陳慶昭 廖衛(wèi)峰 林圣納

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最常見的危險因素。估計目前全國高血壓患者至少2億，表現(xiàn)為“三高、三低”現(xiàn)象，即高患病率、高死亡率、高致殘率、低知曉率、低治療率、低控制率[1]。近期研究成果如郭大英等[2]開展的城鎮(zhèn)社區(qū)居民高血壓現(xiàn)狀調查、梁俊[3]開展的高血壓基線調查、潘瓊等[4]開展的社區(qū)居民高血壓患病現(xiàn)狀及對危險因素認知能力的調查研究，提示該情況仍然非常嚴重，防控形勢十分嚴峻?！秶一竟残l(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）》中《高血壓患者健康管理服務規(guī)范》要求，對已確診的高血壓患者應納入高血壓患者健康管理。根據(jù)文獻[5-7]報道，在社區(qū)進行高血壓綜合管理切實可行且成本較低，除控制患者的血壓外，在提高患者的依從性，改善其生活方式方面具有明顯優(yōu)勢。健康檔案在高血壓社區(qū)管理中起著積極的作用，而傳統(tǒng)紙質檔案保管和利用需要占據(jù)一定的場所和耗費大量的人力[8-9]。電子健康檔案能提高醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務機構的業(yè)務質量和工作效率，但電子健康檔案也存在技術障礙、成本較高等瓶頸[10-11]。因此有必要對比電子檔案和傳統(tǒng)紙質檔案的管理效果，供有關部門決策時參考。

本院自2009年開始針對轄區(qū)的高血壓患者建立紙質健康檔案進行管理。2012年佛山市社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)投入使用以來，本院新建檔的患者均使用電子檔案，原有的紙質檔案繼續(xù)使用。至2012年底，共建立高血壓健康檔案11 577例，其中電子檔案2886例。在2013年度廣東省醫(yī)學科研基金的支持下，本院將部分紙質檔案轉為電子檔案后進行對比研究，發(fā)現(xiàn)健康檔案的規(guī)范管理及利用對高血壓的防控有較好的效果，電子檔案管理效果更佳?，F(xiàn)將資料整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月隨機抽取本院紙質檔案管理高血壓患者1000例作為研究對象。按隨機數(shù)字表法選取其中500例轉為電子檔案管理，其余500例繼續(xù)采用紙質檔案管理，兩組患者年齡、性別、民族、婚姻狀況、受教育程度、平均病程及伴隨疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選及排除標準 入選標準：（1）年齡35~70歲并居住在石灣鎮(zhèn)街道城南社區(qū)的高血壓患者；（2）有醫(yī)療記錄證實的高血壓患者，也可同時患有其他慢性病。排除標準：（1）年齡<35歲或>70歲；（2）心力衰竭患者；（3）存在糖尿病并發(fā)癥或伴有嚴重腎??；（4）患有腫瘤，近1年內接受過化療或放療；（5）嚴重軀體功能損害或精神異常，影響接受服務；（6）入組時調查人員認為存在可能導致不依從或失訪情況；（7）正在參加其他研究項目。

1.3 方法 采用《高血壓患者隨訪服務記錄表》，根據(jù)《高血壓患者健康管理服務規(guī)范》要求每季度調查一次。統(tǒng)計入組1年前后高血壓患者生活方式、自我管理指標及血壓控制率的變化，分析兩者效果的差異。評價方法：入組1年后，對電子檔案組和紙質檔案組分別進行與基線（入組前）相同的生活方式問卷調查、血壓測量。以日吸煙量、日飲酒量減少視為控制吸煙、飲酒行為。以組別控制吸煙行為人數(shù)/入組吸煙人數(shù)×100%作為控制吸煙率；組別控制飲酒行為人數(shù)/入組飲酒人數(shù)×100%作為控制飲酒率。以運動次數(shù)×時間增加作為運動習慣改善行為，以組別運動習慣改善行為人數(shù)/入組人數(shù)×100%作為運動習慣改善率。以組別攝鹽情況（咸淡）、心理調整、遵醫(yī)行為、服藥依從性等自我管理指標上升1~2個級別作為該項自我管理指標改善。以組別每個指標改善行為人數(shù)/入組人數(shù)×100%作為每個指標的自我管理改善率。血壓是否達標根據(jù)中國高血壓防治指南（2010年修訂版）“降壓目標”標準判定。血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/入組人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有資料錄入數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行整理與統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率表示，比較采用字2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 管理1年后兩組生活方式改善比較 入組1年后兩組控制吸煙率、控制飲酒率及運動習慣改善率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 管理1年后兩組自我管理指標改善比較 入組1年后，兩組攝鹽情況改善率及心理調整改善率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而遵醫(yī)行為改善率及服藥依從性改善率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表1 管理1年后兩組生活方式改善比較

表2 管理1年后兩組自我管理指標改善比較 例（%）

2.3 管理1年前后兩組血壓控制率比較 兩組與入組前血壓控制率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。續(xù)用紙質檔案與改用電子檔案兩組間比較差異也有統(tǒng)計學意義（ 字2=27.56，P<0.01），見表 3。

表3 血壓控制率比較

3 討論

根據(jù)上述結果，紙質檔案與電子檔案組在控制吸煙、飲酒、改善運動習慣、攝鹽情況、心理調整等方面均有相當程度的改善，說明建檔管理對高血壓患者生活方式的改善有較大的幫助。改善率的絕對值電子檔案組均高于紙質檔案組，但在統(tǒng)計學上未顯示出明顯差異。原因可能是生活習慣的改善及心理調整等均需長期調控，在1年的觀察期內還不足以達到明顯的差異。

兩組遵醫(yī)行為和服藥依從性都有明顯的改善，組間比較有統(tǒng)計學差異（P<0.05），且電子檔案組效果更好。原因可能在于電子檔案管理是一個主動的過程，到期隨訪的患者系統(tǒng)都會進行提示，日常就診時系統(tǒng)也會自動提示該患者慢性病檔案的情況，隨訪間隔及內容比較規(guī)范；而紙質檔案管理是一個被動的過程，患者就診時較難翻閱以前的記錄，往往需要在季度末全科醫(yī)生查閱未隨訪檔案時才會進行隨訪。因而在通過規(guī)律管理較容易獲得改善的兩項指標，電子檔案呈現(xiàn)出較大的優(yōu)越性。

入組1年后，兩組的血壓控制率均較基線顯著提高，說明使用健康檔案進行高血壓綜合管理切實可行。全科醫(yī)生通過系統(tǒng)培訓，能熟練掌握慢性病的管理方法，定期進行隨訪評估和分類干預，逐漸得到居民的認同[12]。全科醫(yī)生通過發(fā)揮改善生活方式、加強自我管理等非藥物治療手段，顯著提高了血壓控制率。電子檔案在遵醫(yī)行為和服藥依從性方面具有優(yōu)越性，血壓控制率的提高優(yōu)于紙質檔案組。

本課題通過對高血壓患者采用電子檔案和紙質檔案進行管理的配對研究，分析兩者在生活方式、自我管理指標改善情況及血壓控制率等方面的差異，發(fā)現(xiàn)通過控制吸煙、飲酒行為，改善運動習慣，減少攝鹽，心理調整，改善遵醫(yī)行為，提高服藥依從性等方式能有效改善患者的血壓情況。提示控制高血壓的危險因素對改善血壓情況有良好作用，該結論與已有文獻[13-14]報道一致。電子檔案為更有效的管理方式，不但提高了健康檔案規(guī)范管理及利用率，高血壓患者的遵醫(yī)行為和服藥依從性方面也明顯提高，最終提高了血壓控制率。經過實踐發(fā)現(xiàn)，使用電子檔案后，全科醫(yī)生減少了工作強度，提高了工作效率。如果堅持下去，將有效節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源及費用支出，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構在高血壓防控中的作用。

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