變等，子宮增大在12周以下，子宮的活動(dòng)性好，沒有粘連盆腔或者粘連較為不嚴(yán)重，需要排除惡性腫瘤，沒有下腹部較大手術(shù)歷史（女扎和闌尾炎等例外）；不存在陰道顯著狹窄的癥狀，但不排除沒有經(jīng)過陰道進(jìn)行分娩者、患有糖尿病、高血壓、肥胖等；利于實(shí)施手術(shù)的情況有陰道較寬松，子宮的活動(dòng)性好，可實(shí)行牽拉出子宮的試驗(yàn)，無麻醉狀態(tài)下均可將宮頸牽至陰道外口處者，實(shí)施手術(shù)也比較容易[8]。禁忌證：子宮的大小超過12周以上（根據(jù)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)可作為相對(duì)參考禁忌）；生殖道存在惡性腫瘤；盆腔內(nèi)有子宮內(nèi)膜異位癥；有慢性盆腔炎或者盆腔內(nèi)存在較為廣泛粘連和子宮固定；陰道的形狀不正常，即畸形者。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的情況比較

3.2 手術(shù)特點(diǎn)以及應(yīng)用價(jià)值 改良陰式子宮切除術(shù)手術(shù)（TVA）不同于傳統(tǒng)陰式子宮切除手術(shù)，它只需要對(duì)膀胱與宮頸的間隙進(jìn)行分離，再經(jīng)由前腹膜切口處來實(shí)施翻轉(zhuǎn)子宮處理，切除子宮同腹式切除術(shù)的順序相同，是“順行式”切除[9]。從上述觀察組與對(duì)照組的對(duì)比結(jié)果可總結(jié)以下幾點(diǎn)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）用雙爪鉗夾向左右旋轉(zhuǎn)宮頸的前后唇，在直視情況下更能方便精準(zhǔn)的找到宮頸中陰道黏膜的分界線。以此作為分離起點(diǎn)處，可以更利于膀胱與直腸的推開，將其推至前后腹膜反折處。對(duì)于分離子宮前后腹膜的間隙時(shí)通過利用彎曲組織鉗尖端緊貼宮頸筋膜向上推進(jìn)，撐開，使其分離更加簡便、快速，并且解剖層次更分明，熟練基本操作可成為減少手術(shù)中出血的關(guān)鍵。因開腹式手術(shù)，腹部縱切口有10 cm長，再逐層切斷、縫扎，其出血量相對(duì)改良陰式手術(shù)要多。出血量多少，對(duì)病患的體力恢復(fù)有一定的影響。（2）將子宮主骶韌帶直接進(jìn)行切斷、分離，不用再縫扎，大大簡單化了手術(shù)的操作步驟。而且還能夠使其組織得到充分的伸展，拓寬了手術(shù)的可見視度。在可視和簡化手術(shù)步驟的情況下，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。因開腹式手術(shù)，需要對(duì)切斷的各種韌帶及組織進(jìn)行縫扎處理，所以手術(shù)時(shí)間相對(duì)比較長。（3）要將子宮主韌帶切斷部、子宮膀胱韌帶以及宮旁組織盡量靠上推進(jìn)處理，這樣膀胱就靠子宮較遠(yuǎn)，其輸尿管也就遠(yuǎn)離了子宮動(dòng)脈，此時(shí)子宮動(dòng)脈主干充分露在手術(shù)視野中，更利于使用鉗夾、切斷、縫扎子宮血管的操作，大大提高了手術(shù)操作的安全性。因開腹式手術(shù)，切斷，縫扎所使用的鉗夾多也會(huì)不同程度的影響了手術(shù)的視野。（4）對(duì)圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶從以前的多次鉗夾改為在直視情況下一次鉗夾、切斷處理。節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，并減少了手術(shù)縫線的使用，異物等，術(shù)后吸收熱也減少。改良陰式子宮切除手術(shù)因減少了手術(shù)縫線，較大程度地緩解了因傳統(tǒng)腹式子宮切除手術(shù)的后期縫線吸收不良引起出血，血腫及術(shù)后感染等相應(yīng)的并發(fā)癥[10]。

3.3 手術(shù)要點(diǎn) 對(duì)于分離膀胱與宮頸間隙一定要正確，仔細(xì)認(rèn)真找尋白色帶滑動(dòng)感的腹膜反折處，精準(zhǔn)的打開反折腹膜。為了更便于找準(zhǔn)腹膜反折，對(duì)于宮頸陰道部位的黏膜切開位置和深度要掌控好，切口處應(yīng)在膀胱與宮頸溝下0.4 cm左右（根據(jù)患者的身體情況可以自行微調(diào)一定的距離），由淺到深，切開陰道黏膜全層至宮頸前筋膜，分清層次，分辨正確的指感光滑易分離。掌握好陰式手術(shù)指征對(duì)于子宮從前腹膜切口翻出較容易。最后，手術(shù)成功對(duì)于麻醉效果也有相應(yīng)的關(guān)系，采取全麻效果要好，陰道比較松弛，手術(shù)順利[11]。

3.4 注意事項(xiàng) （1）手術(shù)指征要嚴(yán)格掌握好，排除惡性病變：對(duì)于婦科惡性腫瘤、盆腔粘連較廣且嚴(yán)重、程度較大的子宮肌瘤、位置相對(duì)比較低的宮頸肌瘤，闊韌帶的肌瘤及陰道明顯狹窄等不適宜進(jìn)行陰式子宮切除術(shù)。所以手術(shù)前應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)做好相應(yīng)的輔助檢查，充分評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證，確?；颊呤中g(shù)順利完成。（2）對(duì)前后腹膜的打開，可根據(jù)實(shí)際情況處理。若粘連在直腸窩處時(shí)，可先將膀胱處的腹膜反折打開，再將子宮從前穹隆翻出，若翻出來較為困難，嚴(yán)禁用力拉拽，當(dāng)確實(shí)無法翻出時(shí)，可對(duì)盆腔再一次采取腹腔鏡檢查確認(rèn)有無嚴(yán)重粘連后，對(duì)子宮進(jìn)行肌瘤取出或子宮切碎取出術(shù)，其實(shí)只要掌握好陰式手術(shù)指征，對(duì)于翻轉(zhuǎn)子宮相對(duì)比較容易[12-13]。在銳性分離之后，再將其直腸窩腹膜打開，反之也一樣。（3）手術(shù)中最為常見的并發(fā)癥是對(duì)膀胱及直腸的損傷，主要是進(jìn)入腹腔時(shí)造成的，所以在手術(shù)中認(rèn)清宮頸直腸反折線至關(guān)重要（位于宮頸陰道和后穹隆之間的宮頸直腸分界顏色改變處）是避免直腸損傷的關(guān)鍵。剪切進(jìn)入腹腔應(yīng)選擇在上推開宮頸直腸間隙的兩者之間相對(duì)較為安全。（4）若有盆腔粘連，可根據(jù)子宮活動(dòng)度的檢查等方法來判斷粘連程度，應(yīng)選擇先從粘連較輕微的一側(cè)實(shí)行手術(shù)切除，待手術(shù)視野較廣后再實(shí)行另一側(cè)手術(shù)，可以減少手術(shù)后的并發(fā)癥。

綜上所述，改良陰式子宮切除手術(shù)是利用人體的天然孔穴-陰道來進(jìn)行手術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除手術(shù)比較，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)的出血量，手術(shù)將兩側(cè)陰道頂端和圓韌帶縫合在一起，有向上提拉陰道的作用，可以做到預(yù)防陰道壁的脫垂。經(jīng)陰道的改良陰式子宮切除病變手術(shù)既符合微創(chuàng)外科的理念，又因腹壁沒有切口，對(duì)盆腔內(nèi)器官影響少，避免了腹式子宮切除時(shí)手進(jìn)入盆腔內(nèi)所引起的相應(yīng)并發(fā)癥[14]。改良陰式子宮切除術(shù)（TVA），改善了傳統(tǒng)術(shù)式的技術(shù)困難，既簡化了手術(shù)操作、讓手術(shù)更快速，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，又大大減少了手術(shù)中出血量、提高了手術(shù)安全性。因拓寬了手術(shù)視野，也一定程度地?cái)U(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)證、減少了對(duì)腹腔的干擾、減輕了病患的痛苦，手術(shù)后起床活動(dòng)、排氣早，進(jìn)食早，體力恢復(fù)也快，用藥少，術(shù)后病率低，因?yàn)楦共繘]有傷口，體表沒有瘢痕，對(duì)患者的心理影響也較小，節(jié)省了住院時(shí)間，節(jié)約了住院費(fèi)用等諸多優(yōu)點(diǎn)?？傊?，在提高婦女生活質(zhì)量，提倡微創(chuàng)技術(shù)的今天。無論是在微創(chuàng)還是在經(jīng)濟(jì)的角度，無需昂貴的設(shè)備，只要求術(shù)者必須熟悉盆腔中陰道術(shù)區(qū)的各器官解剖關(guān)系，具備嫻熟陰道手術(shù)操作技巧，改良的陰式子宮切除術(shù)值得在各級(jí)醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用[15-16]。

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