鄧海波 黃圳

現(xiàn)階段，我國前列腺增生癥（BPH）的發(fā)病率在老齡化進程不斷加快的情況下越來越高，已經(jīng)成為我國老年男性的一種最常見的疾病，同時也成為我國泌尿外科的一種最常見的疾病。在BPH的治療中，臨床普遍認為，經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)（TURP）可以作為金標準，其具有較小的創(chuàng)傷、較快的恢復速度、較為廣泛的適應證等，具有無比的優(yōu)越性。而我國劉春曉教授首創(chuàng)的經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)更被全世界的泌尿外科專家稱之為中國式前列腺電切術(shù)，其與傳統(tǒng)TURP相比，更能有效地控制出血、縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)風險、減少術(shù)后并發(fā)癥。但手術(shù)并不能根治下尿路癥候群的所有表現(xiàn)，良性前列腺增生癥的一個極為常見的臨床表現(xiàn)為下尿路癥侯群（lower urinary tract symptoms，LUTS），而貯尿期癥狀如尿頻、尿急、急迫性尿失禁等和排尿其癥狀如射程短、排尿后滴瀝等是其主要表現(xiàn)。一些癥狀比術(shù)前更為顯著，對患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成了嚴重的不良影響。筆者在臨床應用了中醫(yī)藥方藥治療，取得了令人滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1-12月本院收治的60例行經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)的患者，所有患者符合《2011中國泌尿外科疾病診斷治療指南》的BPH診斷標準，符合國家中醫(yī)藥管理局1993年發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中癃閉的診斷標準，主要癥狀符合腎虛瘀阻型：夜尿頻數(shù)，排尿困難，腰膝酸軟，少腹脹滿，舌暗淡，脈沉細、虛大遲、或見澀，均知情同意?；颊吣挲g55~89歲，平均71.1歲；病史1~12年，平均7.9年。在合并癥方面，并發(fā)急性尿潴留21例，合并有泌尿系感染20例，腹股溝疝3例，合并內(nèi)科疾病41例，其中慢性阻塞性肺氣腫7例，2型糖尿病5例，高血壓病19例，冠心病11例，中風后遺癥2例。將患者隨機分為治療組30例和對照組30例，兩組患者在年齡、病史、合并癥等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）經(jīng)直腸前列腺彩超測定體積在30~100 mL范圍內(nèi)。（2）最大尿流率≤10 mL/s，殘余尿>60 mL，PSA<4 ng/mL。（3）直腸指診：前列腺增生，中央溝變淺或消失，表面光滑，質(zhì)地中等，無明顯結(jié)節(jié)。（4）凝血機制無異常。（5）無絕對禁忌證，同意手術(shù)。

1.3 排除標準 （1）術(shù)中1/3時間血壓在160/100 mm Hg以上；（2）切除前列腺組織在20 g以下者；（3）腎功能不全者；（4）有凝血功能障礙或出血傾向者；（5）藥物過敏史者；（6）嚴重心、肺、血管、肝和造血系統(tǒng)疾病者；（7）合并膀胱結(jié)石者。

1.4 剔除標準 （1）術(shù)中術(shù)后接受輸血治療；（2）術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；（3）術(shù)后病理報告并發(fā)有前列腺癌或其他前列腺疾病者；（4）切除前列腺組織小于10 g；（5）術(shù)前未按照規(guī)定療程服藥者；（6）服藥后出現(xiàn)不良反應；（7）各種原因退出實驗者。

1.5 治療方法 （1）藥物治療：治療組口服自擬前列癃閉通方聯(lián)合非那雄胺，非那雄胺（商品名保列治，杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)）5 mg/d，口服，術(shù)前2周，術(shù)后第2天（胃腸道功能恢復后）繼續(xù)服用2周；自擬前列癃閉通方組成：肉蓯蓉30 g，黃芪30 g，王不留行20 g，澤蘭20 g，豬苓15 g，茯苓15 g，小薊15 g，藕節(jié)15 g，蒲黃10 g，延胡索10 g，水煎服，日1劑，術(shù)前3 d，術(shù)后第1天（胃腸道功能恢復后）繼續(xù)服用2周。對照組僅口服非那雄胺，方法同治療組。（2）手術(shù)方法：采用經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)，①首先將縱形標志溝開在5點和7點處，將膀胱頸和精阜顯露出來，兩者分別為起點和止點，切到前列腺外科包膜。②在精阜近端將兩條縱形切溝連接起來，同時在前淚腺外科包膜內(nèi)向膀胱頸處運用推切技術(shù)剝離剜除增生腺瘤，做無血收獲切割。③將一條標志溝作在12點處，方法同上，達到包膜。沿著包膜和腺體之間將一縱溝切在兩側(cè)（1點、11點），達到和5點、7點接近處，前后分別達精阜和膀胱頸，在前列腺外科包膜內(nèi)向膀胱頸處運用推切技術(shù)剝離剜除增生腺瘤，分隔孤立兩側(cè)葉，將腺體血供阻斷。④再次無血收獲切分隔的兩側(cè)葉，對創(chuàng)面進行修整并為其止血。⑤完成手術(shù)后將組織碎塊吸出來，對創(chuàng)面進行再次檢查并為其止血，將三腔導尿管留置下來引流，不需要對其進行牽拉固定。均固定由一名醫(yī)生完成。

1.6 觀察指標 術(shù)后第1、2周國際前列腺癥狀（IPSS）、生活質(zhì)量（QOL）評分及最大尿流率（Qmax）、血尿轉(zhuǎn)陰情況。1.7 統(tǒng)計學處理 運用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后l、2周IPSS、QOL評分及Qmax比術(shù)前均有顯著改善（P<0.05）。術(shù)后第2周，兩組前列腺癥狀評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），血尿轉(zhuǎn)陰情況，兩組術(shù)后第1、2周均無明顯差異，見表1。

表1 兩組治療前后IPSS、QOL、Qmax、血尿轉(zhuǎn)陰的比較

3 討論

3.1 中醫(yī)對良性前列腺增生的認識 前列腺增生癥屬于中醫(yī)“精癃”、“癃閉”范疇，中醫(yī)病機在手術(shù)前后具有較大的變化，癥候在手術(shù)后也具有新規(guī)律的變化[1-2]。很多相關(guān)醫(yī)學學者研究均表明，腎虛瘀阻是前列腺增生的主要病機，也就是說臟腑具有虛弱的功能，積聚了很多的病理產(chǎn)物，如局部瘀痰等，極易引發(fā)前列腺增生癥[3]。手術(shù)后原有的積聚的病理產(chǎn)物痰瘀已經(jīng)被清除，手術(shù)早期將尿管留置下來會對局部氣血脈絡(luò)造成損傷，引發(fā)血不循經(jīng)，對局部進行瘀滯，最終引發(fā)局部出血、濕熱外邪的入侵，造成相應癥候表現(xiàn)發(fā)生，這些癥候表現(xiàn)虛實夾雜、以實證為多。此外，通常情況下前列腺增生患者術(shù)前的主要病機為腎虛瘀阻，臨床普遍認為手術(shù)過程可以作為中醫(yī)的一種驅(qū)邪手段，但是手術(shù)后尿道受到損傷，引發(fā)尿頻尿急及血尿等臨床癥狀，從本質(zhì)上來說已經(jīng)從中醫(yī)原來診斷的“癃閉”向“淋證”發(fā)展了，即西醫(yī)學所說的下尿路癥狀群。一旦發(fā)生，極大地影響著患者的生理、心理健康和生活質(zhì)量[4-5]。

3.2 西醫(yī)對良性前列腺增生的認識 現(xiàn)階段，臨床還沒有明確闡明BPH的病因，但是組織病理學已經(jīng)證實，前列腺間質(zhì)及上皮細胞增生是BPH的基本病理生理。生長因子、細胞組織及凋亡、間質(zhì)-上皮相互作用等可能直接或間接地引發(fā)BPH?，F(xiàn)階段，雌雄激素協(xié)同學、細胞凋亡學說、胚胎再喚醒學說等是臨床流行的幾種假說。McNeal等醫(yī)學學者在1968年就對該病的病理生理進行了研究和闡述，他將區(qū)域劃分理論提了出來，即分為四個區(qū)，中心區(qū)、外周區(qū)、尿道周圍腺體區(qū)、移行區(qū)。雖然前列腺的任何區(qū)域均可發(fā)病，但尿道周圍區(qū)及移行區(qū)是該病發(fā)生的主要部位。前列腺增生及其所引發(fā)的膀胱梗阻（BOO）是BPH的兩個主要病理性改變。BPH的動力性和靜力性梗阻共同引發(fā)了BOO。西醫(yī)認為，靜力性、動力性因素及逼尿肌改變直接而深刻地影響著BPH引發(fā)的排尿障礙。靜力性因素指前列腺腺體具有越來越大的體積，對膀胱頸部造成壓迫，從而引發(fā)排尿困難；動力性因素指前列腺平滑肌在刺激的作用下收縮，增加其張力，進而引發(fā)BOO；膀胱逼尿肌功能減退、膀胱壁收縮失衡均會引發(fā)BPH患者的尿急、尿潴留等臨床癥狀。經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)（TURP）被公認為是治療BPH的金標準，而經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)其與傳統(tǒng)TURP相比，更能有效地控制出血、縮短手術(shù)時間、降低手術(shù)風險、減少術(shù)后并發(fā)癥[1]。

3.3 前列腺增生的外科干預治療 如果患者經(jīng)藥物治療無效，有膀胱逼尿肌功能下降、合并膀胱結(jié)石等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，對生活質(zhì)量造成了嚴重的不良影響，則可以給予患者外科手術(shù)治療。從總體上來說，開放前列腺摘除術(shù)、經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)是臨床采用的兩種手術(shù)方式，開放前列腺摘除術(shù)的主要手術(shù)入路為恥骨上和后，由于其手術(shù)過程中具有較高的輸血幾率，極易引發(fā)尿失禁、逆行射精等各種并發(fā)癥，和經(jīng)尿道手術(shù)相比其尿道狹窄等發(fā)病率并沒有降低，因此臨床將其作為首選的時候是極少的。最經(jīng)典的代表為TURP術(shù)，其治療原理為應用環(huán)切電刀弧形切除從前列腺穿越的一些尿道，將梗阻解除，促進下尿路癥狀群的有效改善。目前，臨床普遍認為，TURP術(shù)可以作為治療BPH的標準術(shù)式和金標準。隨著泌尿外科日益廣泛地應用各種先進技術(shù)手段，經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP）、TUPKP等替代治療手段也逐漸出現(xiàn)并在外科治療中得到了日益廣泛的應用。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)后患者相關(guān)癥狀的必要性 中醫(yī)屬于經(jīng)驗醫(yī)學，由于現(xiàn)階段臨床還無法客觀、規(guī)范、系統(tǒng)、科學地診治BPH，因此將一個客觀規(guī)范的治療優(yōu)化方案及標準建立起來顯得尤為重要。在BPH的治療中，中醫(yī)藥的一個重大課題及任務就是進行大量科學的、有效的研究。循證醫(yī)學將科學的思路及研究方法提供給了中醫(yī)學研究，同時將廣闊的空間展示了出來。在對中醫(yī)藥治療BPH的有效方法進行研究和對藥物不良反應進行評價的過程中將療效評價標準設(shè)定為客觀指標。依據(jù)循證醫(yī)學精神，參考現(xiàn)階段最好的臨床研究，一方面要對中醫(yī)特色進行有效的保持，另一方面還要有現(xiàn)代醫(yī)學的客觀依據(jù)，只有這樣才能在一定程度上推動中醫(yī)系結(jié)合治療BPH的進程?，F(xiàn)階段，中西醫(yī)結(jié)合診療思路為將辨病和辨證、微觀辨證和宏觀辨證有機結(jié)合起來，有效指導著中醫(yī)系結(jié)合的理論探討、臨床實踐等方面。BPH屬于中醫(yī)“癃閉”范疇，現(xiàn)代中醫(yī)將病理檢查引入了進來，如尿流率、直腸指檢、膀胱頸等，以期將BPH的病位、器質(zhì)性病變等明確下來。越來越多的患者接受了和我國國情相符的中西醫(yī)聯(lián)合治療方法。中西醫(yī)聯(lián)合治療方法能夠促進BPH進程的極大延緩及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的有效減少，所取得的臨床療效是極為顯著的。因此，臨床應該在MTOPS研究的指導下加大精力進行多種心、大樣本的中西醫(yī)聯(lián)合治療BPH的研究，最終將科學規(guī)范的中醫(yī)系聯(lián)合治療BPH研究方案制定出來。

3.5 中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)后患者相關(guān)癥狀的臨床應用效果 自擬前列癃閉通方是筆者經(jīng)過長期的臨床實踐，通過對前列腺增生患者的癥候特征進行深入分析總結(jié)出來的，主要功用為益腎補氣通瘀，利尿通淋止血。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）屬于一種細胞因子，功能多樣，能夠在血管內(nèi)皮細胞上作用，對血管造成刺激使其生成，雄激素調(diào)控著其分泌。相關(guān)醫(yī)學學者研究表明，雄激素刺激VEGF的表達，能夠促進前列腺內(nèi)血流的極大增加[6-7]。將雄激素阻斷能夠促進VEGF分泌的極大降低，進而將前列腺組織的血供降低到最低限度[8]，非那雄胺通過降低體內(nèi)有活性的雄激素水平，進一步抑制VEGF表達，降低微血管密度，使前列腺血管形成減少，從而減少圍手術(shù)期的出血[9-13]。因此在有效預防BPH的多種并發(fā)癥，防治BPH所致血尿，減少圍手術(shù)期的出血量，非那雄胺能起到重要作用，能夠?qū)τ贐PH患者病情的改善和生活質(zhì)量的提高有積極作用[14]。通過本研究中筆者看到，中西醫(yī)結(jié)合治療前列腺增生手術(shù)后患者，在手術(shù)方式及臨床用藥上盡可能減少圍手術(shù)期出血，在改善術(shù)后下尿路癥狀方面有較好效果。表1結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前前列腺癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后國際前列腺癥狀（IPSS）、生活質(zhì)量（QOL）評分及最大尿流率（Qmax）的評分均較術(shù)前有所降低（P<0.05），其中治療組術(shù)后1周的前列腺增生癥狀評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但與對照組相比，治療組術(shù)后2周的前列腺增生癥狀評分顯著較低（P<0.05），說明在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者的治療中，和西醫(yī)相比，中醫(yī)辨證治療并無法收到較高的恢復效果，但是卻能夠?qū)⒘己玫那疤釛l件提供給患者的恢復[15]。同時，和術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后具有較高的最大尿流率及生活質(zhì)量，但組間無明顯差異。根據(jù)表1血尿轉(zhuǎn)陰情況，兩組術(shù)后無明顯差異，說明自擬前列癃閉通方聯(lián)合非那雄胺并不增加術(shù)后遲發(fā)性出血的風險，實驗表明自擬前列癃閉通方可能有重建微血管生成的動態(tài)平衡，抑制增生腺體微血管形成，并使原有的微小血管萎縮的作用，其具體作用機制尚需進一步研究證實。

總之，在經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)圍手術(shù)期輔助辨證使用中藥治療，可明顯改善術(shù)后下尿路癥候群癥狀，且不增加術(shù)后遲發(fā)性出血的風險。

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