吳王喜 陳筑蘇 周磊 邱鈞琦 劉芳

前牙美學區(qū)根管充填治療并金瓷冠橋修復臨床廣泛開展。然而由于前期根充治療不完善，基牙繼發(fā)根尖周病變，長期的病損累及根尖周大面積軟硬組織缺損，上部修復體邊緣微滲漏、過量粘結(jié)劑刺激引起慢性齦炎、牙體繼發(fā)齲等，致使基牙齦緣水平不對稱，基牙臨床冠過小[1-2]。此類患者臨床常見，后續(xù)治療包括消除根尖周病灶破壞、妥善的保存基牙以及在此基礎上進一步的美學修復[2-4]。系列的病損處理起來較為棘手，周期較長。為了減少手術(shù)次數(shù)，縮短治療周期，減少就診次數(shù)，盡可能減輕患者痛苦，能否在根尖周病變手術(shù)治療的同時一并進行基牙的冠延長手術(shù)，本研究對此治療進行初步觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月-2014年10月廣東省口腔醫(yī)院牙體牙髓科門診重度根尖周病患者6例，其中女4例，男2例。共累及患牙23顆，中切牙11顆，側(cè)切牙10顆，尖牙2顆。病灶均表現(xiàn)為患牙根尖周軟硬組織缺損，基牙臨床牙冠過短，修復體齦緣退縮不對稱。

1.2 材料 根管倒充填超聲動力系統(tǒng)（SATELEC ACTEON，F(xiàn)RANCE），MTA（PRO ROOT MTA，DENSPLY，USA）。

1.3 方法 拍攝CBCT，確定治療方案。拆除不良修復體，擬保留的基牙徹底預備完善根充，制作臨時樹脂聯(lián)冠過渡修復，并以臨時修復體作手術(shù)導板修整牙槽脊。常規(guī)浸潤麻醉，參考臨時修復體邊緣線作內(nèi)斜切口形成新齦緣，雙側(cè)垂直松弛切口，翻起梯形全厚瓣，銳性分離健康黏膜與炎性肉芽及囊壁，完整剝離根尖囊腫，顯露根尖，去除病變根尖組織，超聲倒充填預備，MTA倒充填，按臨時修復體邊緣修整牙槽脊，根向復位組織瓣，以臨時修復體邊緣為止點縫合固定。術(shù)后即刻及每個治療階段拍攝CBCT。

1.4 評價指標 CBCT放射學影像觀察根尖病灶愈合情況，基牙牙周骨水平改建情況，口內(nèi)攝影觀察修復體周軟組織改建情況并參照PES紅色美學評分標準進行修復美學評價[5-6]，取近、遠中齦乳頭及唇側(cè)軟組織水平三個變量進行評價，近遠中乳頭指數(shù)按高度評分，缺失為0分，不完整1分，完整2分。唇側(cè)軟組織水平按曲線形態(tài)評分，曲線明顯中斷0分，輕度中斷1分，曲線連續(xù)2分。

2 結(jié)果

術(shù)后3個月及戴牙后3個月CBCT顯示根尖周病灶骨缺損區(qū)充滿新骨，接近鄰近健康骨面水平，軟組織愈合良好，齦緣對稱無退縮，附著齦改建良好，修復體無異常松動。所有病例PES評分三變量單項得分均為2分，單項得分總分均為6分，達到預期美學效果。

3 典型病例

患者34歲，女性，初診時（圖1）11根尖周瘺管，基牙臨床冠短小，齦緣不對稱，X線根尖片顯示（圖2）11欠充，12根管空虛，12、11根尖周大面積低密度影像（圖3）。治療計劃：根尖手術(shù)根治11、12根尖周病變，同期12-22冠延長手術(shù)，增加臨床冠高度，形成對稱協(xié)調(diào)的軟組織曲線，3月后軟硬組織完成修復改建，進一步鑄瓷全冠修復。手術(shù)治療的軟組織導板（圖4）術(shù)前精確定位切口線，切口設計為12-22齦溝內(nèi)斜切口，雙側(cè)健康鄰牙近中垂直切口，術(shù)中完整分離根尖病變及軟組織瓣內(nèi)瘺管組織（圖5），切除病變根尖組織及根尖倒預備（圖6），MTA倒充填（圖7），利用導板同期進行冠延長手術(shù)（圖8），明膠海綿填充骨缺損區(qū)穩(wěn)定血凝塊，術(shù)后即刻CBCT明確術(shù)后即刻骨缺損范圍，根尖倒充填材料密實，術(shù)后3個月軟組織及骨缺損愈合改建情況良好，修復后3個月軟硬組織改建情況穩(wěn)定（圖9~11）。

圖1 治療前口內(nèi)正面像顯示基牙臨床冠短小，軟組織曲線欠協(xié)調(diào)，根尖瘺管

圖2 治療前X線根尖片顯示11欠充，12根管空虛，11、12根尖周大面積低密度影像

圖3 術(shù)前三維影像顯示11根尖周大范圍骨質(zhì)破壞

4 討論

前牙區(qū)固定修復后繼發(fā)根尖周病變合并紅白美學效果不良的患者臨床常見。治療方案常規(guī)包括根尖手術(shù)根治保留患牙，冠延長術(shù)增加臨床冠高度增加修復體固位面積，同時獲得協(xié)調(diào)牙齦曲線最后進行美學修復[7]。然而兩次手術(shù)存在治療周期長，增加患者治療痛苦等缺點，本研究嘗試采用一次手術(shù)法根尖切除同期冠延長，并對后期修復效果進行短期觀察。

圖4 術(shù)前制作的臨時樹脂聯(lián)冠，軟組織外科成型設計

圖5 術(shù)中完整分離根尖囊腫并切除

圖6 術(shù)中超聲倒預備

圖7 術(shù)中MTA倒充填

圖8 術(shù)中利用臨時修復體做導板進行冠延長修整

圖9 永久修復后3個月復診口內(nèi)軟組織改建情況

圖10 術(shù)后3個月根尖周新骨愈合，永久修復體邊緣密合，冠根比小于1∶1

4.1 切口的設計 手術(shù)冠延長法既改善臨床冠高度又維持健康的生物學寬度[8]。血供是組織愈合的基礎。本研究中患者術(shù)中均采用齦溝內(nèi)斜切口，雙側(cè)健康鄰牙近中垂直切口，形成保留完好基底血供的梯形全厚瓣（如圖8所示）。對齦緣的處理中，有學者指出激光法較常規(guī)手術(shù)刀片或鉆更利用切口止血[9]，所有患者根尖周病變均伴瘺管，術(shù)中均對組織瓣潛行分離瘺管并切除，對位縫合關(guān)閉軟組織缺損。術(shù)中以臨時冠邊緣做導板修整牙槽骨水平及齦緣外形至對稱協(xié)調(diào)。有研究報告冠延長術(shù)后6~12個月觀察期齦緣明顯向冠方移位[10-11]，本組病例由于切除根尖病灶伴軟組織缺損，治療期內(nèi)戴用臨時修復體維持軟組織形態(tài)，術(shù)后6個月觀察期內(nèi)齦緣穩(wěn)定。

圖11 戴牙后3個月顯示基牙牙周骨改建穩(wěn)定

4.2 骨組織的處理 研究病例根尖周病變范圍均不累及附著齦區(qū)，唇側(cè)組織對應為全厚黏膜瓣，血供豐富，且骨缺損區(qū)周緣仍較好維持上方組織瓣外形，均未對骨缺損區(qū)植骨，僅在骨缺損局部填壓明膠海綿促進早期凝血塊的穩(wěn)定。術(shù)中按導板曲線進行牙槽脊頂修整成形，文獻[12]報告冠延長手術(shù)去骨后根向復位瓣較直接切齦更有利于牙齦的外形穩(wěn)定，本組病例治療效果支持這一觀點。

4.3 超聲根尖倒預備及根尖倒充填 本研究采用超聲預備尖做根尖倒預備，工作時切割運動完全平行牙體長軸（如圖6所示），根尖舌側(cè)壁保持原有的解剖結(jié)構(gòu)，并形成良好的3 mm深的填料洞型。早期有學者提出超聲倒預備存在預后根尖繼發(fā)折裂的風險[13]，手術(shù)中筆者通過顯微鏡觀察到預備完成的根尖孔周根壁完整平順，具備良好的抗力型，在觀察期內(nèi)，從三維影像呈現(xiàn)的骨改建效果看，根尖周間隙均為新骨充填，可進一步降低預后根尖折裂的風險。有學者通過臨床隨機對照試驗觀察到超聲預備有利于提高根管治療的成功率[14]，筆者實踐中從手術(shù)視野、預備空間的寬容度及對根管內(nèi)壁的保存情況三個方面體會，超聲倒預備明顯優(yōu)于傳統(tǒng)高速渦輪機的預備效果。本研究選材MTA進行根尖倒充填（如圖7所示），以確保材料良好的生物相容性及根尖封閉效果，三維影像也顯示了該材料利于骨腔成骨。

4.4 冠根比 由于根尖手術(shù)切除患牙受病變累及的根尖牙體組織，增大了冠根比例，同時為增加臨床冠高度，冠延長術(shù)又去除牙槽脊頂部分骨質(zhì)，進一步增大冠根比例。理想的冠根比為1∶2[15]，這一數(shù)值在臨床實踐中難以實現(xiàn)，甚至臨床上治療前都未能達到這一數(shù)值，有學者提出1∶1.5為理想值或1∶1為最小值[16]，本研究中同時進行根尖切除及冠延長的患牙如影像資料顯示，患牙牙體經(jīng)治療后骨內(nèi)部分均大于骨上部分，冠根比例均小于1（如圖10和11所示），觀察期內(nèi)修復體服役臨床效果穩(wěn)定。值得一提的是，基于經(jīng)典的二維影像，傳統(tǒng)的冠根比值局限于線性層面比較[5]，本研究中結(jié)合CBCT影像資料，對患牙根面骨愈合及存留作更全面的評價，從而更客觀地反映前期治療的效果。三維影像結(jié)果顯示，患牙根面唇側(cè)骨質(zhì)觀察期內(nèi)改建穩(wěn)定，提示牙根骨內(nèi)部分得到骨質(zhì)完整包裹，這也更客觀地反映修復體臨床效果穩(wěn)定的生物力學基礎。

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